法醫(yī)臨床學(xué)、毒理學(xué) 5法醫(yī)臨床學(xué)、毒理學(xué)專業(yè)課教材

法醫(yī)臨床學(xué)

ClinicalForensic/LegalMedicine浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所

馬麗琴maliqin198@

第一節(jié)概述一、概念(Conception)

以活體為主要研究對象，運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)及其它的理論和技術(shù)，研究并解決涉及法律問題的人體傷、殘及其它生理、病理問題并作出法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的過程。主要涉及損傷及傷殘程度和勞動(dòng)能力、性功能、強(qiáng)奸、妊娠、分娩、墜胎、酩酊狀態(tài)、虐待、詐病、造作傷等問題。二、鑒定程序和種類(processandtype)

(一)鑒定程序(二)種類

1、案件受理1、鑒定

2、案情了解2、補(bǔ)充鑒定

3、活體檢查3、再鑒定

4、現(xiàn)場勘查4、聯(lián)合鑒定

5、制作鑒定書

三、鑒定的特點(diǎn)

1、臨床法醫(yī)學(xué)鑒定和檢查的對象是活體2、臨床法醫(yī)學(xué)鑒定和檢查要具備三性原則：

合法性、相關(guān)性和可信性。3、臨床法醫(yī)學(xué)鑒定涉及的范圍廣難度大,對鑒定人知識(shí)的儲(chǔ)備要求高。4、時(shí)限性：一般為30個(gè)工作日。第二節(jié)損傷程度的鑒定一、概念

損傷程度鑒定是指法醫(yī)工作者受到有關(guān)部門委托對被鑒定人的非致命傷進(jìn)行檢驗(yàn)，再依據(jù)我國現(xiàn)行公布的人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，作出此非致命傷是重傷、輕傷還是輕微傷的判斷過程。包括檢查和評定兩個(gè)過程。二、分類及意義

1.分類:重傷、輕傷及輕微傷

重傷：是指有危及生命，或者并發(fā)癥危及生命的損傷，損傷造成重要器官的破壞或嚴(yán)重的功能障礙。如：面部疤痕單條長于5cm、兩條累計(jì)長度長于8cm、三條以上累計(jì)總長度長于10cm，致使眼瞼、鼻、口唇、面頰等部位容貌毀損或者功能障礙。

輕傷：是指不論在受傷當(dāng)時(shí)或傷后其程度都不會(huì)危及生命的損傷；可伴有輕度的功能障礙或不遺留功能障礙。如：面部疤痕單條長

3cm或者累計(jì)長度達(dá)4cm；輕傷重傷二、分類及意義

輕微傷：是指損傷造成組織器官的輕微損壞，經(jīng)一般處理后恢復(fù)而不遺留功能障礙的。如：肢體皮膚的小銳器創(chuàng)、面部損傷后留有瘢痕，外傷后面部存留色素異常等。

2.意義:

為司法機(jī)關(guān)提供定罪量刑和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)尼t(yī)學(xué)依據(jù)，是確定罪與非罪的重要依據(jù)。判定損傷與疾病的因果關(guān)系類型（1）損傷與疾病之間不存在因果關(guān)系。（2）損傷與疾病之間存在因果關(guān)系：①直接因果關(guān)系；②間接因果關(guān)系；③界限型因果關(guān)系（參與度）：即損傷與疾病單獨(dú)存在均不能導(dǎo)致該結(jié)果，目前的后果兩者兼而有之。三、鑒定的原則及注意事項(xiàng)1.實(shí)事求是的原則,具體問題,具體分析2.全面分析的原則,綜合評定,避免以偏概全.3.仔細(xì)檢查,以免遺漏.4.要客觀真實(shí)的引用書證.5.要把握時(shí)限.6.要掌握好鑒定標(biāo)準(zhǔn)的尺度.7.對證據(jù)不能偏聽偏信.8.要以客觀檢查為標(biāo)準(zhǔn).9.慎重對待損傷的并發(fā)癥及后遺癥.第三節(jié)傷殘程度的鑒定一、概念傷殘程度鑒定是指法醫(yī)工作者受到有關(guān)部門委托對被鑒定人的非致命傷進(jìn)行檢驗(yàn)，再依據(jù)我國現(xiàn)行公布的人體傷殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，作出此非致命傷是幾級傷殘的判斷過程（1-10級）。包括檢查和評定兩個(gè)過程。關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查鑒定的引用標(biāo)準(zhǔn)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定（GB18667－2002）

職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定GB/T16180-1996

其他國標(biāo)及省級標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)勞動(dòng)能力的鑒定一、勞動(dòng)能力和勞動(dòng)能力喪失

1.勞動(dòng)能力的概念及分類

2.勞動(dòng)能力喪失的概念及分類是勞動(dòng)者由于因公或非因工傷殘或因病后，于國家社會(huì)保障法規(guī)所規(guī)定的醫(yī)療期滿或醫(yī)療終結(jié)時(shí)通過醫(yī)學(xué)檢查的傷殘失能程度。分為完全喪失勞動(dòng)能力、大部分喪失勞動(dòng)能力、未喪失勞動(dòng)能力二、鑒定的引用標(biāo)準(zhǔn)1.GB/T16180-1996《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》2.《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》

第五節(jié)精神狀態(tài)的鑒定一、任務(wù)二、對象及內(nèi)容

1.對象

2.內(nèi)容:刑事責(zé)任能力民事行為能力三、易導(dǎo)致行為異常的精神障礙

1.思維障礙2.知覺障礙3.意識(shí)障礙

4.智能與記憶障礙5.情感障礙

四、精神異常與傷害

1.一般特征:a.

作案的目的與動(dòng)機(jī)不明確

b.

缺乏作案預(yù)謀和計(jì)劃

c.

缺乏保護(hù)性

d.

作案手段殘忍

2.鑒定依據(jù)：a.

病史調(diào)查

b.

具有精神疾病的臨床特點(diǎn)及傷人的特點(diǎn)

c.

作案的整個(gè)過程均具有精神異常的表現(xiàn),

這是鑒定的重要依據(jù)五、偽裝精神病的鑒定1.特征2.鑒別3.與癔病的鑒別第六節(jié)詐病與造作病(傷)的鑒定一、詐病(simulation)1.概念:為達(dá)到某種目的,身體無病的人假裝患病。2.常見表現(xiàn)3.特點(diǎn)4.鑒定二、造作病與造作傷1.概念:運(yùn)用各種方法,故意傷害自己,或授意他人損害自己身體,造成自身的疾病或損傷稱為造作傷/病(artificialdisease/injury).2.特點(diǎn):目的明確;傷病易查;傷病較輕,一般不危機(jī)生命.3.常見的造作病4.特點(diǎn):部位;形態(tài);衣著;現(xiàn)場5.鑒定:案情調(diào)查;現(xiàn)場勘驗(yàn);損傷檢查;衣物檢查;事件重建第七節(jié)虐待一、概念：

凡經(jīng)常遭到家庭成員或照顧人故意造成的精神或肉體上的折磨、摧殘和迫害稱為虐待(maltreat,abuse)。二、類型和方式

1.類型:積極虐待;消極虐待

2.方式:精神虐待;形體虐待三、表現(xiàn)與特點(diǎn)四、法醫(yī)學(xué)檢查

1.一般檢查

2.仔細(xì)檢查衣物及身體損傷的程度及種類,并加以詳細(xì)記錄,拍照.3.檢查精神和情緒狀態(tài)

4.受虐尸體應(yīng)盡早全面細(xì)致檢查,包括體表與解剖檢查.五、鑒定的要點(diǎn)

1.高度重視案情調(diào)查

2.檢查被虐者的發(fā)育精神及智力水平

3.正確作出鑒定結(jié)論

強(qiáng)奸殺嬰RapeandInfanticide第一節(jié)強(qiáng)奸一、概念

男子違背婦女的意愿，采用暴力、脅迫、利誘、欺騙、藥物或其他手段，使其不敢或不能抵抗，強(qiáng)行與之發(fā)生婚姻以外的非法性交行為，稱為強(qiáng)奸(rape)。

二、特征

1.對發(fā)育不全、未滿14周歲的幼女，意識(shí)喪失、精神病發(fā)作階段的患者或弱智病人等婦女，不論本人是否同意而實(shí)施奸淫、性交者，均以強(qiáng)奸論罪。

2.性交的生理概念，是指陰莖插入陰道內(nèi)并射精兩個(gè)過程。但在法律概念上則不強(qiáng)調(diào)上述兩個(gè)過程，一般認(rèn)為只要男子陰莖與女子陰道前庭接觸，不論是否射精，或處女膜是否破裂，均已構(gòu)成強(qiáng)奸罪。

3.奸淫不滿十四周歲幼女的，以強(qiáng)奸論，從重處罰。

三、強(qiáng)奸的鑒定1、詢問案情（1）被害人的個(gè)人情況，包括被害人的姓名、年齡、職業(yè)、住址、文化程度、婚配情況、生活作風(fēng)、思想情況、社交關(guān)系、有無月經(jīng)、是否正常、有無妊娠、分娩，近期有無性生活、有無采取避孕措施及方法等。（2）對被害人應(yīng)重點(diǎn)詳細(xì)了解被強(qiáng)奸的經(jīng)過細(xì)節(jié)。（3）請被害人詳細(xì)描述加害人的個(gè)人特征。2、現(xiàn)場勘察

強(qiáng)奸案的發(fā)生可在室內(nèi)、也可在室外，農(nóng)村則多發(fā)生在野外僻靜處。3、檢查被害人（1）性交的證明：

----處女膜破裂；

----精液、精斑的證明：未檢見精液或精斑，并不能否定被強(qiáng)奸的可能性。

----妊娠

----性病感染(2)暴力：施加暴力,被害人防衛(wèi)抵抗傷。強(qiáng)奸暴力的類型：

----機(jī)械性暴力：機(jī)械性窒息（多為扼死）及機(jī)械性損傷（頭部致命傷）往往是強(qiáng)奸案最多見的傷害方式或死亡原因。----精神暴力

----藥物中毒：用酒灌醉被害人，或騙用催眠藥、麻醉劑使被害人喪失知覺，處于昏睡狀態(tài)，失去抵抗能力。

4、檢查嫌疑對象第二節(jié)殺嬰一、概念:

在分娩中或出生后不久,將已具備生存能力的新生兒用暴力手段剝奪其生命的行為稱為殺嬰(infanticide).二、新生兒及其生存時(shí)間的確定

1.外部特征:臍帶、產(chǎn)瘤胎頭、血腫、新生兒黃疸.2.內(nèi)部特征:胎便、胃腸內(nèi)容物、動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管的閉鎖.三、新生兒生活能力及胎齡的確定四、活產(chǎn)與死產(chǎn)的鑒定:

肺浮揚(yáng)試驗(yàn)及胃俘揚(yáng)試驗(yàn)五、新生兒的死亡原因:

可分為暴力性及非暴力性死亡.殺母蒸嬰案

遼寧省丹東市發(fā)生了一起殘忍至極的兇案件，兇手不但將剛剛生產(chǎn)完的母親剖腹殺害還無情的將剛剛來到這個(gè)世界上沒多久的女嬰兒扔進(jìn)了少的滾燙的鐵鍋當(dāng)中。

法醫(yī)毒理學(xué)Forensictoxicology第一節(jié)概述一.概念:

毒物(poison)

是在特定條件下,以一定劑量和特定方式作用于特定個(gè)體而產(chǎn)生毒害作用的物質(zhì).二.分類:1.按結(jié)構(gòu)和理化性:揮發(fā)性,非揮發(fā)性;2.按來源、用途分類:農(nóng)藥,殺鼠藥,藥用毒物,工業(yè)毒物,軍事毒物等;3.按毒理作用:腐蝕毒,實(shí)質(zhì)毒,血液毒物,神經(jīng)毒物等;1.按毒物的理化學(xué)性質(zhì)分類：

（1）揮發(fā)性毒物:

可能采用蒸餾法或微量擴(kuò)散法分離的毒物。如氰化物、醇、酚類等。（2）非揮發(fā)性毒物:

采用有機(jī)溶劑提取法分離的毒物。如巴比妥催眠藥、生物堿、嗎啡等。（3）金屬毒:

采用破壞有機(jī)物的方法分離的毒物。如砷、汞、鋇、鉻、鋅等。1.按毒物的理化學(xué)性質(zhì)分類（4）陰離子毒物:

采用透析法或離子交換法分離的毒物。如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、亞硝酸鹽等。（5）其他毒物:

其他須根據(jù)其化學(xué)性質(zhì)采用特殊方法分離的毒物。如箭毒堿、一氧化碳、硫化氫等。

2.混合分類:按毒物的來源、用途和毒性作用

（1）腐蝕性毒物:

包括有腐蝕作用的酸類、堿類，如硫酸、鹽酸、硝酸、苯酚、氫氧化鈉、氨及氫氧化氨等。

（2）毀壞性毒物:

能引起生物體組織損害的毒物。如砷、汞、鋇、鉛、鉻、鎂、鉈及其他重金屬化合物。（3）功能障礙性毒物:

如障礙腦脊髓功能的毒物，如酒精、甲醇、催眠鎮(zhèn)靜安定藥、番木鱉堿、阿托品、異煙肼、阿片、可卡因、苯丙胺、致幻劑等；障礙呼吸功能的毒物，如氰化物、亞硝酸鹽和一氧化碳等。（4）農(nóng)藥:

如有機(jī)磷、氨基甲酸酯類，除蟲菊酯類、有機(jī)汞、有機(jī)氯、有機(jī)氟、無機(jī)氟、矮壯素、滅幼脲、百菌清、百草枯、薯瘟錫、溴甲烷、化森鋅等。（5）殺鼠劑:

磷化鋅、敵鼠強(qiáng)、安妥、敵鼠鈉、殺鼠靈等。（6）有毒植物:

如烏頭堿植物、鉤吻、曼陀羅、夾竹桃、毒蕈、莽草、紅茴香、雷公藤等。（7）有毒動(dòng)物:

如蛇毒、河豚、斑蝥、蟾蜍、魚膽、蜂毒等。（8）細(xì)菌及霉菌毒素:

如沙門菌、肉毒、葡萄球菌等細(xì)菌，以及黃曲霉素、霉變甘蔗、黑斑病甘薯等真菌。

3.按毒物的毒性作用分類：（1）腐蝕毒:

指對機(jī)體局部有強(qiáng)烈腐蝕作用的毒物,如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及酚類等；（2）實(shí)質(zhì)毒：吸收后引進(jìn)臟器組織病理損害的毒物,如砷、汞重金屬毒。（3）酶系毒:

抑制特異性酶的毒物,如有機(jī)磷農(nóng)藥、氰化物等。（4）血液毒:

引起血液變化的毒物，如一氧化碳、亞硝酸鹽及某些蛇毒等。（5）神經(jīng)毒:

引起中樞神經(jīng)障礙的毒物,如醇類、麻醉藥、安定催眠藥以及士的寧、煙酸、古柯堿、苯丙胺等。三.毒物的吸收、分布、代謝、排泄四.中毒癥狀第二節(jié)中毒的法醫(yī)學(xué)鑒定一.案情調(diào)查二.檢材的收集與處理三.毒物的分析四.結(jié)果的判斷第三節(jié)常見毒物的中毒一.酒精中毒二.安定類毒物中毒三.有毒植物中毒四.有毒動(dòng)物中毒五.一氧化碳中毒六.氰化物中毒七.農(nóng)藥及殺鼠藥中毒八.砷化物中毒九.腐蝕性毒物中毒十.毒品中毒一.酒精中毒

酒精又叫乙醇,許多飲料中都含有不同濃度的酒精,大量飲酒可引起不同程度的中毒.1.機(jī)理:

通過血腦屏障進(jìn)入大腦后會(huì)產(chǎn)生抑制作用從而導(dǎo)致人體一系列行為的改變.2.中毒量:3mg/ml.3.駕駛?cè)藛T酒精血濃度:80mg/100ml>飲酒狀態(tài)≥20mg/100ml

醉酒狀態(tài)>80mg/100ml4.中毒癥狀:

頭暈,惡心,嘔吐,昏迷,休克,死亡.酒精含量的檢測案例患者于4小時(shí)前喝白酒后感惡心、嘔吐，且伴頭暈，無頭痛，無腹瀉、腹痛。在輸納洛酮后約幾分鐘，突然出現(xiàn)昏迷。當(dāng)時(shí)查體，神志不清，呼之不應(yīng)，后搶救無效死亡。胰體廣泛出血，胰頭、胰尾也可見出血，切面出血。

胰腺出血死因分析急性出血性胰腺炎可引起休克、心跳驟停而猝死，飲酒、飽餐常為發(fā)病的誘因。結(jié)合案情，死者生前曾經(jīng)飲酒，可能導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫、膽汁和胰液逆流，激活胰酶，后者溶解血管壁而導(dǎo)致出血，從而引起急性出血性胰腺炎的發(fā)生，最終引起心臟驟停而死亡。

二.安眠鎮(zhèn)靜藥中毒1.苯二氮卓類:地西泮,氟西洋,氯氮卓,等.2.巴比妥類:

巴比妥,苯巴比妥,異戊巴比妥,司可巴比妥,等.3.吩噻嗪類:

氯丙嗪,三氟拉嗪,等.三.有毒動(dòng)植物1.有毒動(dòng)物:

如蛇毒,斑鳩,河豚等.2.有毒植物:

如烏頭,夾竹桃,曼陀羅等.3.藥物中毒蛇毒

斑鷲

河豚

烏頭堿

曼陀羅

夾竹桃

案情摘要：2010年年初某某身體不適，經(jīng)浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院檢查，診斷為“乳房小葉增生？”。于2010年2月27日、3月27日服用了某私人診所開具的中藥。7月初出現(xiàn)黃疸癥狀，7月9日再一次服用中藥，病情加重。送杭州市第六人們醫(yī)院醫(yī)治無效于7月20日死亡。杭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)療證明書診斷：藥物性肝?。êS藥子的中草藥方，該藥文獻(xiàn)資料中記載有肝毒性），急性肝衰竭，肝性腦病IV期，膽道感染，肺炎。無既往史及家族史。

案例

臟器檢查肝臟：重722g，大小26cm×15cm×4cm。淡紅色，表面光滑，質(zhì)軟可卷曲。切面淤血。鏡檢：肝小葉結(jié)構(gòu)消失，肝細(xì)胞大片狀壞死，肝小葉周圍及匯管區(qū)小膽管增生，并可見炎細(xì)胞浸潤；局部可見出血。腹腔內(nèi)淡紅色澄清液體約550ml。死因分析經(jīng)解剖及病理組織切片檢查發(fā)現(xiàn)，其生前主要患有急性肝壞死，腹水（550ml）,黃疸；心外膜及心肌灶性壞死、出血。結(jié)合送檢資料，我們認(rèn)為系由于急性肝壞死引發(fā)急性肝衰竭、肝性腦病而死亡。參照其治療經(jīng)過及死亡情況，其急性肝壞死符合由于黃藥子中毒引起。四.氰化物中毒

氰化物屬最強(qiáng)烈的毒物之一，也是常見毒物中作用最快的品種之一。1.

機(jī)理:可阻止體內(nèi)氧化酶的氧化還原作用，使組織細(xì)胞不能利用血液中的氧，引起細(xì)胞內(nèi)窒息。2.

尸檢:可以嗅到刺鼻的杏仁味。死者尸斑可以是鮮紅色。3.口服致死量約為1~2mg/kg四.氰化物中毒3.中毒癥狀:

當(dāng)吞服大量或吸入高濃度時(shí)，常引起“閃電式”死亡。中毒者突然發(fā)出尖叫，隨即倒地，意識(shí)喪失，瞳孔散大，抽搐2～3次后死亡。如劑量較小，則引起急性癥狀，初有咽喉緊縮感，強(qiáng)度恐怖感、胸內(nèi)抑悶感，眩暈、惡心、嘔吐，隨后知覺喪失、冷汗、肌肉痙攣、脈快而弱、呼吸淺表，終因呼吸麻痹而死。杏仁

毒木薯案例（人民網(wǎng)）薄谷開來故意殺人案法院查明，薄谷開來準(zhǔn)備了含有氰化物的毒藥，當(dāng)晚薄谷開來安排張曉軍攜帶毒藥陪同其前往尼爾·伍德住處，薄谷開來在房間內(nèi)與尼爾·伍德飲酒、喝茶，張曉軍在門外等候。后尼爾·伍德因醉酒倒在衛(wèi)生間，薄谷開來叫張曉軍進(jìn)入房間并要去其隨身攜帶的毒藥，張曉軍將尼爾·伍德扶到床上，薄谷開來趁尼爾·伍德嘔吐后要喝水之機(jī)，將毒藥倒入其口中，致其死亡。后經(jīng)公安部物證鑒定中心毒化檢驗(yàn)，尼爾·伍德的死因符合氰化物中毒所致。案例（人民網(wǎng)）

薄谷開來故意殺人案法院認(rèn)為，鑒于本案被害人尼爾·伍德對薄谷開來之子薄某某使用威脅言辭，使雙方矛盾激化；司法鑒定意見表明，薄谷開來有完全刑事責(zé)任能力，但患有精神障礙，對本次作案行為性質(zhì)和后果的辨認(rèn)能力完整，控制能力削弱；薄谷開來在歸案后向有關(guān)部門提供他人違紀(jì)違法線索；薄谷開來當(dāng)庭認(rèn)罪、悔罪，故對薄谷開來判處死刑，可不立即執(zhí)行。五.一氧化碳中毒無色無味的有毒氣體,俗稱煤氣.1.機(jī)理:

與血紅蛋白有巨大的親合力,且十分穩(wěn)定,是氧氣的三百倍.2.中毒癥狀:眩暈,惡心,嘔吐,視物模糊,意識(shí)喪失,瞳孔散大,抽搐,死亡.3.尸檢:

血液,尸斑呈櫻紅色;六.農(nóng)藥及殺鼠藥中毒

主要是有機(jī)磷農(nóng)藥1.機(jī)理:

可抑制體內(nèi)的膽堿脂酶和神經(jīng)電生理效應(yīng),對中樞神經(jīng)遞質(zhì)及受體產(chǎn)生影響.2.中毒癥狀:

毒菌堿樣作用(主要是消化系統(tǒng)癥狀),煙堿樣作用(主要是對神經(jīng)肌肉的影響).3.尸檢:

瞳孔縮小,肌肉痙攣,大蒜氣味,等.農(nóng)藥

殺鼠藥

七.砷化物中毒1