多發(fā)性骨髓瘤的護(hù)理查房 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理查房REPORTANNUAL2017血液科查房目的

1234病史回顧疾病概述主要治療護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)病史回顧患者：王**性別：男年齡：63歲入院時(shí)間：2020年3月2日主訴：多發(fā)性骨髓瘤2年余，鼻出血1周入院診斷：多發(fā)性骨髓瘤λ輕鏈型III期

1病史回顧現(xiàn)病史：患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)口周麻木，完善檢查診斷為：多發(fā)性骨髓瘤（λ輕鏈型，DSIIIA期，ISSIII期）PAD方案*4次，化療療效評(píng)估VGPR。1年前患者出現(xiàn)右眼閉合不全，口角左歪，左肩關(guān)節(jié)腫脹疼痛考慮患者病情復(fù)發(fā)進(jìn)展，髓外浸潤，VDT方案*5次。后口服伊沙佐米維持治療。疾病進(jìn)展，VRD方案化療*2次?；熀蠡颊吖撬枰种泼黠@，血三系明顯降低，血小板最低降至9*10^9/L，予升血小板等對(duì)癥治療后，血三系偏低，停用來那度胺治療1周前無明顯誘因下出現(xiàn)雙鼻出血，量多，約200ml，無頭暈黑矇，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，遂至杭州市紅十字醫(yī)院急診就診，查血紅蛋白53g/L，血小板11，CRP64.8，肌酐564umol/L，予輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療本次VD化療1病史回顧既往史：胃癌大部分切除術(shù)后，糖尿病，否認(rèn)高血壓、心臟病、腎病、腦血管病病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等病史，無預(yù)防接種史個(gè)人史：生長于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)疫水接觸史，吸煙30年，2包/天，不飲酒家族史：父母親均已亡故，具體原因不詳，有4姐，已故，家族中無同類病人，無遺傳傾向疾患1病史回顧T:35.5P:72R:19BP:98/61BMI:17.71疾病終末期、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，活動(dòng)受限、極度消瘦、惡病質(zhì)、黃染、鼻腔偶有出血，無惡心嘔吐、無腹脹不適，未見明顯水腫體格檢查1病史回顧時(shí)間血紅蛋白血小板肌酐血鉀3.331155395.53.544105495.993.738285464.953.947185744.363.1144426784.623.1443196845.552020.3.3實(shí)驗(yàn)室檢查腎衰竭2020.3.9血液腫瘤免疫分型考慮為異常單克隆的漿細(xì)胞血?dú)夥治龃x性酸中毒伴呼吸性堿中毒注：左圖血紅蛋白、血小板波動(dòng)情況屬輸注紅細(xì)胞和血小板1定義漿細(xì)胞異常增生的惡性疾病異常漿細(xì)胞浸潤骨骼和軟組織，產(chǎn)生異常單克隆免疫球蛋白（即M蛋白），引起骨骼破壞、貧血、腎功能損害等。疾病概述2疾病概述發(fā)病率:約占全部腫瘤的1％，血液腫瘤的10％美國：白人4/10萬，黑人10/10萬以上歐洲：2.5～3.0/10萬亞洲：1.0/10萬左右中國：可能在1.0/10萬左右發(fā)病年齡：中老年病，隨著年齡增加發(fā)病率歐美：高峰65～70歲，中位年齡68歲中國：高峰55～65歲，中位年齡57歲男女比例：男：女約為3:2流行病學(xué)史2疾病概述病因：具體機(jī)制未明遺傳因素病毒感染放射線有毒化學(xué)物2疾病概述骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼及其他組織器官的浸潤和破壞骨痛、骨骼變形和病理性骨折肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤漿細(xì)胞性白血病神經(jīng)浸潤髓外骨髓瘤骨髓瘤細(xì)胞分泌大量M蛋白引起的表現(xiàn)繼發(fā)感染高黏滯綜合征貧血和出血淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象腎損害蛋白尿、管型尿急慢性腎衰竭與代謝異常有關(guān)的表現(xiàn)—高鈣血癥最為常見臨床表現(xiàn)2疾病概述病理性骨折壓縮性性骨折2疾病概述檢驗(yàn)血象正常細(xì)胞性貧血血片中紅細(xì)胞排列成錢串狀（緡錢狀排列）,晚期可見大量漿細(xì)胞2疾病概述檢驗(yàn)骨髓異常漿細(xì)胞大于10%，并伴有質(zhì)的改變細(xì)胞大小形態(tài)不一細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，有時(shí)可見雙核或多核漿細(xì)胞免疫表型為CD38+、CD56+2疾病概述實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液生化檢查單株免疫球蛋白血癥的檢查CaP測(cè)定血清β2微球蛋白和血清白蛋白尿和腎功能

細(xì)胞遺傳學(xué)1/3患者有異常1、14重排最常見影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個(gè)大小不等的溶骨性損害病理性骨折骨質(zhì)疏松PET檢查2診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1.組織活檢或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞＞30%2.單克隆細(xì)胞免疫球蛋白次要標(biāo)準(zhǔn)：1.骨髓檢查：漿細(xì)胞10%~30%。2.單克隆免疫球蛋白低于主要診斷數(shù)3.X線檢查有溶骨性損害和廣泛骨質(zhì)疏松4.正常免疫球蛋白降低1.主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第1+2項(xiàng)；2.主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+次要標(biāo)準(zhǔn)2、3、4之一3.主要標(biāo)準(zhǔn)第2項(xiàng)+次要標(biāo)準(zhǔn)1、3、4之一4.次要標(biāo)準(zhǔn)1或2+次要標(biāo)準(zhǔn)3或4滿足任一項(xiàng)疾病概述2疾病概述分型IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型κ型、λ型免疫球蛋白類型輕鏈類型21化學(xué)治療VAD方案VRD方案4放療骨髓瘤局部骨痛及脊髓壓迫3支持治療鎮(zhèn)痛、抗感染、護(hù)骨、輸血等治療2骨髓移植自體/異體干細(xì)胞移植5干擾素a多發(fā)性骨髓瘤目前的治療方法3多發(fā)性骨髓瘤目前的治療藥物1960s1980s1990s20002003200520132015MPVAD大劑量化療+ASCT硼替佐米來那度胺卡非佐米Daratumumab帕比司他伊沙佐米Elotuzumab大劑量地塞米松雙磷酸鹽泊馬度胺沙利度胺MP：美法侖+潑尼松VAD：長春新堿+阿霉素+地塞米松ASCT：自體干細(xì)胞移植Elotuzumab：抗CS1單抗Daratumumab：抗CD38單抗沙利度胺及2000年以后出現(xiàn)的藥物，目前常稱為治療多發(fā)性骨髓瘤的“新藥”3多發(fā)性骨髓瘤目前的規(guī)范化治療模式NoopurRaje.ASH2016MultipleMyelomaEducationSession.Transplant-ineligiblepatients不適合移植的患者Induction誘導(dǎo)治療TransplantConsolidation移植鞏固治療InitialTherapy/Maintenance初始治療/維持治療Maintenance維持治療Transplant-eligiblepatients適合移植的患者TreatmentofRelapseddisease復(fù)發(fā)治療SupportiveCare支持治療FirstLineTherapy一線治療3多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后影響預(yù)后的因素有：年齡、C反應(yīng)蛋白水平、骨髓漿細(xì)胞浸潤程度及ISS分期等。5~10Y6M3Y例回顧預(yù)后臨床表現(xiàn)治療與護(hù)理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF未經(jīng)治療綜合治療化療后3主要用藥化療過程PAD方案*4次VDT方案*5次VRD方案*2次本次VD方案3主要用藥抗感染美羅培南護(hù)腎排鉀開同、腎衰寧膠囊50%葡萄糖、胰島素呋塞米、澤通可利美特其他用藥靜脈高營養(yǎng)重組人白介素-11/促紅素輸血、白蛋白5%碳酸氫鈉氨酚氫烤酮片3護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)

急性腎衰竭的護(hù)理難點(diǎn)臨終關(guān)懷的護(hù)理4定義各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退尿素氮和肌酐升高，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的臨床綜合癥來時(shí)，匆匆；來勢(shì)，洶洶！4急性腎衰竭的護(hù)理觀察要點(diǎn)常規(guī)觀察意識(shí)、生命體征、出入量、水腫等觀察代謝性酸中毒呼吸深大嗜睡、昏迷等

高鉀血癥糖尿病、輸注庫存血密切觀察！盡早發(fā)現(xiàn)！及時(shí)糾正！4急性腎衰竭的護(hù)理急性腎衰竭的護(hù)理高鉀處理靜脈降鉀口服陽離子樹脂透析治療可利美特葡萄糖加胰島素10%葡萄糖酸鈣5%碳酸氫鈉利尿劑血小板低無適應(yīng)癥4腸道口服可利美特后，樹脂中嵌和的鈣離子與腸道內(nèi)的鉀離子發(fā)生離子交換苯乙烯磺酸樹脂不被消化和吸收，不發(fā)生任何變化而排出糞便，同時(shí)排出的還是腸道內(nèi)被置換的鉀離子一般，成人每日口服15～30g，分2～3次服用。將1次用量混懸于30～50ml水中口服便秘4

臨終關(guān)懷的護(hù)理

提問：什么是臨終關(guān)懷（HospiceCare）？

臨終關(guān)懷（hospicecare）是對(duì)各種疾病末期、癌癥晚期的病人，提供全面的醫(yī)療和護(hù)理照顧，其宗旨是滿足臨終病人的身心需要，使其舒適、安祥，有尊嚴(yán)地度過人生的最后時(shí)期。臨終關(guān)懷是一種服務(wù)理念，一套組織化的醫(yī)護(hù)方案，一門新興學(xué)科，一種為瀕死病人及家屬提供全面照顧服務(wù)。4開展死亡教育地過程，使人類正視死亡，正確處理相關(guān)事務(wù)維護(hù)了瀕死者尊嚴(yán)與權(quán)利，提高了生命末期的生活質(zhì)量，符合人道主義人類死亡往往伴隨著疾病痛苦和死亡的恐懼，在“安樂死”尚不合法的情況下，選擇臨終關(guān)懷是走往人生旅程的最佳方式緩解了喪親、喪友的悲痛