全身性感染病人的護(hù)理護(hù)理專業(yè)教學(xué)講解

全身性感染病人的護(hù)理主講人：梁馨之護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫案例導(dǎo)入

陳先生，46歲，一周前因車禍致右小腿開放性骨折急診入院。今日突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、頭暈、嘔吐入院。體格檢查：T39.5℃，P112次/分，R25次/分，BP130/90mmHg。面色潮紅，煩躁不安，心肺聽診正常，全副無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。右小腿創(chuàng)面紅腫?？梢娔撔苑置谖?。

請思考：該患者發(fā)生了何種感染？有何依據(jù)？概念全身性感染是指致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥。概念區(qū)分膿毒癥：是指伴有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥：是膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)檢出致病菌者，細(xì)菌入血，不繁殖，目前多指臨床上有明顯感染癥狀的菌血癥。毒血癥：細(xì)菌不入血，釋放毒素入血。敗血癥：細(xì)菌入血，大量繁殖，全身中毒。病因全身性感染的發(fā)生與致病菌的數(shù)量、毒力及機(jī)體的防御免疫功能有關(guān)。全身性感染通常為繼發(fā)性，常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染。醫(yī)源性方面：長期使用導(dǎo)管、抗生素使用不當(dāng)?shù)取２∫蛑虏【Ｒ娭虏【ǎ孩俑锾m染色陰性桿菌：最常見，有大腸埃希菌、變形桿菌等。②革蘭染色陽性球菌：常見為金黃色葡萄球菌；③無芽胞厭氧菌：擬桿菌、梭狀桿菌。④真菌：多見的致病菌為白色念珠菌等。病理生理

致病菌侵入機(jī)體并繁殖，產(chǎn)生多種酶與毒素，激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞等，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)（包括:腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1.6.8和氧自由基）生成，引起血管擴(kuò)張和通透性增加，引發(fā)局部和全身炎癥反應(yīng)。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,全身出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終引起微循環(huán)障礙，器官灌注不足，感染性休克和多器官功能障礙。表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、肝臟、胃腸道、出凝血系統(tǒng)及代謝的變化護(hù)理評估（一）健康史及相關(guān)因素（一般情況、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染的發(fā)生情況、靜脈置管、既往有無免疫缺陷、營養(yǎng)不良、糖尿病病史及長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等）

護(hù)理評估（二）身體狀況（局部感染征、全身感染征等）全身性感染的共性表現(xiàn)：（1）病人突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱(可達(dá)40～41℃)或體溫不升；起病急、病情重、發(fā)展快；（2）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗；（3）煩躁或神志淡漠、譫妄甚至昏迷；（4）心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促，嚴(yán)重者呼吸困難；護(hù)理評估全身性感染的共性表現(xiàn)：（5）代謝紊亂和不同程度的代謝性酸中毒；（6）嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑；（7）可有原發(fā)感染病灶的表現(xiàn)；（8）血常規(guī)：WBC↑N↑（>20～30×109/L）；（9）血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)陽性

(在病人寒戰(zhàn)時(shí)采血，更易發(fā)現(xiàn)致病菌)護(hù)理評估（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查生化檢查細(xì)菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查B超X線CT和MRI護(hù)理評估（四）處理原則（1）處理原發(fā)感染灶（清除壞死組織和異物、消滅無效腔、充分引流膿腫等）（2）應(yīng)用抗菌藥根據(jù)感染特點(diǎn)、膿液性狀或細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用兩種以上的抗菌藥護(hù)理評估（四）處理原則（3）支持治療高能量、高蛋白質(zhì)和豐富維生素的易消化飲食，必要時(shí)提供腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，少量多次輸新鮮血及輸液，以糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡（4）對癥治療（高熱、抗休克及糖尿病等）護(hù)理問題1.

體溫過高與全身性感染有關(guān)2.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝升高有關(guān)3.

焦慮/恐懼與突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛及心率、脈搏、呼吸等的改變有關(guān)

4.

潛在并發(fā)癥：感染性休克、水、電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施（一）防治感染，維持正常體溫

1、密切觀察：注意病人的體溫、脈搏變化及原發(fā)感染灶的處理效果等

2、加強(qiáng)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，避免并發(fā)導(dǎo)管性感染

3、根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素

4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持

5、維持正常體溫：高熱病人，給予物理降溫或按醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥

6、及時(shí)做血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（寒戰(zhàn)高熱時(shí)，采集血，陽性率高）護(hù)理措施（二）觀察和防治并發(fā)癥

1、感染性休克：密切觀察病情，積極配合搶救（包括置病人于合適的體位、建立輸液通道、輸液和應(yīng)用抗菌素等）

2、水電解質(zhì)代謝紊亂：注意觀察脫水表現(xiàn)，定時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)水平，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)

（三）營養(yǎng)支持

高蛋白、高熱量、豐富維生素、高碳水化合物低脂飲食護(hù)理措施（