麻醉醫(yī)師能力復評與再授權(quán)管理制度

麻醉醫(yī)師能力復評與再授權(quán)管理制度（2020.12新增）實施麻醉醫(yī)師操作權(quán)限動態(tài)化管理是確保麻醉安全的有效措施，現(xiàn)依據(jù)我院《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》的相關規(guī)定，制定本制度。一、管理組織架構(gòu)建立院科兩級醫(yī)療技術資質(zhì)及授權(quán)動態(tài)管理組織。院級為“診療技術許可授權(quán)考評委員會”，科級以科室為單位成立科室醫(yī)療技術資質(zhì)審核小組（科主任為組長、組員原則上為副主任醫(yī)師以上職稱人員至少2名），具體職責按照《醫(yī)療技術管理制度》中要求執(zhí)行。二、麻醉醫(yī)師定期能力評價（一）麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價周期為每三年評價一次，考核合格后方可繼續(xù)從事本級別麻醉工作。（二）評價標準1．麻醉住院醫(yī)師：能在上級醫(yī)生指導下獨立完成一般麻醉的操作和管理工作，例如ASA分級1-3級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、掌握圍麻醉期常見監(jiān)測技術和病人管理，對危重病人的處理能夠提供正確的方案，熟練掌握高級心肺復蘇術。常見麻醉操作成功率在85%以上，并能根據(jù)病情制定合理的麻醉方案，與主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師符合率在90%以上。2．麻醉主治醫(yī)師：能完成日常麻醉工作，獨立開展ASA分級2-4級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉，并指導下級醫(yī)師工作。對危重病人能夠提出合理的診斷、治療方案，并檢查下級醫(yī)生執(zhí)行情況，對下級醫(yī)師不能完成的操作成功率在90%以上。能根據(jù)病情指導下級醫(yī)師制定合理的麻醉方案，處理麻醉過程中出現(xiàn)的各種情況及問題。3．麻醉副主任及以上醫(yī)師：能獨立開展ASA分級4-5級手術病人的麻醉、四級手術的麻醉，開展新技術、新項目和極高風險手術的麻醉等。能指導下級醫(yī)師制定和實施合理的麻醉方案，完成疑難危重患者的手術麻醉，處置下級醫(yī)師麻醉操作意外，減少或避免相關并發(fā)癥。參與或主持病例討論時能結(jié)合國內(nèi)外的發(fā)展現(xiàn)狀提出獨到的見解，帶動下級醫(yī)師探討和選擇優(yōu)良的處理方案，對各種可能出現(xiàn)的麻醉意外情況進行正確的處理。4．各級麻醉醫(yī)師的麻醉分級操作達到以上相關標準的，予再授予同級別麻醉資格。5．出現(xiàn)下列情況之一者，由科室考評組織或醫(yī)務部根據(jù)具體情況向診療技術考評委員會遞交材料討論取消或降低其麻醉權(quán)限：(1)

專業(yè)技術理論和技能考核不合格。(2)

一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生2起及以上嚴重麻醉意外和并發(fā)癥、嚴重醫(yī)療糾紛或經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故者（包含經(jīng)院內(nèi)討論后認為當事醫(yī)生負主要責任）。(3)

在操作過程中屢次明顯違反相關規(guī)定者。(4)

經(jīng)科室全體人員討論，認為能力達不到原有麻醉級別者。三、工作程序：（一）個人填寫《麻醉醫(yī)師定期能力復評與再授權(quán)表》，交由科室醫(yī)療技術資質(zhì)審核小組根據(jù)本規(guī)定對每一名麻醉醫(yī)師進行綜合評價分析，擬定授予其相應的麻醉級別，提交醫(yī)務部審核。（二）醫(yī)務部、投訴管理科根據(jù)相關規(guī)定對其綜合評價后，提交醫(yī)院診療技術考評委員會審批。（三）醫(yī)務部備案并做好權(quán)限公開工作。四、麻醉醫(yī)師權(quán)限恢復對麻醉權(quán)限被取消或降級使用者，科室根據(jù)具體情況制定培訓計劃并報醫(yī)務部，一般為1-3個月后，在上級醫(yī)師的指導下在本院熟練完成原級別麻醉＞20例，個人填寫《麻醉醫(yī)師定期能力復評與再授權(quán)表》，經(jīng)科室醫(yī)療技術資質(zhì)審核小組討論通過后方可恢復其原有麻醉權(quán)限。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務部履行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)和麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的監(jiān)管職責。（二）對違反本規(guī)定的相關人員進行調(diào)査處理，并按照醫(yī)院相關規(guī)定追究其責任。該文自下發(fā)之日起，既往《手術分級管理制度》2.0版、《高風險技術操作授權(quán)管理及審批制度》2.0版、《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》2.0版作廢。麻醉醫(yī)師能力考評表醫(yī)師姓名科室職稱現(xiàn)任職稱年限從事目前專業(yè)年限考核開始日期考核結(jié)束日期現(xiàn)麻醉級別擬申請的麻醉級別考核病歷號：手術名稱：手術級別：麻醉方式：麻醉級別：麻醉日期：考評項目考評要點考評標準扣分及理由麻醉前準備（25分）病情了解充分4分現(xiàn)場抽查麻醉前病情評估和麻醉計劃：麻醉醫(yī)師術前對患者病情了解不充分、風險評估不準確、麻醉計劃不全面、麻醉方法選擇失當、臨床思維不清晰的酌情扣分。風險評估準確4分麻醉計劃完備4分藥品、物品準備充分4分術前準備不充分酌情扣分。麻醉前討論記錄規(guī)范3分查麻醉前討論記錄和麻醉前訪視記錄：有缺陷酌情扣分，無討論意見、風險預防措施，缺項、缺簽字的不得分。術前訪視單填寫完整3分麻醉知情同意效果好，簽字及時規(guī)范3分現(xiàn)場抽查麻醉知情同意履行情況：患者或家屬對麻醉方案及主要麻醉風險不了解、醫(yī)師或患方簽字不及時規(guī)范的酌情扣分，手術安全核查（10分）麻醉開始前核查2分考核手術全過程核查情況，有缺陷的某一項不得分。手術開始前核查2分出手術室前核查2分每一步核查均及時簽字2分核查項目完整2分麻醉過程管理（35分）麻醉操作10分1.考核麻醉操作：氣管插管、動靜脈穿刺、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯等是否熟練、規(guī)范，無菌觀念不強、操作不規(guī)范的酌情扣分。2.觀察麻醉過程：溝通協(xié)作不佳、流程不熟悉、用藥不規(guī)范、監(jiān)護不到位的酌情扣分。3.現(xiàn)場考察：對可能出現(xiàn)的意外或并發(fā)癥預防及處理原則不熟悉的酌情扣分。溝通協(xié)作4分流程熟悉4分用藥規(guī)范4分監(jiān)護到位4分意外及并發(fā)癥及處理4分麻醉效果綜合評定（10分）鎮(zhèn)靜、無痛、肌松滿足手術要求5分生命體征平穩(wěn)5分現(xiàn)場評價：麻醉效果不佳的酌情扣分。術后管理（10分）麻醉蘇醒質(zhì)量5分現(xiàn)場考察：蘇醒質(zhì)量不佳、術后疼痛管理方案不合理的酌情扣分。術后疼痛管理5分麻醉記錄（10分）文字工整、語言規(guī)范、記錄真實，無缺項漏項10分查看麻醉相關記錄：根據(jù)情況酌情扣分?？偡挚剖裔t(yī)療技術資質(zhì)審核小組成員意見（主任+兩位副高以上職稱簽名）：合格□不合格□簽名：簽名日期：年月日麻醉資格準入申請表科室姓名性別年齡畢業(yè)學校畢業(yè)時間學歷職稱及獲得時間從事本專業(yè)時間現(xiàn)麻醉級別擬申請的麻醉級別申請理由簡述：1.個人資質(zhì)、能力。2.原級別麻醉開展種類、例數(shù)。3.擬申請麻醉的級別、種類。4.在上級醫(yī)師指導下完成擬申請麻醉級別種類例數(shù)，并填寫附表1。申請人簽名：年月日擬申請麻醉級別在本院完成的病例表（在上級醫(yī)生指導下完成擬申請麻醉級別的病例＞20例）序號住院號診斷麻醉操作名稱麻醉級別操作日期擬申請麻醉級別在本院完成的病例表（在上級醫(yī)生指導下完成擬申請麻醉級別的病例＞20例）科室醫(yī)療技術資質(zhì)審核小組審核（小組成員意見附后）《麻醉醫(yī)師能力考評表》分數(shù)是否均在80分以上：是（）否（）意見：組長簽名：年月日醫(yī)務部審核意見：負責人簽名：年月日診療技術許可授權(quán)考評委員會參加人數(shù)：同意人數(shù)：不同意人數(shù)：審核是否通過：是（）否（）不通過需注明理由：主委/副主委簽名：年月日高風險技術操作授權(quán)管理及審批制度（2020.12修訂第三版）為了規(guī)范手術、麻醉、介入、內(nèi)鏡等高風險診療技術的臨床應用，加強高風險診療技術和人員資質(zhì)的準入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等文件要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。高風險技術操作許可授權(quán)范圍我院高風險技術為四級手術、麻醉、介入、內(nèi)鏡，以及涉及限制類技術、器官移植等其他經(jīng)診療技術考評管理委員會認定是高風險操作的新技術，本制度適用于本院具有高風險技術資質(zhì)的各級執(zhí)業(yè)醫(yī)師。未獲得授權(quán)的個人，不得獨立從事診療操作，緊急搶救情況下且有正當理由的除外。二、各類高風險診療技術的審批與管理四級手術分級審批與管理，按照《手術醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度》執(zhí)行。麻醉醫(yī)療技術的審批與管理，按照《麻醉醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度》執(zhí)行。介入診療技術的審批與管理，按照《介入診療醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度》執(zhí)行。內(nèi)鏡診療技術的審批與管理，按照《內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度》執(zhí)行。新技術、新項目的審批與管理，按照《臨床新技術新項目準入管理規(guī)定》執(zhí)行，如診療技術考評管理委員會認定為是高風險類技術的，還需按相應類別進行資格準入管理。三、高風險診療技術許可授權(quán)管理進行高風險診療技術項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準入，未予授權(quán)的人員嚴禁開展相應操作。授權(quán)實行院科兩級評價建立院科兩級醫(yī)療技術資質(zhì)及授權(quán)動態(tài)管理組織。院級為“診療技術許可授權(quán)考評委員會”，科級以科室為單位成立科室醫(yī)療技術資質(zhì)審核小組（科主任為組長、組員原則上為副主任醫(yī)師以上職稱人員至少2名），具體職責按照《醫(yī)療技術管理制度》中要求執(zhí)行。（三）醫(yī)務部負責監(jiān)督管理醫(yī)務部對個人提交的資質(zhì)申請相關材料進行復核，定期提交“診療技術許可授權(quán)考評委員會”審批，每半年至少審批一次。審批結(jié)果書面通知申請者所在科室、介入室、麻醉科及手術室，并通過OA辦公系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等形式向院內(nèi)公開。負責醫(yī)院高風險診療技術操作人員資格的許可授權(quán)考評及動態(tài)管理的日常工作。監(jiān)控科室手術人員資質(zhì)是否合規(guī)及圍手術期的醫(yī)療質(zhì)量。對醫(yī)務人員進行醫(yī)療技術相關制度、文件的培訓。建立各類授權(quán)考評標準，提交“診療技術許可授權(quán)考評委員會”進行審核。四、考核與管理各科室應參照原衛(wèi)生部等權(quán)威部門（機構(gòu)）制定本專業(yè)高風險技術操作的診療指南或操作規(guī)范，科室醫(yī)療技術資質(zhì)審核小組參照該診療指南或操作規(guī)范制定本科室高風險技術的考核標準，再依照此標準對操作者的理論水平和實際操作能力進行考評和認定。醫(yī)務部負責對高風險技術操作的審核、授權(quán)與再授權(quán)實行動態(tài)監(jiān)管工作，除日常對科室考評工作進行監(jiān)管外，還應每三年對授權(quán)項目及授權(quán)資質(zhì)進行更新。對于在三年考核周期內(nèi)出現(xiàn)嚴重醫(yī)療安全不良事件的，醫(yī)務部應向院級質(zhì)量管理委員會提出相應處理意見（如予降級或取消授權(quán)）。新調(diào)入職工或新晉升職稱達準入資質(zhì)的醫(yī)護人員，按醫(yī)院規(guī)定的審批流程進行申請。得到授權(quán)后方可獨立開展相應高風險技術操作。當出現(xiàn)下列情況，則應當取消其開展高風險技術操作的權(quán)限，并按醫(yī)院績效考核相關管理制度處理：1.在操作過程中明顯違反操作規(guī)范但未造成嚴重醫(yī)療安全不良事件的，暫停1個月的操作權(quán)限，暫停權(quán)限期滿后需經(jīng)本科室醫(yī)療技術資質(zhì)審核小組重新考核合格后，再重新申請授權(quán)。2.在操作過程中明顯違反操作規(guī)范并造成嚴重醫(yī)療安全不良事件的，暫停3個月的操作權(quán)限，暫停權(quán)限期滿后需經(jīng)本科室醫(yī)療技術資質(zhì)審核小組重新考核合格后，再重新申請授權(quán)。該文自下發(fā)之日起，既往《手術分級管理制度》2.0版、《高風險技術操作授權(quán)管理及審批制度》2.0版作廢。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度(2020.12修訂第三版)為加強我院麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規(guī)和規(guī)章，制定本制度。一、管理組織架構(gòu)建立院科兩級醫(yī)療技術資質(zhì)及授權(quán)動態(tài)管理組織。院級為“診療技術許可授權(quán)考評委員會”，科級以科室為單位成立科室醫(yī)療技術資質(zhì)審核小組（科主任為組長、組員原則上為副主任醫(yī)師以上職稱人員至少2名），具體職責按照《醫(yī)療技術管理制度》中要求執(zhí)行。二、麻醉分級麻醉病人分級：根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級：Ⅰ級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾??；Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病；Ⅲ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力；Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；Ⅴ級：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術，在評定上述某級前標注“急”或“E”。三、麻醉醫(yī)師分級（分7個等級）依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作＜3年，或獲得臨床碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作＜2年者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作≥3年，或獲得臨床碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作≥2年；獲得臨床博士學位者。主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作＜3年，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作＜2年者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作≥3年，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作≥2年者。副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作＜3年，或有臨床博士學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作＜2年者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作≥3年者。或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作≥2年者。主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位者。四、各級麻醉醫(yī)師權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下可開展ASA分級1-2級手術病人的麻醉，如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級手術麻醉，氣管插管術等。高年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下可開展ASA分級2-3級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。低年資主治醫(yī)師：可獨立開展ASA分級2-3級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。高年資主治醫(yī)師：可獨立開展ASA分級3-4級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。低年資副主任醫(yī)師：可獨立開展ASA分級4-5級手術病人的麻醉、四級手術的麻醉。高年資副主任醫(yī)師：獨立開展ASA分級4-5級手術病人的麻醉、四級手術的麻醉，指導下級醫(yī)師操作危重疑難患者的麻醉及處理下級醫(yī)師麻醉操作意外等。主任醫(yī)師：獨立開展ASA分級4-5級手術病人的麻醉、四級手術的麻醉，指導各級醫(yī)師操作比較疑難病人的麻醉及處理各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項目、及高風險手術麻醉等。麻醉審批權(quán)限擇期手術的麻醉由住院總或科主任審批。急診手術、節(jié)假日手術的麻醉由住院總或值班二線醫(yī)生審批。此類手術的麻醉級別在值班醫(yī)師的麻醉權(quán)限以內(nèi)，可由值班醫(yī)師負責實施麻醉；若麻醉級別超出值班醫(yī)師的麻醉權(quán)限或?qū)俑唢L險麻醉，應及時報告科主任（或值班三線醫(yī)師）。但在需緊急搶救患者生命的情況下，值班醫(yī)師應在不違背醫(yī)療操作原則的前提下對患者進行積極有效的搶救，不得延誤搶救時機。特殊麻醉審批：資格準入麻醉診治資格準入麻醉是指按上級衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項資格認證或授權(quán)的麻醉。由上級衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)機構(gòu)向醫(yī)院以及醫(yī)師頒發(fā)專項麻醉資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應類別麻醉資格準入的麻醉醫(yī)師才具有主持資格準入麻醉的權(quán)限。高風險麻醉高風險麻醉（麻醉科自行制定目錄）須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任審批，并指派有相應資質(zhì)能力的醫(yī)師負責實施。新技術、新項目手術的麻醉新技術、新項目手術的麻醉須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任審批，并指派有相應資質(zhì)能力的醫(yī)師負責實施。六、麻醉醫(yī)生資格準入及授權(quán)程序執(zhí)業(yè)注冊地點為我院的醫(yī)師，執(zhí)業(yè)范圍為麻醉專業(yè)。各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應麻醉級別分類中，具備下列條件之一者可申請相應麻醉資格準入：新入職無麻醉資質(zhì)的醫(yī)師申請麻醉資質(zhì)的