燒傷急診處理emergenrymanagementofburn講解

授課者：黃志聰肇慶市第一人民醫(yī)院急診外科

燒傷急診處理（emergenrymanagementofburn）

燒傷(BURNS)肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing教學內(nèi)容：一、燒傷的概念。二、燒傷的傷情判斷：燒傷面積、燒傷深度。三、燒傷的臨床分期。四、燒傷的治療原則。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing概念(Concept)肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing概述燒傷(burn):泛指由熱力、電流、化學物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害。熱燒傷（thermalinjury）：是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、熱金屬液體或固體所引起的組織損害。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力造成的燒傷。臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱為燙傷（scalding）。其它因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學燒傷等。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing傷情判斷最基本要求：面積估算(theextentofburnestimated)

深度識別(thedepthofburnassessed)

兼

顧：呼吸道損傷的程度肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing面積計算(Area)肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷面積計算臨床意義:燒傷嚴重程度判斷和預(yù)后估計的重要依據(jù)。作為臨床治療的重要依據(jù)：抗休克療法,特別是補液。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷面積計算方法多種方法：根據(jù)燒傷區(qū)域所占全身體表面積（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分數(shù)計算。國內(nèi)常用二種方法:

手掌法（palmmethod）

中國新九分法(ruleofnines)肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing手掌法（palmmethod）：

以患者本人手指并攏后單側(cè)手掌掌側(cè)面積計為１％TBSA。若測算者手掌面面積與患者的近似亦可計為１％TBSA。

主要用于：肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqingａ.小面積燒傷ｂ.大面積燒傷的散在面或需減去的正常部位體表面積的計算。中國新九分法（ruleofnines）：肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing部位占成人體表%占兒童體表%頭頸：頭部

面部

頸部33｝939+（12-年齡）雙上肢：雙上臂

雙前臂

雙手76｝9x259x2軀干：軀干前

軀干后

會陰1313｝9x319x3雙下肢：臀部

雙大腿

雙小腿

雙足5*21177*9x5+1-(12-年齡)方法：把人體全身體表面積分為11個9％，另加1％。不計Io面積。新九分法（成人）簡捷記憶:3-3-35-6-713-131-5*21137**成年女性的臀部和雙足各占6%

肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing新九分法于兒童之特殊性:

頭面頸:[9+(12-年齡）]％雙下肢:[46-(12-年齡）]％肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing深度評估(degreeofdepth)肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷深度估計分類方法：三度四分法

Io（firstdegreeburn）淺

IIo（superficialseconddegreeburn）深I(lǐng)Io（deeppartialthicknessburn）

IIIo（thirddegreeburn）附：淺度（Io、淺

IIo）深度（深I(lǐng)Io、IIIo）肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷各深度組織損傷層次:Io:僅傷及表皮淺層,生發(fā)層健在。淺

IIo:傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。深I(lǐng)Io:傷及皮膚真皮層，介于淺

IIo

與IIIo

之間。IIIo:全層皮膚甚至到皮下、肌肉或骨等。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing與燒傷深度估計相關(guān)的組織解剖a.表皮層（epidermislayer）與真皮層（dermislayer）之間有一潛在間隙,即表皮真皮結(jié)合處——水皰（blister）發(fā)生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深層——往往是創(chuàng)面自身修復(fù)的基礎(chǔ)。c.真皮乳頭層有豐富的神經(jīng)末梢（nerveterminal）——痛覺判斷。d.真皮下有豐富的血管網(wǎng)（

capillarynetwork）——血管顯露、栓塞情況。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷各深度臨床表現(xiàn)Io:

表面紅斑狀、干燥、燒灼感，

3～7天脫屑痊愈,短期內(nèi)有色素沉著。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing淺

IIo:

局部紅腫明顯，大小不一的水皰（blister），水皰剝落后創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如無感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多數(shù)有色素沉著。

肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing深I(lǐng)Io:

可有水皰，去皰皮后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，3～4周愈，常有瘢痕。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqingIIIo：焦痂如皮革，蠟白、焦黃或炭化，痛覺消失；痂下可見樹枝狀栓塞血管，或可見皮下、肌肉、骨等，不能自愈。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷嚴重性分度（determinationofseverityofinjury）輕度燒傷（milddegreeburn）：

IIo，<9%TBSA中度燒傷（moderatedegreeburn）：

IIo<10%~29%TBSA，or

IIIo<10%TBSA

肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing重度燒傷(severedegreeburn):IIo+

IIIo<30%~49%TBSA，orIIIo<10%~19%TBSA，orIIo、

IIIo<以上，但已發(fā)生休克（shock）或有吸入性損傷（inhalationinjury）或有較重的復(fù)合傷。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing特重燒傷（majorburn）：

IIo+

IIIo>

50%TBSAorIIIo>

20%TBSA肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷嚴重性分度總簡表：（成人）

肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing總面積%或Ⅲo%或并發(fā)癥或合并癥輕<100中11~30<10重31~5011~20休克，吸入性損傷嚴重復(fù)合傷特>50>20嚴重并發(fā)癥備注：成人燒傷面積不足31%（或Ⅲ度燒傷面積不足11%）或小兒燒傷面積不足16%（或Ⅲ度燒傷面積不足6%），但有下列情況之一者，仍屬重度燒傷范圍：1全身情況較重或已有休克；2.復(fù)合傷或中毒；3中、重度吸入性損傷；4.嬰兒頭面燒傷超過5%。燒傷嚴重性分度總簡表：（兒童）

肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing總面積%或Ⅲo%或并發(fā)癥或合并癥輕<50中5~15<5重16~25<10休克，吸入性損傷嚴重復(fù)合傷特>25>10嚴重并發(fā)癥備注：成人燒傷面積不足31%（或Ⅲ度燒傷面積不足11%）或小兒燒傷面積不足16%（或Ⅲ度燒傷面積不足6%），但有下列情況之一者，仍屬重度燒傷范圍：1全身情況較重或已有休克；2.復(fù)合傷或中毒；3中、重度吸入性損傷；4.嬰兒頭面燒傷超過5%。吸入性損傷（inhalationinjury）

初步診斷:(1)燃燒現(xiàn)場相對密閉；

(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；

(3)面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing完整的燒傷診斷應(yīng)該包括：嚴重程度部位致傷原因燒傷深度面積并發(fā)癥肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing臨床分期(clinicalStaging)肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷臨床分期臨床分期：急性體液滲出期感染期修復(fù)期肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing急性體液滲出期

燒傷面積較大而深者此期稱休克期（shockstage）

體液滲出:１）立即，一般持續(xù)３６～４８ｈ；２）傷后２～３ｈ最劇，８ｈ高峰，４８ｈ后逐漸回吸收。

早期補液：應(yīng)先快后慢。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing感染期：嚴重燒傷易發(fā)生全身性感染的原因主要有:a.皮膚,粘膜屏障功能受抑。

b.機體免疫功能受抑。

c.機體抵抗力降低。

d.易感染性增加。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)(woundrepair)過程在傷后不久即開始。淺II度和部分深I(lǐng)I度創(chuàng)面可自愈。III度創(chuàng)面(一般小于3cmX3cm)可由創(chuàng)緣的上皮擴展覆蓋,較大的只能靠皮膚移植修復(fù)。

肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing治療原則(therapeuticprinciple)肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷治療原則1.保護燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.預(yù)防局部和全身性感染4.用非手術(shù)及手術(shù)方法促使創(chuàng)面早日愈合5.防治器官的并發(fā)癥6.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing現(xiàn)場急救(一)脫離致傷源，避免再損傷。（二）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁或嗎啡類藥要在確定無嚴重合并傷后。（三）保持呼吸道通暢。（四）有條件盡早建立靜脈輸液。（五）保護創(chuàng)面、減少污染。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing常見的并發(fā)癥（1）休克（低血容量性）（2）膿毒癥（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性腎功能衰竭（5）應(yīng)激性潰瘍和胃擴張（6）心臟功能降低肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing燒傷休克:燒傷早期休克特點:1.低血容量性休克(hypovolemicshock）。

2.血容量喪失以血液無性成分為主，類似血漿成分。

3.體液丟失有規(guī)律性,以傷后6~8h達高峰

4.紅細胞丟失，絕對量減少,但早期血液濃縮,單位體積計數(shù)可升高。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing抗休克治療1.補液公式液體總量=額外喪失量+生理需要量

額外喪失量=燒傷面積X體重kgXRR=成人1.5ml/kg兒童1.8ml/kg嬰兒2.0ml/kg（重度燒傷用2ml，晶膠比1：1）基礎(chǔ)(生理)需水量:

成人2500ml兒童60~80ml/kg嬰兒100ml/kg

燒傷面積：僅指二度，三度燒傷，一度不計算。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing2.補液量第一個24小時液體總量=額外喪失量+生理需要量第二個24小時液體總量=額外喪失量/2+生理需要量時間計算以傷后起算肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing3.補液種類額外喪失量部分：晶膠比：中、重度為2:1，特重度為1:1

晶體液(saline):含電解質(zhì)的各種制劑，平衡鹽溶液、生理鹽水、蘇打等。膠體液(colloidalinjection）:全血等各種血液制品、血漿代用品、低分子右旋糖苷（每24小時≤1000ml)基礎(chǔ)需水量：用5%葡萄糖肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing4.補液方法A.量的分配：肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing8h8h8h第1個24h1/21/41/4第2個24h1/31/31/3

B.質(zhì)的搭配：

休克早期，血液濃縮:

宜先晶體、糖、再膠體，而后晶、膠、水均衡搭配輸入。5.調(diào)節(jié)輸液量及速度的指標

b.精神狀況（mentalstatus)：燥動(agitation)，口干往往是血容量不足的表現(xiàn)。

c.周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛細血管充盈，周圍動脈搏動。

a.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脈搏（pulse）：成人〈120次/分，兒童〈140次/分。e.血壓（bloodpressure）:收縮壓>90mmHg,脈壓差>20mmHg，平均動脈壓≥60mmHg。

f.中心靜脈壓（CVP）：5~10cmH2O。肇慶市第一人民醫(yī)院TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqing

抗休克治療中并發(fā)癥輸液不足:

休克加重腎功能衰竭（renalfailure）輸液過多：肺水腫（pulmonaryedema）腦水腫