2025年度醫(yī)療事故賠償專業(yè)評(píng)估與協(xié)議范本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度醫(yī)療事故賠償專業(yè)評(píng)估與協(xié)議范本本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：________________________地址：________________________法定代表人：____________________乙方（患者或患者家屬）：名稱：________________________地址：________________________法定代表人：____________________鑒于：1.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為患者或患者家屬。2.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)生了醫(yī)療事故。3.雙方經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)療事故賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：________________________2.事故發(fā)生地點(diǎn)：________________________3.事故發(fā)生原因：________________________4.事故對(duì)患者造成的損害：________________________二、賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任：（1）醫(yī)療費(fèi)用：________________________（2）誤工費(fèi)：________________________（3）護(hù)理費(fèi)：________________________（4）交通費(fèi)：________________________（5）住宿費(fèi)：________________________（6）營養(yǎng)費(fèi)：________________________（7）殘疾賠償金：________________________（8）精神損害撫慰金：________________________2.賠償標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定計(jì)算。（2）誤工費(fèi)：根據(jù)患者實(shí)際誤工天數(shù)和收入水平計(jì)算。（3）護(hù)理費(fèi)：根據(jù)患者實(shí)際護(hù)理天數(shù)和護(hù)理人員的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（4）交通費(fèi)：根據(jù)患者實(shí)際交通費(fèi)用計(jì)算。（5）住宿費(fèi)：根據(jù)患者實(shí)際住宿費(fèi)用計(jì)算。（6）營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)患者實(shí)際營養(yǎng)需求計(jì)算。（7）殘疾賠償金：根據(jù)患者殘疾程度和收入水平計(jì)算。（8）精神損害撫慰金：根據(jù)患者精神損害程度和收入水平計(jì)算。三、賠償方式及期限1.甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付賠償金。2.賠償金支付方式：________________________四、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。五、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：法定代表人（或授權(quán)代表）：____________________簽字（或蓋章）：________________________日期：________________________乙方（患者或患者家屬）：法定代表人（或授權(quán)代表）：____________________簽字（或蓋章）：________________________日期：________________________第二部分：醫(yī)療事故鑒定報(bào)告1.鑒定機(jī)構(gòu)：________________________2.鑒定時(shí)間：________________________3.鑒定結(jié)論：________________________4.鑒定依據(jù)：________________________第三部分：醫(yī)療事故賠償協(xié)議附件1.醫(yī)療費(fèi)用清單：________________________2.誤工費(fèi)證明：________________________3.護(hù)理費(fèi)證明：________________________4.交通費(fèi)證明：________________________5.住宿費(fèi)證明：________________________6.營養(yǎng)費(fèi)證明：________________________7.殘疾賠償金證明：________________________8.精神損害撫慰金證明：________________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的概念與定義.1本合同中“第三方”是指除甲乙雙方以外的，在醫(yī)療事故賠償過程中提供專業(yè)評(píng)估、調(diào)解、仲裁或其他相關(guān)服務(wù)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人。（1）醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行專業(yè)鑒定，出具鑒定報(bào)告。（2）醫(yī)療事故調(diào)解機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲乙雙方就醫(yī)療事故賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。（3）醫(yī)療事故仲裁機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故賠償爭議進(jìn)行仲裁。（4）法律服務(wù)機(jī)構(gòu)：提供法律咨詢、代理訴訟等服務(wù)。（5）其他專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)：如評(píng)估機(jī)構(gòu)、心理咨詢機(jī)構(gòu)等。二、第三方介入的職責(zé)與權(quán)利（1）查閱與醫(yī)療事故相關(guān)的資料和證據(jù)。（2）要求甲乙雙方提供必要的證明材料。（4）在必要時(shí)，要求甲乙雙方進(jìn)行和解或仲裁。（1）對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，出具鑒定報(bào)告。（2）協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行調(diào)解，尋求雙方滿意解決方案。（3）在必要時(shí)，根據(jù)仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。（4）在法律允許的范圍內(nèi)，維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益。三、第三方介入的程序與要求.5第三方介入的程序如下：（1）甲乙雙方協(xié)商一致，邀請(qǐng)第三方介入。（2）第三方接受邀請(qǐng)，與甲乙雙方簽訂合作協(xié)議。（3）第三方根據(jù)合作協(xié)議，開展相關(guān)工作。（4）第三方完成工作后，向甲乙雙方提交報(bào)告或仲裁裁決。.6第三方介入的要求：（1）第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)知識(shí)。（2）第三方應(yīng)保持中立，公正處理甲乙雙方的爭議。（3）第三方在介入過程中應(yīng)遵守法律法規(guī)和職業(yè)道德。四、第三方的責(zé)任限額.7第三方在介入過程中，因自身原因?qū)е录滓译p方合法權(quán)益受損的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。.8第三方的責(zé)任限額如下：（1）醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)：根據(jù)鑒定結(jié)果，對(duì)甲乙雙方合法權(quán)益受損部分承擔(dān)不超過鑒定結(jié)論所確定的賠償金額的責(zé)任。（2）醫(yī)療事故調(diào)解機(jī)構(gòu)：在調(diào)解過程中，因調(diào)解不當(dāng)導(dǎo)致甲乙雙方合法權(quán)益受損的，承擔(dān)不超過調(diào)解協(xié)議所確定的賠償金額的責(zé)任。（3）醫(yī)療事故仲裁機(jī)構(gòu)：在仲裁過程中，因仲裁不當(dāng)導(dǎo)致甲乙雙方合法權(quán)益受損的，承擔(dān)不超過仲裁裁決所確定的賠償金額的責(zé)任。（4）法律服務(wù)機(jī)構(gòu)：在提供服務(wù)過程中，因服務(wù)不當(dāng)導(dǎo)致甲乙雙方合法權(quán)益受損的，承擔(dān)不超過服務(wù)合同所確定的賠償金額的責(zé)任。（5）其他專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)：根據(jù)服務(wù)合同或合作協(xié)議，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任限額。五、第三方與其他各方的劃分說明.9第三方介入后，甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系如下：（1）甲方與乙方之間的醫(yī)療事故賠償協(xié)議仍然有效。（2）第三方在介入過程中，僅對(duì)甲乙雙方之間的爭議進(jìn)行調(diào)解或仲裁，不改變甲乙雙方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。（3）第三方在介入過程中，應(yīng)尊重甲乙雙方的意見，不得擅自改變甲乙雙方之間的協(xié)議內(nèi)容。（4）第三方在介入過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方之間存在欺詐、虛假陳述等行為，應(yīng)及時(shí)向甲乙雙方披露，并協(xié)助甲乙雙方解決相關(guān)問題。（5）第三方在介入過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方之間存在嚴(yán)重分歧，無法達(dá)成一致意見的，應(yīng)及時(shí)終止介入，并告知甲乙雙方。六、其他.10本合同中關(guān)于第三方介入的條款，如與法律法規(guī)相沖突，以法律法規(guī)為準(zhǔn)。.11本合同中關(guān)于第三方介入的條款，如與本合同其他條款相沖突，以本條款為準(zhǔn)。.12本合同中關(guān)于第三方介入的條款，如與第三方合作協(xié)議相沖突，以第三方合作協(xié)議為準(zhǔn)。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：.1醫(yī)療事故鑒定報(bào)告要求：鑒定報(bào)告應(yīng)詳細(xì)描述醫(yī)療事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、過程、對(duì)患者造成的損害以及鑒定結(jié)論。鑒定報(bào)告應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具。說明二：醫(yī)療費(fèi)用清單要求：清單應(yīng)詳細(xì)列明患者在接受治療過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。費(fèi)用應(yīng)附上原始發(fā)票或收據(jù)。.3誤工費(fèi)證明要求：證明應(yīng)包括患者的姓名、工作單位、職務(wù)、工作時(shí)間、因醫(yī)療事故造成的誤工天數(shù)以及誤工損失的計(jì)算方法。.4護(hù)理費(fèi)證明要求：證明應(yīng)包括護(hù)理人員的姓名、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理費(fèi)用以及護(hù)理費(fèi)用的計(jì)算依據(jù)。.5交通費(fèi)證明要求：證明應(yīng)包括患者及其家屬因治療產(chǎn)生的交通費(fèi)用，包括車票、油費(fèi)、過路費(fèi)等，并附上相關(guān)票據(jù)。.6住宿費(fèi)證明要求：證明應(yīng)包括患者及其家屬因治療產(chǎn)生的住宿費(fèi)用，包括住宿地點(diǎn)、住宿時(shí)間、住宿費(fèi)用等，并附上住宿發(fā)票。.7營養(yǎng)費(fèi)證明要求：證明應(yīng)包括患者因治療產(chǎn)生的營養(yǎng)費(fèi)用，包括營養(yǎng)品名稱、購買時(shí)間、購買地點(diǎn)、費(fèi)用等，并附上購買憑證。.8殘疾賠償金證明要求：證明應(yīng)包括患者的殘疾等級(jí)、殘疾賠償金的計(jì)算依據(jù)和數(shù)額。.9精神損害撫慰金證明要求：證明應(yīng)包括患者因醫(yī)療事故造成的精神損害情況，以及精神損害撫慰金的計(jì)算依據(jù)和數(shù)額。.10第三方合作協(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)詳細(xì)列明第三方介入的具體事宜，包括介入方式、介入期限、費(fèi)用承擔(dān)、責(zé)任劃分等。.11爭議解決協(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)明確爭議解決的方式，如調(diào)解、仲裁或訴訟，以及爭議解決的具體程序。.12其他相關(guān)證明材料要求：根據(jù)實(shí)際情況，可能需要提供其他相關(guān)證明材料，如病歷資料、證人證言等。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：.13甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定（1）未按時(shí)支付賠償金：甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付逾期支付的賠償金，并按日支付違約金。示例：甲方應(yīng)于協(xié)議簽訂后30個(gè)工作日內(nèi)支付賠償金，如逾期支付，每日應(yīng)向乙方支付賠償金總額的1%作為違約金。（2）提供虛假證明材料：甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。示例：甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用清單存在虛假項(xiàng)目，乙方因此遭受損失，甲方應(yīng)賠償乙方實(shí)際損失金額。.14乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定（1）未按時(shí)提供相關(guān)證明材料：乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。示例：乙方未按時(shí)提供誤工費(fèi)證明，導(dǎo)致甲方無法及時(shí)支付誤工費(fèi)，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。（2）拒絕配合第三方介入：乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。示例：乙方拒絕配合第三方進(jìn)行調(diào)解，導(dǎo)致調(diào)解工作無法進(jìn)行，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。.15第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定（1）未按時(shí)完成工作：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：第三方未按時(shí)出具鑒定報(bào)告，導(dǎo)致甲乙雙方無法及時(shí)處理醫(yī)療事故賠償事宜，第三方應(yīng)賠償甲乙雙方因此遭受的損失。（2）泄露甲乙雙方隱私：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：第三方在介入過程中泄露了甲乙雙方的隱私，甲乙雙方因此遭受名譽(yù)損害，第三方應(yīng)賠償甲乙雙方實(shí)際損失金額。合同主體方簽署部分：甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：________________________地址：________________________法