四川二級綜合醫(yī)院評審操作手冊

四川省二級綜合醫(yī)院評審操作手冊

（2023年版）

為指導二級綜合醫(yī)院加強日常管理和質(zhì)量持續(xù)改進，按照國

家衛(wèi)生健康委二級醫(yī)院可參照使用三級標準的規(guī)定，我委依據(jù)

《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》《四川省三級綜合醫(yī)院評審

標準實施細則（2023年版）》，制定本手冊。

一、主要內(nèi)容

本手冊共設置3部分8章105節(jié)597條。適用于四川省二級

綜合醫(yī)院。

第一部分前置要求°共設置4節(jié)29條。其中國家標準25條,

結(jié)合本省實際增加4條，包括公共衛(wèi)生職責（發(fā)熱門診規(guī)范化建

設和核酸檢測能力），不良執(zhí)業(yè)行為記分、縣級醫(yī)院服務能力評

估結(jié)果、電子病歷評級等方面。其中，縣醫(yī)院服務能力評估不適

用于民營醫(yī)院。

第二部分醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)。共設置5章

77節(jié)383條，其中26個指標為可選項，主要為重癥、產(chǎn)科、營

養(yǎng)、血液凈化等相關內(nèi)容。第一章資源配置與運行5節(jié)30條。

第二章醫(yī)療服務能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標3節(jié)41條，其中“年度

國家醫(yī)療質(zhì)量安全目標改進情況”根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的年

度指標進行動態(tài)調(diào)整。第三章重點專業(yè)質(zhì)量控制指標18節(jié)85條。

第四章單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標50節(jié)226條，由醫(yī)院自行

選填30個單病種（術(shù)種）。第五章重點醫(yī)療技術(shù)臨床應用質(zhì)量控

制指標1節(jié)1條。

第三部分現(xiàn)場檢查。共設置3章24節(jié)185條779款，包含

醫(yī)院功能與任務、臨床服務質(zhì)量與安全管理、醫(yī)院管理相關內(nèi)容。

其中26個條款為可選項，主要為限制類醫(yī)療技術(shù)、重癥、分娩、

營養(yǎng)、日間手術(shù)、介入、核醫(yī)學、血液凈化、日間化療、臨床研

究等相關內(nèi)容。

二、評審方式

根據(jù)《四川省醫(yī)院評審實施辦法》中對評審權(quán)限與組織機構(gòu)

的相關規(guī)定，二級醫(yī)院評審工作由各市（州）衛(wèi)生健康主管部門

負責組織實施。

（一）第一部分前置要求。市（州）衛(wèi)生健康主管部門對參

評醫(yī)院在評審周期內(nèi)的前置要求相關情況進行審核、公示，并組

織評審。

（二）第二部分醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)。四川省

衛(wèi)生健康委醫(yī)院評審委員會辦公室（以下簡稱“省評審辦”）負責

組織全省二級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)填報、

采集、質(zhì)控、分析，并組織專家確定數(shù)據(jù)標準值。市（州）衛(wèi)生

健康委醫(yī)院評審委員會辦公室（以下簡稱“市（州）評審辦“）向

省評審辦提出申請，由省評審辦統(tǒng)一分配“四川省醫(yī)院等級評審

數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)“（以下簡稱“等評系統(tǒng)”）市州評審賬號，市（州）

評審辦組織專家對轄區(qū)內(nèi)二級綜合醫(yī)院開展數(shù)據(jù)評審。

（三）第三部分現(xiàn)場檢查。市（州）評審辦向省評審辦提出

評審申請，由省評審辦統(tǒng)一分配“四川省醫(yī)院等級評審評分系統(tǒng)”

市州評審賬號，市（州）評審辦抽取并組織專家對醫(yī)院開展現(xiàn)場

檢查及核查。

三、數(shù)據(jù)采集

通過“四川省醫(yī)院等級評審數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)”（簡稱“等評系

統(tǒng)”）采集各醫(yī)療機構(gòu)第二部分醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)

據(jù)。對各醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)在四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)綜合采集與決

策支持系統(tǒng)（簡稱“直報系統(tǒng)”）、四川省衛(wèi)生健康人力資源管理

系統(tǒng)（簡稱“人力資源系統(tǒng)”）中上報的統(tǒng)計年報、病案首頁、人

力個案等數(shù)據(jù)，直接導入等評系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)不可修改；對直報

系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)暫未采集的數(shù)據(jù)，由各醫(yī)療機構(gòu)在等評系統(tǒng)

中按要求填報。

四、現(xiàn)場核查

（一）現(xiàn)場檢查時應對部分前置要求符合情況以及第二部分

的疑似數(shù)據(jù)進行核查。

（二）醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)現(xiàn)場評審專家組的要求，提供相關

資料備查。

（三）發(fā)現(xiàn)前置要求不屬實，則停止評審，評定為不合格。

發(fā)現(xiàn)第二部分數(shù)據(jù)5項以內(nèi)不屬實，則根據(jù)現(xiàn)場核查數(shù)據(jù)對第二

部分重新進行評審；發(fā)現(xiàn)第二部分數(shù)據(jù)5項及以上不屬實，則停

止評審，評定為不合格。

五、賦分規(guī)則

醫(yī)院評審實行“千分制”，即總分1000分，第一部分為一票

否決項，第二部分600分，第三部分400分。第二部分在規(guī)模類

和配置類指標方面，執(zhí)行“全或無”規(guī)則，達到標準予以“滿分”，

否則計為“零分”；連續(xù)監(jiān)測指標按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進''原

第一部分前置要求

一、依法設置與執(zhí)業(yè)

（一）醫(yī)院規(guī)模和基本設置未達到《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)

療機構(gòu)基本標準（試行）》所要求的醫(yī)院標準。

（二）違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療

機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細

則》等有關規(guī)定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅

自變更診療科目或有診療活動超出診療科目登記范圍；政府舉辦

的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)

生機構(gòu)，與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生機

構(gòu)對外出租、承包醫(yī)療科室；公立醫(yī)院承包、出租藥房，向營利

性企業(yè)托管藥房，以任何形式開設營利性藥店；非營利性醫(yī)療衛(wèi)

生機構(gòu)向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。

（三）違反《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》

《護士條例》，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生工作。

（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督

管理條例》，違法違規(guī)采購或使用藥品、設備、器械、耗材開展

診療活動，造成嚴重后果；未經(jīng)許可配置使用需要準入審批的大

型醫(yī)用設備。

（五）違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母嬰保

健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證開展相關母嬰保健技術(shù)。

（六）違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者從事

與買賣人體器官有關的活動，未經(jīng)許可開展人體器官獲取與移植

技術(shù)。

（七）違反《中華人民共和國獻血法》，非法采集血液，非

法組織他人出賣血液，出售無償獻血的血液。

（八）違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共

和國生物安全法》，造成傳染病傳播、流行或其他嚴重后果；或

其他重大醫(yī)療違規(guī)事件，造成嚴重后果或情節(jié)嚴重；衛(wèi)生健康行

政部門或監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)近兩年來對其進行傳染病防治分類監(jiān)督

綜合評價為重點監(jiān)督單位（以兩年來最近一次評價結(jié)果為準）。

（九）違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療事故處理條

例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴重后果。

（十）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，將未通過技術(shù)

評估與倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)、禁止類醫(yī)療技術(shù)應用于臨床，造

成嚴重后果。

（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化

學品管理條例》《處方管理辦法》，違規(guī)購買、儲存、調(diào)劑、開具、

登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取得處方權(quán)的人

員或被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，造成嚴重后果。

（十二）違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許可

從事放射診療工作或未履行其他法定職責，造成嚴重后果Q

（十三）違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》，未依法開

展職業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職業(yè)病

報告等法定職責，造成嚴重后果。

（十四）違反《中華人民共和國廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦

法》，違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴重。

（十五）其他重大違法、違規(guī)事件，造成嚴重后果或情節(jié)嚴

重。

二、公益性責任和行風誠信

（一）應當完成而未完成對口支援、中國援外醫(yī)療隊、突發(fā)

公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務等政府指令性工作。

（二）應當執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級診療政

策。

（三）醫(yī)院領導班子發(fā)生3起以上嚴重職務犯罪或嚴重違紀

事件，或醫(yī)務人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從

業(yè)九項準則》的群體性事件（N3人/起），造成重大社會影響。

（四）發(fā)生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫(yī)?；?/p>

金。

（五）違反《中華人民共和國統(tǒng)計法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

《醫(yī)學科研誠信和相關行為規(guī)范》相關要求，提供、報告虛假住

院病案首頁等醫(yī)療服務信息、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、申報材料和科研成果，

情節(jié)嚴重。

三、安全管理與重大事件

（一）發(fā)生定性為完全責任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健

康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。

（二）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴重后果。

（三）發(fā)生因重大火災、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通

報或處罰的重大安全事故。

（四）發(fā)生瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。

（五）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡安全事件，

造成嚴重后果。

四、綜合管理

（一）發(fā)熱門診建設未達標，病毒核酸檢測能力未達標。

（二）評審周期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分任意一年累計

達到或超過12分；評審周期內(nèi)三年累計達到或者超過36分。

（三）最新一次縣醫(yī)院醫(yī)療服務能力評估結(jié)果未達到基本標

準以上。

（四）電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價未達到3級以上。

第二部分

醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)

序號評審要點

第一章資源配置與運行數(shù)據(jù)指標

1核定床位數(shù)

2床位配置實際開放床位數(shù)

3床位使用率

4衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位數(shù)比

5全院護士人數(shù)與開放床位數(shù)比

衛(wèi)生技術(shù)

6病區(qū)護士人數(shù)與開放床位數(shù)比

人員配備

7醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放床位數(shù)比

8藥公藝專業(yè)技術(shù)人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)比

9固定急診醫(yī)師人數(shù)占急診在崗醫(yī)師人數(shù)的比例

急診醫(yī)學科

10固定急診護士人數(shù)占急診在崗護士人數(shù)的比例

11重癥醫(yī)學科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

12重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學科開放床位數(shù)比

相關科室

13重癥醫(yī)學科護士人數(shù)與重癥醫(yī)學科開放床位數(shù)比

資源配置

14麻醉科醫(yī)師和手術(shù)科室醫(yī)師比

（執(zhí)業(yè)許麻醉科

15手術(shù)間麻醉護士與實際開放手術(shù)臺的數(shù)量比

可證無重

16中醫(yī)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

癥醫(yī)學診

17中醫(yī)科中醫(yī)科中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比

療科目的

18中醫(yī)科護士人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比

醫(yī)院，指

19康復科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

標11-13

20康復科醫(yī)師人數(shù)與康復科開放床位數(shù)比

可選，縣康復醫(yī)學科

21康復科康復師人數(shù)與康復科開放床位數(shù)比

級醫(yī)院必

22康復科護士人數(shù)與康復科開放床位數(shù)比

選）

23固定醫(yī)師人數(shù)占感染性疾病科在崗醫(yī)師人數(shù)的比例

24固定護士人數(shù)占感染性疾病科在崗護士人數(shù)的比例

感染性疾病科

25感染性疾病科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

26可轉(zhuǎn)換感染性疾病床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

27相關手術(shù)科室年手術(shù)人次占其出院人次比例

運行指標

28人員支出占業(yè)務支？的比重

29急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制急診科醫(yī)患比

30指標（2015年版）急診科護患比

31病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制每百張病床病理醫(yī)師數(shù)

32指標（2015年版）每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)

臨床用血質(zhì)量控制指標

33每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)

其他指標（2019年版）

34床護比兒科病區(qū)床護比

（執(zhí)業(yè)許護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制

不同級別護士配病區(qū)5年以下護士占比

35可證無營指標（202Q年版）

養(yǎng)專業(yè)診置占比病區(qū)2（）年及以上護士占比

療科目的藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量

36每百張床位臨床藥師人數(shù)

醫(yī)院，指控制指標（2020年版）

標39、40病案管理質(zhì)量控制指標

37病案編碼人員月均負擔出院患者病歷數(shù)

可選）（2021年版）

超聲診斷專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量

38超聲醫(yī)師月均工作量

控制指標（2022年版）

39臨床營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量營養(yǎng)科醫(yī)床比

40控制指標（2022年版）營養(yǎng)科技床比

41麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制麻醉科醫(yī)護比

42指標（2022年版）麻醉醫(yī)師人均年麻醉例次數(shù)

第二章醫(yī)療服務能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標

43收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）

44住院術(shù)種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）

45醫(yī)療服務DRG-DRGs組數(shù)

46能力DRG-CMI

47DRG時間指數(shù)

48DRG費用指數(shù)

49提高急性腦梗死再灌注治療率

50提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率

51醫(yī)院質(zhì)量年度國提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率

指標（執(zhí)家醫(yī)療提高靜脈血栓栓塞VTE風險評估率

52

業(yè)許可證質(zhì)量安癥規(guī)范預防率采取恰當預防措施比率

無產(chǎn)科診全目標床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告件數(shù)

提高醫(yī)療質(zhì)量安全

53療科目的改進情每百名出院人次醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報

不良事件報告率

醫(yī)院，指況告件數(shù)

54標55、57降低住院患者圍手術(shù)期死亡率

55可選）降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率

56患者住院總死亡率

57新生兒患者住院死亡率

58醫(yī)院質(zhì)量手術(shù)患者住院死亡率

59指標（執(zhí)住院患者出院后（）-31天非預期再住院率

業(yè)許可證手術(shù)患者術(shù)后48小時內(nèi)非預期重返手術(shù)室再次手

60手術(shù)患者術(shù)后48小

無產(chǎn)科診術(shù)率

時/31天內(nèi)非預期重

療科目的手術(shù)患者術(shù)后31天內(nèi)非預期重返手術(shù)室再次手術(shù)

61返手術(shù)室再次手術(shù)率

醫(yī)院，指率

62標55、57ICD低風險病種患者住院死亡率

63可選）DRGs低風險組患者住院死亡率

64手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

65手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

66手術(shù)患者手術(shù)后膿毒癥發(fā)三例數(shù)和發(fā)生率

67醫(yī)療安全手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

68指標（年手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)且例數(shù)和發(fā)生率

度醫(yī)院獲

69手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

得性指

70標）（執(zhí)手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

71業(yè)許可證手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

72無產(chǎn)科診與手術(shù)/操作相關感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

療科目的

73手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

醫(yī)院，指

74標86-88手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

75可選；執(zhí)手術(shù)患者肺部感染與肺機能不全發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

業(yè)許可證

76手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

無重癥醫(yī)

77學診療科手術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

78目的醫(yī)消化系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

79院，指標循環(huán)系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

94-96可

80神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

選，縣級各系統(tǒng)/器官術(shù)后并發(fā)癥

81醫(yī)院必眼和附器術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

82選）耳和乳突術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

83肌肉骨骼系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

84泌尿生殖系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

85口腔系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

86新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

87陰道分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

88醫(yī)療安全剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

指標（年

892期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

度醫(yī)院獲

90

得性指輸注反應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

91標）（執(zhí)輸血反應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

92業(yè)許可證醫(yī)源性氣胸發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

無產(chǎn)科診

93住院患者醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致能部骨折發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

療科目的

94醫(yī)院，指住院ICU患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

95標86-88住院ICU患者血管導管相關性感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

96可選；執(zhí)住院ICU患者導尿管相關性尿路感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

97業(yè)許可證全身性抗菌藥物的有害效應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

無重癥醫(yī)

98降血糖藥物的有害效應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

學診療科

99抗腫瘤藥物的有害效應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

目的醫(yī)臨床用藥所致的有害效

1(X)院，指標應（不良事件）發(fā)生例抗凝劑的有害效應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

10194-96可數(shù)和發(fā)生率鎮(zhèn)痛藥和解熱藥的有害效應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

102選，縣級心血管系統(tǒng)用藥的有害效應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

醫(yī)院必

X線造影劑及其他診斷性制劑的有害效應發(fā)生

103選）

例數(shù)和發(fā)生率

第三章重點專業(yè)質(zhì)量控制指標

重癥醫(yī)學急性生理與慢性健康評分（APACHE[I評分）R5分患者收治率（入ICU24

104專業(yè)醫(yī)療

小時內(nèi)）

質(zhì)量控制

指標

105ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

（2015年

版）（執(zhí)

106業(yè)許可證非計劃轉(zhuǎn)入ICU率

無重癥醫(yī)

學診療科

目的醫(yī)院

107可選，縣轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

級醫(yī)院必

選）

急性心肌梗死（STEM1）急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間

108急診專業(yè)患者平均門藥時間及門

醫(yī)療質(zhì)量藥時間達標率急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標率

控制指標

急性心肌梗死（STEMI）急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間

（2015年

109患者平均門球時間及門

版）

球時間達標率急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標率

110ROSC成功率

HI臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控項目開展率

112專業(yè)醫(yī)療室間質(zhì)評項目參加率

質(zhì)量控制

113室間質(zhì)評項目不合格率

指標

114

（2015年危急值通報室

115版）危急值通報及時率

116病理專業(yè)標本規(guī)范化固定率

117醫(yī)療質(zhì)量HE染色切片優(yōu)良率

118控制指標免疫組化染色切片優(yōu)良率

119（2015年組織病理診斷及時率

版）

120免疫組化染色室間質(zhì)評合格率

121醫(yī)院感染醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?/p>

122管理醫(yī)療醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

質(zhì)量控制

123醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率

指標

124（2015年抗菌藥物治療前病原學送檢率

125版）I類切口手術(shù)部位感染率

126臨床用血受血者標本血型寵查:率

質(zhì)量控制

127指標輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率

（2019年

128輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率

版）

急性肺血

129急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者住院期間抗凝治療比例

栓栓塞癥

呼吸內(nèi)科

130專業(yè)醫(yī)療慢性阻塞慢阻肺急性加重患者住院期間行動脈血氣分析比例

質(zhì)量控制性肺疾病慢阻肺急性加重患者住院期間霧化吸入支氣管擴張劑應用比

131

指標急性加重例

（2019年

住院成人

版）住院成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者住院期間抗感染治療前

132社區(qū)獲得

病原學送檢比例

性肺炎

產(chǎn)科專業(yè)剖宮產(chǎn)/初剖宮產(chǎn)率

133醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)婦剖宮

控制指標

產(chǎn)率初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率

（2019年

版）（執(zhí)

134業(yè)許可證陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率

無產(chǎn)科診

135療科目的孕產(chǎn)婦死亡活產(chǎn)比

醫(yī)院可

136選）產(chǎn)后或術(shù)后非計劃再次手術(shù)率

137腦梗死患者神經(jīng)功能缺損評估率

138神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病4.5小時內(nèi)腦梗死患者靜脈溶栓率

139疾病醫(yī)療靜脈溶栓的腦梗死患者到院到給藥時間小于60分鐘的比例

質(zhì)量控制出院時腦梗死患者抗栓/他汀類藥物治出院時腦梗死患者

140腦梗死

指標療率抗栓治療率

（2020年出院時合并房顫的

出院時合并高血壓/糖尿病/房顫的腦梗

141版）腦梗死患者抗凝治

死患者降壓/降糖藥物/抗凝治療率

療率

腎病專業(yè)

血液透析患者尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）控

142

醫(yī)療質(zhì)量制率

控制指標

（2020年

143版）（執(zhí)維持性血液透析患者的動靜脈內(nèi)疼長期使用率

業(yè)許可證

血液凈化

無腎病學

技術(shù)

專業(yè)診療

科目以及

未開展血維持性血液透析患

144透析患者腎性貧血控制率

液凈化技者腎性貧血控制率

術(shù)的醫(yī)院

可選）

145每住院患者24小時平溝護理時數(shù)

146護士離職率

147住院患者身體約束率

住院患者住院患者跌倒發(fā)生率

148跌倒發(fā)生

率住院患者跌倒傷害占比

149住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率

護理專業(yè)氣管導管（氣管插管、氣管切開）非計劃拔管率

醫(yī)療質(zhì)量置管患者經(jīng)口、經(jīng)鼻胃腸導管非計劃拔管率

150控制指標非計劃拔導尿管非計劃拔管率

（2020年管率中心靜脈導管（CVC）非計劃拔管率

版）經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）非計劃拔管率

導管相關

151感染發(fā)生經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）相關血流感染發(fā)生率

率

特級護理占比

護理級別一級護理占比

152

占比二級護理占比

三級護理占比

處方審核門診處方審核率

153

率急診處方審核率

154住院用藥醫(yī)囑審核率

155靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑干預率

156門診處方點評率

157門診處方合格率

藥事管理

158住院患者藥學監(jiān)護率

專業(yè)醫(yī)療

159用藥錯誤報告率

質(zhì)量控制

160嚴重或新的藥品不良反應上報率

拈標

（2020年住院患者住院患者抗菌藥物使用強度

161版）抗菌藥物住院患者特殊使用級抗菌藥物使用量占比

使用情況

I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率

162住院患者靜脈輸液使用率

163住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率

164急診患者糠皮質(zhì)激素靜腺輸液使用率

165住院患者質(zhì)子泵抑制藥注射劑靜脈使用率

166病歷書寫時效性指標手術(shù)汜錄24小時內(nèi)完成率

病案管理

167診療行為記錄符合率患者搶救記錄及時完成率

質(zhì)量控制

168出院患者病歷2日歸檔率

拈標

169出院患者病歷歸檔完整率

（2021年病歷歸檔質(zhì)量指標

170主要診斷填寫正確率

版）

171主要診斷編碼正確率

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者到院10分鐘內(nèi)完成

172

12導聯(lián)（及以上）心電圖檢查率

173發(fā)病24小時內(nèi)急性STEMI患者再灌注治療率

心血管系急性ST段

發(fā)病24小時內(nèi)急性STEMI患者到院30分鐘內(nèi)給予靜脈溶栓

174統(tǒng)疾病相抬高型心

治療的比例

關專業(yè)醫(yī)肌梗死

175急性STEMI患者住院死亡率

療質(zhì)量控

176急性患者出院后（）天內(nèi)非計劃再入院率

制指標STEMI3

177

（2021年急性STEMI患者30天死亡率

178版）非瓣膜性心房顫動（房顫）患者血栓栓塞風險評估率

179非耨膜性房顫患者出院抗凝藥物使用率

心房顫動

180瓣膜性房顫患者出院華法林使用率

181房顫患者出血風險評估率

182心力衰竭患者入院24小時內(nèi)利鈉肽檢測率

183心力衰竭患者入院48小時內(nèi)心臟功能評估率

184心力衰竭伴容量超負荷患者住院期間利尿劑治療率

心力衰竭患者出院血管緊張素轉(zhuǎn)化醞抑制劑（ACEI）或血管

心力衰竭

185緊張素受體阻斷劑（ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

心血管系（ARNI）使用率

186統(tǒng)疾病相心力衰竭患者住院死亡率

187關專業(yè)醫(yī)心力衰竭患者出院30天隨訪率

188疔質(zhì)量控動態(tài)血壓監(jiān)測率

高血壓

189制指標心血管風險評估率

190（2021年二尖瓣手術(shù)住院死亡率

191版）二尖瓣手術(shù)非計劃二次手術(shù)率

二尖瓣

因退行性病變導致二尖瓣關閉不全的患者二尖瓣修復術(shù)

192手術(shù)

治療率

193二尖瓣手術(shù)術(shù)中經(jīng)食道超聲使用率

194主動脈瓣手術(shù)住院死亡率

195主動脈瓣主動脈耨手術(shù)后腦卒中發(fā)生率

196手術(shù)主動脈瓣手術(shù)非計劃二次手術(shù)率

197主動脈瓣手術(shù)術(shù)中經(jīng)食道超聲使用率

198超聲診斷住院超聲檢查48小時內(nèi)完成率

199專業(yè)醫(yī)療超聲報告書寫合格率

質(zhì)量控制

200超聲診斷符合率

指標

201（2022年門急診超聲報告陽性率

202版）住院超聲報告陽性率

203腦卒中患者早期康復介入率

204髓、膝關節(jié)置換術(shù)后患者旦期康復介入率

205日常生活活動能力（ADL）改善率

康復醫(yī)學腦卒中患者運動功能評定率

專業(yè)醫(yī)療康復評定腦卒中患者言語功能評定率

206

質(zhì)量控制率腦卒中患者吞咽功能評定率

指標鼓、膝關節(jié)置換術(shù)后患者功能評定率

（2022年

并發(fā)癥和

版）住院患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率

不良事件

207發(fā)生率及

預防實施住院患者^脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率

率

臨床營養(yǎng)

專業(yè)醫(yī)療

208質(zhì)量控制住院患者營養(yǎng)風險篩查率

指標

（2022年

版）（執(zhí)

業(yè)許可證

無營養(yǎng)專營養(yǎng)治療

209業(yè)診療科不良事件腸內(nèi)營養(yǎng)治療不良事件發(fā)生率

目的醫(yī)院發(fā)生率

可選）

210擇期手術(shù)麻醉前訪視率

麻醉專業(yè)

211入室后手術(shù)麻醉取消率

醫(yī)療質(zhì)量

212術(shù)中心臟驟停率

控制指標

213麻醉期間嚴重過敏反應發(fā)生率

（2022年

214版）非計劃二次氣管插管率

215麻醉后24小時內(nèi)患者死亡率

第四章單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標

216病例上報率

217平均住院日

動脈硬化性心臟病

218次均費用

219病死率

220病例上報率

221平均住院日

不穩(wěn)定性心絞痛

222次均費用

223病死率

224病例上報率

225平均住院日

急性心肌梗死

226次均費用

227病死率

228病例上報率

229平均住院日

房顫

230次均費用

231病死率

232病例上報率

233平均住院日

心力衰竭

234次均費用

235病死率

236病例上報率

237平均住院日

腦梗死

238次均費用

239病死率

240病例上報率

241平均住院日

短暫性腦缺血發(fā)作

242次均費用

243病死率

244病例上報率

245平均住院日

椎基底動脈綜合征

246次均費用

247病死率

248病例上報率

249平均住院日

250腦出血次均費用

251病死率

252手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率

253病例上報率

254平均住院日

急性動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（手術(shù)

255次均費用

治療）

256病死率

257手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率

258病例上報率

259平均住院日

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

260次均費用

261病死率

262病例上報率

263平均住院日

帕金森病

264次均費用

265病死率

266病例上報率

267平均住院日

急性支氣管炎

268次均費用

269病死率

270病例上報率

271平均住院日

慢性阻塞性肺病伴有急性加重

272次均費用

273病死率

274病例上報率

275平均住院日

支氣管肺炎

276次均費用

277病死率

278病例上報率

279平均住院日

哮喘急性發(fā)作（成人）

280次均費用

281病死率

282病例上報率

283平均住院日

哮喘（兒童）

284次均費用

285病死率

286病例上報率

287平均住院日

急性扁桃體炎

288次均費用

289病死率

290病例上報率

291平均住院日

慢性胃炎

292次均費用

293