中醫(yī)慢病管理規(guī)范　糖尿病腎病

T/GDACMXXXX-20XX目次TOC\o"1-1"\h\t"標(biāo)準(zhǔn)文件_一級條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_二級條標(biāo)題,3,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄一級條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄二級條標(biāo)題,3,"前言 III引言 IV1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14糖尿病腎病的診斷與分期 14.14.1糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 14.24.2糖尿病腎病的分期標(biāo)準(zhǔn) 25基本要求 25.1基礎(chǔ)設(shè)施 25.2設(shè)備配置 25.3人員隊伍 25.4服務(wù)技術(shù) 26慢病管理內(nèi)容 26.1概述 26.2病情評估 26.3日常保健指導(dǎo) 36.4血糖調(diào)控 46.5服藥指導(dǎo) 46.6健康宣教 46.7中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用 56.8隨訪管理 7附錄A（資料性）糖尿病腎病患者隨訪服務(wù)記錄表 9附錄B（資料性）糖尿病腎病患者項目檢查表 15附錄C 16參考文獻(xiàn) 18T/GDACM0114-2025前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件代替T/GDACM0114—2022《糖尿病腎病中醫(yī)慢病管理技術(shù)規(guī)范》，與T/GDACM0114—2022相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動外，主要技術(shù)變化如下：更新了糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)（見4.1和4.2）；增加了糖尿病腎病的管理流程圖（見6.1，圖1）；更新中醫(yī)辨證分型證型（見6.2.6）；增加對糖尿病腎病患者含糖食物、優(yōu)質(zhì)蛋白、脂肪、膳食纖維攝入的詳細(xì)指導(dǎo)（見6.3.2）；增加針對運動強度不同給出具體的運動時間和頻次內(nèi)容（見6.3.4.1、6.3.4.2、6.3.4.3、6.3.4.4）；增加了五行音樂療法的具體操作方法（見6.3.5）；刪除了足部護(hù)理（見2022年版6.6）；增加了中藥灌腸基本方中藥物的具體參考劑量，詳細(xì)操作方法，禁忌癥及注意事項（見6.7.1.1、6.7.1.2、6.7.1.3、6.7.1.4）；增加了耳穴壓豆法的禁忌癥及注意事項（見6.7.2.3、6.7.2.4）；增加了貼敷療法的禁忌癥及注意事項（見6.7.3.3、6.7.3.4）；增加了灸法的禁忌癥及注意事項（見6.7.4.3、6.7.4.4）；更新了中藥沐足法的參考水溫（見6.7.5.2）；增加了中藥沐足法的禁忌癥及注意事項（見6.7.5.3、6.7.5.4）；更新了臨床療效評估中蛋白尿指標(biāo)的檢測項目（見8.2.1.2）；增加了評價內(nèi)容中對慢病檔案建立的完整性評估內(nèi)容（見8.2.1.3）；本文件由廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）提出，并由廣東省中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會慢病管理專業(yè)委員會、北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、廣州市荔灣區(qū)逢源社區(qū)服務(wù)中心、香港本草醫(yī)藥學(xué)會、香港注冊中醫(yī)學(xué)會、香港中文大學(xué)、香港浸會大學(xué)、澳門大學(xué)、澳門科技大學(xué)、澳門鏡湖醫(yī)院、澳門鏡湖護(hù)理學(xué)院、澳門山頂醫(yī)院。本文件主要起草人：張蕾、劉旭生、鄧麗麗、吳一帆、盧富華、鄒濤、林靜霞、唐芳、張臘、劉枚芳、陳文嘉、徐大基、陳永光、林志秀、倫新、莊曜禎、陸金健、徐友華、彭洪泉、李超亮、譚秦湘、王怡琨、龍潔兒、傅立哲、楊晉、蔡保蘭、陳翠清、黃雪顏、彭鹿、王榮榮、汪玲珍、陳俊輝、王若冰。本文件及其所代替文件的歷次版本發(fā)布情況為：——2022年首次發(fā)布為T/GDACM0114—2022。——本次為第一次修訂。

T/GDACM0114-2025引言糖尿病腎病（DKD）是臨床糖尿?。―M）常見和多發(fā)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一。隨著人均壽命的延長及生活習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，隨之糖尿病腎病的發(fā)病率也在上升，在我國已成為腎功能衰竭的第二位病因。糖尿病腎病的病程進(jìn)展受生活方式、血壓、血糖、血脂等多方面的因素影響。因此，糖尿病腎病的有效防治不應(yīng)該只簡單依賴于藥物控制，其關(guān)鍵在于建立一種規(guī)范的健康管理技術(shù)。目前，國家已制定并試行《基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范》，規(guī)范雖有涉及2型糖尿病的中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范，但其具體內(nèi)容未完全體現(xiàn)慢病健康管理的特色理念，同時也缺乏針對糖尿病腎病?？频闹嗅t(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范。糖尿病腎病中醫(yī)健康管理在省內(nèi)乃至國內(nèi)尚缺乏規(guī)范，不利于對該疾病管理的有效監(jiān)管和評估。因此我們擬定本規(guī)范，以期為相關(guān)從業(yè)者提供可供借鑒的糖尿病腎病中醫(yī)健康管理技術(shù)。中醫(yī)慢病管理規(guī)范糖尿病腎病范圍本文件規(guī)定了糖尿病腎病非透析期中醫(yī)健康管理基本要求、流程、內(nèi)容和方法等。本文件適用于香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、廣東省內(nèi)各級中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、健康服務(wù)機構(gòu)、健康管理機構(gòu)，用于指導(dǎo)和規(guī)范糖尿病腎病非透析期中醫(yī)健康管理技術(shù)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T557-2017慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)WS/T429-2013成人糖尿病患者膳食指導(dǎo)WS372.5-2012疾病管理基本數(shù)據(jù)集第5部分：2型糖尿病患者健康管理DB44/T2328-2021慢性腎臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范T/CACM006/4—2016《中醫(yī)健康管理服務(wù)規(guī)范》術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1

糖尿病腎病diabetickidneydisease,DKD糖尿病腎?。╠iabetickidneydisease，DKD）是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要表現(xiàn)為估算腎小球濾過率（eGFR）低于60mL/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個月。3.2

中醫(yī)慢病管理healthmanagementoftraditionalChinesemedicine根據(jù)中醫(yī)學(xué)基本理論，運用中醫(yī)“整體觀念”“治未病”思想，結(jié)合健康管理學(xué)理念，對社會個體或群體的慢病狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)的信息采集、評估、調(diào)理以及跟蹤服務(wù)，從而提高人口健康素質(zhì)的動態(tài)服務(wù)過程。糖尿病腎病的診斷與分期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》及《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》制定。即符合美國腎臟病協(xié)會2020年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的糖尿病病史，同時與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病等非糖尿病腎臟疾?。╪ondiabetickidneydisease），符合以下情況之一者，可診斷糖尿病腎臟疾?。孩匐S機尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h，且在3至6個月內(nèi)重復(fù)檢查3次中有2次達(dá)到或超過臨界值；排除感染等其他干擾因素；②eGFR＜60mL/min/1.73m2不小于3個月；③腎穿刺活檢符合糖尿病腎病病理改變。糖尿病腎病的分期標(biāo)準(zhǔn)參考"Evaluationandmanagementofchronickidneydisease:synopsisofthekidneydisease:improvingglobaloutcomes2012clinicalpracticeguideline"提出的CKD分期，宜采用GA分期法，其中G代表eGFR水平，分為G1-G5期，A代表白蛋白尿水平，分為A1-A3期。G1期：eGFR≥90mL/(min·1.73m2)，G2期：eGFR60~89mL/(min·1.73m2)，G3期：eGFR30~59mL/(min·1.73m2)，G4期：eGFR15~29mL/(min·1.73m2)，G5期：eGFR＜15mL/(min·1.73m2)；A1期：UACR＜30mg/g，A2期：UACR30~300mg/g，A3期：UACR＞300mg/g?；疽蠡A(chǔ)設(shè)施需設(shè)置候診區(qū)、診室、檢查室、常規(guī)治療室，各區(qū)域應(yīng)布局合理，就診流程便捷。有條件者應(yīng)設(shè)中醫(yī)特色治療室、營養(yǎng)師指導(dǎo)室、并發(fā)癥篩查室、健康宣教室、康復(fù)鍛煉室等。設(shè)備配置配備基本診療設(shè)備和急救設(shè)備、藥品，有條件者應(yīng)配備足底治療設(shè)備、紅外光療設(shè)備、中藥結(jié)腸透析機、中藥熏洗設(shè)備等有專科特色中醫(yī)診療設(shè)備。人員隊伍應(yīng)配備糖尿病腎病?？漆t(yī)護(hù)人員，獲得執(zhí)業(yè)資格證書。高、中、初級專業(yè)技術(shù)人員比例應(yīng)合理。有條件者應(yīng)配備專業(yè)營養(yǎng)師、心理治療師、藥師、運動康復(fù)師等。服務(wù)技術(shù)建立針對不同病情的糖尿病腎病患者的診療管理方案，積極開展中醫(yī)適宜技術(shù)項目，提高中醫(yī)臨床療效。有條件者應(yīng)利用信息化手段開展健康管理服務(wù)。慢病管理內(nèi)容概述糖尿病腎病的管理主要適用于糖尿病腎病非透析期患者，采用中醫(yī)慢病管理技術(shù)規(guī)范進(jìn)行干預(yù)治療。其中病情評估、日常保健指導(dǎo)、協(xié)助血糖調(diào)理，健康宣教、隨訪管理、效果評價是基礎(chǔ)，而針對患者病情差異性、個體醫(yī)院開展中醫(yī)適宜技術(shù)是必要保障。管理流程見圖1。圖1糖尿病腎病的管理流程圖病情評估基本情況包括生命體征、伴隨癥狀、身高、體重、腰圍、視力、水腫分級（詳見附錄A,表A.1）、足部情況等。實驗室檢查結(jié)果包括血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白（詳見附錄A,表A.1）、尿微量白蛋白、血脂、肝功能、腎功能、心電圖等。生活方式包括飲食、運動、作息、吸煙、喝酒等。服藥情況，包括服藥名稱、種類、劑量、頻次、依從性等。心理狀態(tài)包括有無抑郁、焦慮、緊張等。辨證分型包括脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、心腎陽虛證、脾胃積熱證、濕熱內(nèi)蘊證、肝郁化熱證、氣滯血瘀證、痰濕內(nèi)蘊證、痰瘀互結(jié)證、瘀水互結(jié)證、濁毒證等。日常保健指導(dǎo)起居調(diào)攝居室宜人，作息規(guī)律，動靜結(jié)合，衣著宜時。飲食調(diào)護(hù)營養(yǎng)均衡，合理控制總熱量，少食多餐，定時進(jìn)食?？刂企w重指數(shù)（bodymassindex，BMI）在18.5~24.9kg/m2。超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是3～6個月減輕體重的5%~10%；消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并維持理想體重。建議優(yōu)質(zhì)蛋白，推薦DKDG1~2每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg，G3~5非透析患者每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg,同時推薦補充復(fù)方a酮酸治療。減少含糖食物，盡量選擇升糖指數(shù)(glycemicindex,GI）較低的碳水化合物，主食多選擇粗糧，水果選擇含糖量低、GI低、含鉀低的。限制脂肪攝入，建議每日脂肪攝入量為1.3~1.7g/kg，調(diào)整脂肪構(gòu)成比例，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)提高ω-3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入。推薦各期DKD患者每日鈉攝入量為1.5~2.0g(相當(dāng)于氯化鈉3.75~5.00g），透析患者每日鈉攝入量應(yīng)控制在2.0~2.3g（相當(dāng)于氯化鈉5.00~5.75g）推薦適量補充維生素C、維生素B以及葉酸，其中維生素C推薦每日攝入量為60mg。具體操作步驟，可參考2020版KDOQI《KDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINEFORNUTRITIONINCKD:2020UPDATE》。戒煙限酒可通過尋找誘因、設(shè)立目標(biāo)、分散注意力、正面鼓勵等方法，勸導(dǎo)患者戒煙限酒。運動調(diào)理總則：量力而行、循序漸進(jìn)、長期堅持。運動強度：輕度運動(廣播操、太極拳)，中等強度的有氧運動（快走、慢跑、騎自行車、健身操等），高等強度（跳繩、球類運動、游議、快跑）。運動時間：每天累計30~60min，運動后心率不超過（170減去年齡）為宜。輕度運動：30min，中度運動：20min，高度運動：10min。運動頻率：每周至少3~5次。運動時機：進(jìn)餐后1小時運動，切忌空腹運動；服藥或打胰島素后不要立即運動；不要睡醒后立即運動。禁忌癥：運動前監(jiān)測血糖≥16mmol/L、或＜5.6mmol/L；血糖波動較大（即容易發(fā)生低血糖事件）；有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥；合并嚴(yán)重的高血壓（如血壓≥180/110mmHg），或低血壓（如血壓＜90/60mmHg）；嚴(yán)重心肺疾?。喝鐕?yán)重心力衰竭、心率失常、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心包積液，瓣膜狹窄、主動脈夾層、未控制的肺動脈高壓（肺動脈平均壓＞55mmHg）；急性臨床事件：急性感染、增殖性視網(wǎng)膜??；深靜脈血栓癥狀，如小腿不正常的水腫，發(fā)紅和疼痛；嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病或水腫不能配合運動等。具體操作步驟，可參考2019版《我國成人慢性腎臟病患者運動康復(fù)的專家共識》。情志調(diào)理可采用以情制情法、移情法、暗示法、說理開導(dǎo)法、節(jié)制法、五行音樂療法調(diào)理疏導(dǎo)情緒。五行音樂療法是以"角、徵、宮、商、羽"與"木、火、土、金、水"五行一一對應(yīng)形成不同調(diào)式的中國傳統(tǒng)音樂，自古五行音樂是調(diào)理情志的重要方法。心氣不足用徽調(diào)式曲目如《喜相逢》、《百鳥朝鳳》；思傷睥致脾氣虛脾胃不和者可選宮調(diào)式曲目，如《秋湖月夜》、《烏投林》；憂傷肺所致肺氣虛，肺失宣降所致咳喘，可選商調(diào)式音樂，如《陽關(guān)三疊》、《黃河大合唱》；腎氣虛、腎不納氣所致的咳喘，可選擇羽調(diào)動式曲目，如《昭君怨》、《塞上曲》等。血糖調(diào)控監(jiān)測血糖方法，可采用四點法、五點法或七點法，具體如下：a)四點法，即三餐前和睡前，四個時點監(jiān)測；b)五點法，即晨起空腹、三餐后2小時和睡前，五個時點監(jiān)測；c)七點法，即三餐前、三餐后和睡前，七個時點監(jiān)測。使用口服降糖藥者，可每周監(jiān)測2~4次空腹或餐后2小時血糖。使用基礎(chǔ)胰島素者，應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素劑量。使用預(yù)混胰島素者，應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量。出現(xiàn)低血糖癥狀及劇烈運動后應(yīng)監(jiān)測血糖。服藥指導(dǎo)護(hù)士指導(dǎo)患者分辨和掌握服用的藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥。告知患者遵醫(yī)囑用藥，不擅自加減藥量或停藥。服藥時間、服藥間隔應(yīng)盡可能固定。服藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血糖并記錄。服藥期間應(yīng)遵守飲食計劃。健康宣教教育人員宣教者須接受過糖尿病腎病相關(guān)知識培訓(xùn)。教育方式按人員數(shù)量分類，可分為一對多和一對一宣教方式；按宣教形式可分為健康宣教講堂、小組式教育、情景模擬、工作坊等形式；按是否面對面，可分為互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育和現(xiàn)場宣教。教育頻次每月至少為患者提供1次現(xiàn)場或電話形式的健康教育指導(dǎo)。教育內(nèi)容基礎(chǔ)課程，包括：a)糖尿病腎病的病程進(jìn)展；b)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)；c)糖尿病腎病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥；d)糖尿病腎病的治療目標(biāo)；e)糖尿病腎病的藥物管理；f)糖尿病腎病的生活方式管理：飲食管理；g)糖尿病腎病的生活方式管理：運動管理；h)糖尿病腎病的生活方式管理：心理情緒管理；i)糖尿病腎病的生活方式管理：自我管理技術(shù)（血壓血糖監(jiān)測、自我注射胰島素、三日飲食記錄）；j)相關(guān)檢查檢驗指標(biāo)的解讀。高階課程，包括：a)血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施；b)足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的技巧；c)特殊情況應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）。中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用中醫(yī)可采用如下推薦適宜技術(shù),具體操作方法可參考ZYYYXH/I1.1-1.8-2006《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》實施操作。中藥灌腸中藥灌腸，又稱中藥保留灌腸或大腸水療，適用于體內(nèi)濁毒蓄積的早中期糖尿病腎病患者。藥物組成：大黃30g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g、蒲公英20g；如陽虛明顯者可在上述基礎(chǔ)上加用熟附子20g。上方加水500ml，煎取200ml。操作方法：每次取30ml，加生理鹽水100ml，調(diào)節(jié)溫度為38~42℃保留灌腸，每日1~2次,2周為一療程。休息3~5天后繼續(xù)下一個療程。禁忌癥：a）人工肛門的患者。b）嚴(yán)重內(nèi)痔、肛管粘膜炎癥、水腫及有活動性出血的患者。

c）肛門、結(jié)腸、直腸手術(shù)后患者。

d）腸穿孔、腸壞死、腹膜炎、急性腸炎患者。

e）孕婦。

f）未控制的嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、嚴(yán)重肝腹水的患者。g）其他不適于結(jié)腸透析體位及要求的患者。注意事項：a）灌腸前囑病人先排便，腸道排空有利于藥物吸收。b）應(yīng)選擇稍細(xì)的肛管，插入要深，液體量不宜過多，壓力要低，灌入速度要慢，以減少刺激，使灌入的藥物能保留較長時間，利于腸黏膜吸收。c）如病人緊張應(yīng)分散其注意力，給予體貼和安慰，態(tài)度要和藹，以配合治療。d）如操作中病人有便意，應(yīng)囑病人深呼吸，減慢透析液灌入速度，減低腹壓，以保證透析液的保留時間。e）操作要輕柔，尤其是對有痔瘡的病人，盡量避免給病人造成更多的痛苦。f）透析液溫度要適宜，一般在38~40℃，因過涼或過熱均會刺激腸蠕動，縮短透析液的保留時間而影響治療效果。耳穴壓豆耳穴壓豆，適用于睡眠質(zhì)量差的糖尿病腎病患者?；狙ㄎ惶幏剑盒难蓪幮陌采?；神門可鎮(zhèn)靜安神；皮質(zhì)下、交感治療失眠；可辨證加減使用。操作方法：患者可每日自行按壓雙耳4~6次，強度以患者感酸脹、麻木、灼熱、能耐受為度。禁忌癥：耳廓皮膚有炎癥皮損或凍傷者不宜采用。習(xí)慣性流產(chǎn)者慎用操作及注意事項a）注意選用表面光滑、大小和硬度適宜的王不留行籽。按壓強度適中。定時按壓，每8小時按壓一次，每次30~60秒。b）貼壓耳穴應(yīng)注意防水，以免脫落。c）易出汗者，貼壓耳穴不宜過多，時間不宜過長，以防膠布潮濕或皮膚炎癥，如對膠布過敏者，可用粘合紙之。d）對過度饑餓、疲勞、精神高度緊張、年老體弱、孕婦按壓宜輕，急性疼痛性病癥宜重手法強刺激。e）根據(jù)不同病癥采用相應(yīng)的體位，如膽石癥取右側(cè)臥位，冠心病取正坐位，泌尿系結(jié)石取病側(cè)在上方的側(cè)臥位。貼敷療法貼敷療法，適用于雙下肢水腫的糖尿病腎病患者。操作方法：可將中藥芒硝研成粉末裝入特制的布袋內(nèi)，貼附于體表局部上。操作頻率：可為每次30~60min，每天一次。禁忌癥：①水腫部位皮膚有破潰者；②患者意識障礙，生活不能自理，不能配合者。③對此藥物過敏者。注意事項：注意觀察治療期間有無皮膚過敏情況；藥包貼敷適度加壓，促進(jìn)水腫消退。灸法灸法，適用于有惡心、嘔吐等消化道癥狀辨證為虛寒證的糖尿病腎病患者。艾灸穴位選擇：關(guān)元、氣海、水分、中脘；操作方法：頻率可為每日一次，每穴位15min，以“局部有溫?zé)岣谢蚱つw紅暈,而無灼痛感或不燙傷皮膚”為宜。禁忌癥：陽盛體質(zhì)者；局部感覺嚴(yán)重障礙者；精神煩躁不能配合者。注意事項：a）大血管處、孕婦腹部、皮膚感染、潰瘍、瘢痕處，有出血傾向者不宜施灸?？崭够虿秃笠恍r左右不宜施灸。b）施灸時防止艾灰脫落燒傷皮膚或衣物。c）注意觀察皮膚情況，對糖尿病、肢體麻木及感覺遲鈍的患者，尤應(yīng)注意防止燒傷。d）如局部出現(xiàn)小水泡，無需處理，自行吸收；水泡較大，可用無菌注射器抽吸泡液，用無菌紗布覆蓋。e）近期腹部手術(shù)未拆線或傷口愈合不良者慎用。中藥沐足法中藥沐足法，適用于睡眠質(zhì)量差的糖尿病腎病患者。助眠沐足基本方：可為夜交藤、酸棗仁、合歡皮、丹參、川芎、紅花、龍骨、牡蠣、五味子、當(dāng)歸。在此方基礎(chǔ)上辨證使用。方法：溫度39~42℃，沐足頻率可為每次30~60min，每周5~7次。禁忌癥：凡燒傷、燙傷、膿皰瘡、糖尿病足、皮膚病者不宜浴足。飯后不宜浴足，以免影響消化。注意事項：a)浴足前測量浴足湯藥的溫度，檢查浴足盆的性能是否良好，患者的皮膚及生命體征情況。b)浴足過程中注意觀察患者的神志及有無不良反應(yīng)，對一些神疲乏力頭暈者，應(yīng)在旁守護(hù)，做好安全措施。天氣寒冷時，注意保暖。若使用的是專門設(shè)計的恒溫浴足盆，最好啟動浴足盆的按摩功能，按摩足底的涌泉穴，效果更佳。c)浴足完后抹干腳，協(xié)助患者臥床休息，注意觀察患者皮膚及生命體征情況，若出現(xiàn)皮膚瘙癢等不適時，及時處理。d)如患者有足皸裂，浴足的水溫不宜太高，浴足后涂膚必潤軟膏。e)操作完畢后，浴足盆進(jìn)行清潔消毒。隨訪管理管理原則個體化管理，根據(jù)病情，定制個體化的中醫(yī)特色健康管理方案。綜合性管理，包括病情評估、日常保健指導(dǎo)、血糖調(diào)控、用藥指導(dǎo)、足部護(hù)理、健康宣教、中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)等綜合性措施。連續(xù)性管理，對登記隨訪管理的患者進(jìn)行連續(xù)性、動態(tài)管理。隨訪內(nèi)容建立健康檔案首診患者，依據(jù)患者自愿原則，建立健康檔案，詳見附錄C糖尿病腎病患者基本信息表（首頁）。建檔后的隨訪管理，依據(jù)管理分級定期隨訪。確立分級管理根據(jù)患者臨床情況和治療方案進(jìn)行分級管理。隨訪流程，詳見附錄A糖尿病腎病患者隨訪服務(wù)記錄表（隨訪頁）?；A(chǔ)管理適用于血糖控制滿意（空腹＜7.0mmol/L）、且糖尿病腎病分期為Ⅰ~Ⅲ期、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重、不愿意參加強化管理者。強化管理適用于血糖控制不滿意（空腹≥7.0mmol/L）、或/和糖尿病腎病分期為Ⅳ期、有藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重、自我管理能力差、有其他特殊情況如妊娠或圍產(chǎn)期、病情較輕但愿意參加強化管理者。制定管理項目按照時點要求進(jìn)行項目檢查，可參考附錄B糖尿病腎病患者項目檢查表，包括生命體征、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、血糖、血壓、水腫、足部檢查、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、B超、心電圖、胸部X線、視力檢查等。實施隨訪計劃據(jù)患者病情、分級管理類別，制定個性化隨訪管理計劃，按時實施隨訪。隨訪方式門診隨訪，利用患者就診時開展隨訪服務(wù)。適用于病情較輕、行動自如的患者。家庭隨訪，通過上門服務(wù)開展隨訪服務(wù)。適用于病情較重、行動不便的患者。電話隨訪，通過電話開展隨訪服務(wù)。適用于自我管理能力強，病情穩(wěn)定且本次隨訪無體檢項目的患者。其他方式，也可通過微信、QQ等通訊工具開展隨訪，隨訪方式包括短信、語音或視頻詢問。適用于自我管理能力強，病情穩(wěn)定且本次隨訪無體檢項目的年輕患者。隨訪頻次基礎(chǔ)管理者每年至少4次隨訪，其中至少有1次面對面隨訪。強化管理者每年至少12次隨訪，其中至少有4次面對面隨訪。注意事項初診患者，建檔時盡可能完整收集檔案材料。復(fù)診患者，每次隨訪后，建議6小時內(nèi)填寫完隨訪檔案。盡可能在每次隨訪前2~3天提醒患者，告知注意事項。如存在本管理中心不能處理的病情，應(yīng)為患者提供轉(zhuǎn)診治療。效果評價方法評價目的評價本標(biāo)準(zhǔn)所涉及到的香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)部各級中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、健康服務(wù)機構(gòu)、健康管理機構(gòu)管理的糖尿病腎病非透析期患者的管理成效。評價內(nèi)容與方式評價內(nèi)容評價內(nèi)容：主要包括糖尿病腎病非透析期患者臨床療效、慢病檔案建立的完整性、健康教育的普及率、持續(xù)隨訪時間長短等。臨床療效包括：腎小球濾過率（eGFR）、糖化血紅蛋白、蛋白尿（尿常規(guī)，尿微量白蛋白肌酐比值，尿蛋白肌酐比值）。慢病檔案建立的完整性：完成自建檔開始，后續(xù)每個隨訪時點的相關(guān)量表的比例（完成量表/總量表數(shù)×100%）健康教育的普及率：接受健康教育人群占總管理人群比例；每位接受管理的患者所接受教育內(nèi)容占必須接受教育內(nèi)容比例。持續(xù)隨訪時間長短：每位患者從接受建檔開始，到失訪或結(jié)案的持續(xù)時間。評價方式評價方式：包括自評和他評，自評為具體實施的醫(yī)護(hù)人員自我評價，他評為上級醫(yī)師或上級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行評價。評價周期：各項評價內(nèi)容每半年評估一次。評價結(jié)論：根據(jù)上述4個方面對每位醫(yī)護(hù)人員或每個科室的整體管理效果進(jìn)行客觀評價，分為優(yōu)、中、差三個等級。評為中或差等級的應(yīng)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)整改。

（資料性）

糖尿病腎病患者隨訪服務(wù)記錄表糖尿病腎病患者隨訪服務(wù)記錄表（隨訪頁）見表A.1。表A.1糖尿病腎病患者隨訪服務(wù)癥狀體征記錄表姓名：編號：隨訪日期年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話4其他（請注明）1門診2家庭3電話4其他（請注明）1門診2家庭3電話4其他（請注明）癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5惡心嘔吐6皮膚瘙癢7消瘦8乏力9視物模糊10手腳麻木、疼痛11蛋白尿12下肢浮腫其他（請注明）其他（請注明）其他（請注明）體征心率（次/分）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）///身高（cm）體重（kg）腰圍腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)足背動脈搏動1未觸及2觸及1未觸及2觸及1未觸及2觸及其他證候診斷□脾腎氣虛證□脾腎陽虛證□肝腎陰虛證□氣陰兩虛證□陰陽兩虛證□心腎陽虛證□脾胃積熱證□濕熱內(nèi)蘊證□肝郁化熱證□氣滯血瘀證□痰濕內(nèi)蘊證□痰瘀互結(jié)證□瘀水互結(jié)證□濁毒證□其他：

表A.2糖尿病腎病患者隨訪服務(wù)生活習(xí)慣記錄表生活習(xí)慣情況吸煙現(xiàn)狀支/天支/天支/天目標(biāo)支/天支/天支/天飲酒a現(xiàn)狀種類；兩/天種類；兩/天種類；兩/天目標(biāo)種類；兩/天種類；兩/天種類；兩/天運動現(xiàn)狀次/周，分/次次/周，分/次次/周，分/次目標(biāo)次/周，分/次次/周，分/次次/周，分/次主食（克/天）b睡眠時間小時/天小時/天小時/天情緒評分c（0-10分）注：在詢問患者同時對其進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo),不吸煙、不飲酒填“0”。a白酒酒精含量1兩,相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。b主食：根據(jù)患者飲食習(xí)慣，估算平均每天主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。c依據(jù)患者情緒主觀感受評分：0分最差，10分最佳。

表A.3糖尿病腎病患者隨訪服務(wù)實驗室檢查記錄表實驗室檢查空腹血糖值檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日尿液檢查尿潛血：尿蛋白定性：尿葡萄糖：尿白細(xì)胞計數(shù)：尿紅細(xì)胞計數(shù)：尿蛋白肌酐比值：尿白蛋白肌酐比值：檢查日期：月日尿潛血：尿蛋白定性：尿葡萄糖：尿白細(xì)胞計數(shù)：尿紅細(xì)胞計數(shù)：尿蛋白肌酐比值：尿白蛋白肌酐比值：檢查日期：月日尿潛血：尿蛋白定性：尿葡萄糖：尿白細(xì)胞計數(shù)：尿紅細(xì)胞計數(shù)：尿蛋白肌酐比值：尿白蛋白肌酐比值：檢查日期：月日血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)：中性粒細(xì)胞計數(shù)：淋巴細(xì)胞計數(shù)：單核細(xì)胞計數(shù)：紅細(xì)胞計數(shù)：血紅蛋白：血小板計數(shù)：檢查日期：月日白細(xì)胞計數(shù)：中性粒細(xì)胞計數(shù)：淋巴細(xì)胞計數(shù)：單核細(xì)胞計數(shù)：紅細(xì)胞計數(shù)：血紅蛋白：血小板計數(shù)：檢查日期：月日白細(xì)胞計數(shù)：中性粒細(xì)胞計數(shù)：淋巴細(xì)胞計數(shù)：單核細(xì)胞計數(shù)：紅細(xì)胞計數(shù)：血紅蛋白：血小板計數(shù)：檢查日期：月日肝功能總蛋白：球蛋白：白蛋白：谷草轉(zhuǎn)氨酶：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：總膽紅素：直接膽紅素：膽堿酯酶：檢查日期：月日總蛋白：球蛋白：白蛋白：谷草轉(zhuǎn)氨酶：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：總膽紅素：直接膽紅素：膽堿酯酶：檢查日期：月日總蛋白：球蛋白：白蛋白：谷草轉(zhuǎn)氨酶：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：總膽紅素：直接膽紅素：膽堿酯酶：檢查日期：月日腎功能尿素：肌酐：總二氧化碳：尿酸：腎小球濾過率估算值：檢查日期：月日尿素：肌酐：總二氧化碳：尿酸：腎小球濾過率估算值：檢查日期：月日尿素：肌酐：總二氧化碳：尿酸：腎小球濾過率估算值：檢查日期：月日血脂檢查甘油三酯：總膽固醇：低密度脂蛋白膽固醇：高密度脂蛋白膽固醇：檢查日期：月日甘油三酯：總膽固醇：低密度脂蛋白膽固醇：高密度脂蛋白膽固醇：檢查日期：月日甘油三酯：總膽固醇：低密度脂蛋白膽固醇：高密度脂蛋白膽固醇：檢查日期：月日電解質(zhì)鉀離子：鈉離子：氯離子：鈣：磷：檢查日期：月日鉀離子：鈉離子：氯離子：鈣：磷：檢查日期：月日鉀離子：鈉離子：氯離子：鈣：磷：檢查日期：月日影像學(xué)檢查診斷結(jié)果泌尿系彩超：檢查日期：月日泌尿系彩超：檢查日期：月日泌尿系彩超：檢查日期：月日心電圖診斷結(jié)果結(jié)果：檢查日期：月日結(jié)果：檢查日期：月日結(jié)果：檢查日期：月日其他檢查（請備注）檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日

表A.4糖尿病腎病患者隨訪服務(wù)治療記錄表當(dāng)前藥物治療情況評估時間年月日年月日年月日降糖藥物名稱1用法頻率劑量頻率劑量頻率劑量降糖藥物藥物名稱2用法頻率劑量頻率劑量頻率劑量藥物名稱3用法頻率劑量頻率劑量頻率劑量服藥依從性b1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)c1無2有1無2有1無2有低血糖反映d1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)2主要癥狀主要辨證施護(hù)方法中醫(yī)適宜技術(shù)護(hù)理效果□惡心嘔吐□1.口腔清潔□2.癥狀護(hù)理□3.其他護(hù)理措施：□1.艾灸□2.穴位按摩□其他：□好□較好□一般□差□皮膚瘙癢□1.生活起居□2.其他護(hù)理措施：□1.中藥涂藥□2.中藥藥浴□3.中藥熏洗□其他：□好□較好□一般□差□頭脹肢乏□1.血壓監(jiān)測□2.腹部按摩□3.排便護(hù)理□4.其他護(hù)理措施：□1.穴位按摩□2.耳穴壓豆□其他：□好□較好□一般□差□視物模糊□1.安全護(hù)理□2.癥狀觀察□3.其他護(hù)理措施：□1.耳穴貼壓□2.中藥離子導(dǎo)入□3.其他：□好□較好□一般□差□肢體麻木、疼痛□1.局部觀察□2.疼痛觀察□3.其他護(hù)理措施：□1.中藥泡洗￡7.其他：□2.穴位按摩□3.穴位貼敷□4.耳穴貼壓□5.中藥離子導(dǎo)入□6.艾灸□好□較好□一般□差□蛋白尿□1.泡沫尿觀察￡2.評估誘發(fā)因素□3.其他護(hù)理措施：□1.艾灸□其他：□好□較好□一般□差□水腫□1.水腫的評估□2.尿量觀察□3.局部皮膚、體位□4.其他護(hù)理措施：□1.耳穴壓豆□2.藥熨法□3.中藥泡洗□其他：□好□較好□一般□差□其他□1.□2.□3.□1.□2.□3.□好□較好□一般□差此次隨訪分類31控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥轉(zhuǎn)診4原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期e隨訪人員簽名fa根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。b“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。c如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。d根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。e根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。f隨訪完畢，核查無誤后隨訪由該隨訪醫(yī)護(hù)人員簽署其姓名。注1：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇Ｗ?：如有采取中醫(yī)適宜技術(shù)處理相應(yīng)癥狀，在“□”勾選。注3：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，在4種分類結(jié)果中選擇一項。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。注4：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

（資料性）

糖尿病腎病患者項目檢查表糖尿病腎病患者項目檢查表見表B.1。表B.1糖尿病腎病患者項目檢查表項目0時點12周24周36周48周知情同意√建立檔案√生命體征√√√√√身高√√√√√體重√√√√√腰圍√√√√√體質(zhì)指數(shù)√√√√√血糖√√√√√血壓√√√√√水腫√√√√√足部檢查√√√√√糖化血紅蛋白√√√√√尿常規(guī)√√√√√24小時尿蛋白定量√√√尿微量白蛋白√√√血常規(guī)√√√大便常規(guī)√√√肝功能√√√腎功能√√√血脂√√√B超√√心電圖√√胸部X線√√視力檢查√√說明：以上為糖尿病腎病患者檢查項目的時點安排表。（資料性）糖尿病腎病患者基本信息表（首頁）糖尿