2025年醫(yī)療保險(xiǎn)自主放棄合同范文

2025年醫(yī)療保險(xiǎn)自主放棄合同范文甲方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）：____乙方（自主放棄者）：____鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，乙方自愿放棄甲方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本合同，以明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。一、合同主體1.甲方：____地址：____聯(lián)系人：____聯(lián)系電話：____2.乙方：____身份證號(hào)：____地址：____聯(lián)系電話：____二、合同內(nèi)容1.乙方自愿放棄甲方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，包括但不限于以下內(nèi)容：（1）甲方為乙方支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；（2）甲方為乙方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)；（3）甲方為乙方提供的其他醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)。2.乙方放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，如乙方因疾病或意外傷害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，乙方自行承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。3.乙方放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，如乙方重新參加甲方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，乙方需按照甲方規(guī)定的程序和要求辦理投保手續(xù)，并按照甲方規(guī)定的保險(xiǎn)費(fèi)率繳納保險(xiǎn)費(fèi)。4.本合同自雙方簽訂之日起生效，有效期為_(kāi)___年，自合同生效之日起，乙方不再享有甲方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。三、雙方權(quán)利和義務(wù)1.甲方權(quán)利和義務(wù)：（1）甲方有權(quán)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率；（2）甲方有權(quán)對(duì)乙方放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為進(jìn)行審核；（3）甲方有義務(wù)為乙方提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，確保乙方在保險(xiǎn)期間內(nèi)享有相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；（4）甲方有義務(wù)及時(shí)向乙方提供保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)理賠等服務(wù)。2.乙方權(quán)利和義務(wù)：（1）乙方有權(quán)自主決定是否放棄甲方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；（2）乙方有義務(wù)如實(shí)告知甲方放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的原因；（3）乙方有義務(wù)遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不得惡意騙保；（4）乙方有義務(wù)按照甲方規(guī)定的程序和要求辦理投保手續(xù)，并按照甲方規(guī)定的保險(xiǎn)費(fèi)率繳納保險(xiǎn)費(fèi)。四、合同解除與終止1.本合同在以下情況下解除或終止：（1）乙方重新參加甲方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)；（2）乙方因離職、退休等原因不再享有甲方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；（3）雙方協(xié)商一致解除或終止本合同。2.合同解除或終止后，乙方不再享有甲方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，甲方不再承擔(dān)乙方醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。2.本合同的簽訂地為本合同約定的甲方地址。六、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：____乙方（簽字）：___