中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎診斷和治療指南(2018版)

中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎診斷和治療指南（2018版）HAP/VAP指南更新背景2中華醫(yī)學會呼吸病分會于1998年頒布了我國第一部《醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診斷和治療指南（草案）》近20年巨大變化病原譜及其耐藥變遷特別是MDR病原菌感染增加醫(yī)療負擔和病死率重癥監(jiān)護技術和理念的不斷更新呼吸支持、肺康復新的證據(jù)積累：抗感染藥物、臨床檢查和微生物檢測技術、PK/PD指導下的抗菌藥物優(yōu)化、防控理念等HAP/VAP指南更新背景3為提供適合本國的臨床診治建議，需要我國更新HAP/VAP指南中國2018-CTS2017-JRS日本歐洲2017-ERS美國2016-IDSA/ATS英國2014-NICE方法流程主體結構主要內(nèi)容要點特色工作流程中華醫(yī)學會呼吸病分會感染學組牽頭，歷經(jīng)近兩年時間2015年10月啟動指南修訂工作按照新指南章節(jié)確定編寫小組及其負責人，形成每個部分初稿，由總執(zhí)筆人負責匯總并修改迄今共進行了18次現(xiàn)場工作會議，其中5次學組全體會議，11次核心工作組會議（其中5次為閉門寫作），2次學組外專家意見征詢會議和美國（

Metersky教授）、日本（河野茂教授）、加拿大（Mandell教授）等各國指南執(zhí)筆專家面對面討論，深度交換意見迄今八次大修推薦等級投票證據(jù)等級等級I（高等級）高質(zhì)量的隨機對照臨床研究（RCT）；權威指南；以及高質(zhì)量系統(tǒng)綜述和meta分析。等級II（中等級）有一定研究局限性的RCT研究（如無隱蔽分組、未設盲、未報告失訪）；隊列研究、病例系列研究、病例對照研究病例報道；專家意見；無臨床資料的抗菌藥物體外藥敏研究。等級III（低等級）推薦等級A（強推薦）該方案絕大多數(shù)患者、醫(yī)生和政策制定者都會采納。B（中度推薦）該方案多數(shù)人會采納，但仍有部分人不采納，要結合患者具體情況作出體現(xiàn)其價值觀和意愿的決定。C（弱推薦） 證據(jù)不足，需要患者、醫(yī)生和政策制定者共同討論決定。采用循證醫(yī)學方法修訂主體結構第一部分定義第二部分流行病學第三部分危險因素和發(fā)病機制第四部分病原學第五部分診斷與鑒別診斷第六部分臨床診療思路第七部分治療第八部分預防附件對其他問題的認識與建議主要內(nèi)容醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機械通氣，未處于病原感染的潛伏期，且入院≥48

h后在醫(yī)院內(nèi)新發(fā)生的肺炎。呼吸機相關性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48

h后發(fā)生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48

h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇。第一部分 定義醫(yī)療機構相關性肺炎（healthcare-associated

pneumonia，HCAP）本指南不將HCAP作為HAP的一個獨立類型呼吸機相關性氣管支氣管炎（ventilator-associated

tracheobronchitis，VAT）指接受有創(chuàng)機械通氣48小時后出現(xiàn)的細菌性氣管支氣管炎表現(xiàn)為發(fā)熱、氣管內(nèi)吸引物細菌培養(yǎng)陽性，但胸部影像學無新出現(xiàn)或進行性加重的浸潤影不建議將VAT作為特定類型的臨床診斷而啟動抗菌藥物治療第一部分 定義第二部分 流行病學發(fā)病率死亡率HAP 呼吸科普通病房0.9%RICU15.3%22.3%(1.3～28.9)例/1000機械通氣日VAP 9.7％～48.4％， 全因死亡率或 21.2％～43.2％MDR或PDR菌歸因病死率高達38.9%～60.0％HAP發(fā)病率總體上呼吸監(jiān)護室高于普通病房耐藥病原菌感染死亡率顯著升高第三部分 危險因素和發(fā)病機制宿主因素非宿主因素高齡、誤吸、基礎疾?。苑尾考膊?、糖尿病、惡性腫瘤、心功能不全等）免疫功能受損、意識障礙、精神狀態(tài)失常、嚴重創(chuàng)傷或頭部損傷、電解質(zhì)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥、長期臥床、肥胖、吸煙、酗酒等ICU停留時間、機械通氣時間、有創(chuàng)性操作，特別呼吸道有創(chuàng)性操作、應用提高胃pH值藥物（H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑）、應用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物、頭頸部、胸部或上腹部手術、留置鼻胃管、平臥位等誤吸內(nèi)源性 外源性吸入少見途徑血行播散鄰近組織直接播散污染器械操作直接感染第三部分 危險因素與發(fā)病機制預防的靶點第四部分 病原學-病原體構成概況我國HAP/VAP的病原譜構成與國外有所不同，鮑曼不動桿菌是首位分離菌，其他依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌二級醫(yī)院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌比例略低于三級醫(yī)院，而肺炎克雷伯菌比例高于三級醫(yī)院老年人銅綠假單胞菌的比例增加第四部分 病原學-耐藥概況多重耐藥（MDR）鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，而MDR銅綠假單胞菌呈現(xiàn)逐年下降的趨勢除了碳青霉烯耐藥腸桿菌（CRE）外，VAP中其他MDR病原菌發(fā)生率通常高于HAPCRE呈上升趨勢，尤其以肺炎克雷伯菌為著最重要的耐藥危險因素是近3個月內(nèi)靜脈使用過抗菌藥物第五部分 診斷和鑒別診斷臨床診斷標準胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤、實變、磨玻璃影+下列三個臨床癥狀中兩個或以上，可建立臨床診斷①發(fā)熱，體溫＞38℃②膿性氣道分泌物③外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L診斷仍以臨床表現(xiàn)、影像學檢查為依據(jù)，經(jīng)過訓練的技術嫻熟的醫(yī)師操作肺超聲有助于肺炎的診斷和鑒別診斷病原學診斷建議使用非侵入性呼吸道標本半定量培養(yǎng)對于疑似VAP的患者，侵入性方法采集標本定量培養(yǎng)結果陰性有助于判斷是否需要及時停用抗菌藥物新興的微生物檢測技術如MALDI-TOF

MS、基于測序技術的臨床宏基因組學可用于快速鑒定細菌、真菌、分枝桿菌、病毒等病原微生物及其耐藥性，但技術成本高，僅限在有條件的單位開展第五部分 診斷和鑒別診斷生物標志物為了提高治療的成功率，不要因等待CRP或PCT的結果而延誤早期經(jīng)驗性抗菌治療的時機任何感染生物標志物都需要與臨床表現(xiàn)結合起來，綜合判斷，其動態(tài)變化往往比絕對值參考價值更大推薦：監(jiān)測血漿PCT水平，有助于VAP的診斷、指導抗菌藥物的療程第五部分 診斷和鑒別診斷明確界定重癥HAP/VAP符合條件的HAP需要氣管插管機械通氣

或發(fā)生感染性休克并需要血管活性藥物治療多數(shù)VAP有些患者因原發(fā)疾病不能有效控制，需要長期有創(chuàng)機械通氣，若發(fā)生VAP，并非均為危重癥，可依據(jù)qSOFA

或APACHE-Ⅱ評分輔助判斷第五部分 診斷和鑒別診斷1判斷HAP/VAP診斷是否成立并評估病情的嚴重程度（是否合并膿毒癥）、可能的病原菌及其耐藥危險因素2盡快病原學檢查并立即開始經(jīng)驗性抗感染治療348～72h后對實驗室檢測結果和初始抗菌治療反應進行再評估，并進行相應處理4繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測病情并確定抗菌治療的療程和其他后續(xù)處理第六部分 臨床診療思路MDR菌感染危險因素第七部分 治療經(jīng)驗性抗菌治療原則掌握抗感染治療時機評估耐藥危險因素證據(jù)充分的耐藥危險因素HAP前90

d內(nèi)曾靜脈使用過抗菌藥物VAP前90

d內(nèi)曾靜脈使用過抗菌藥物住院5d以上發(fā)生的VAP病情危重、合并感染性休克發(fā)生VAP前有ARDS接受持續(xù)腎臟替代治療等可能的耐藥危險因素HAP/VAP有MDR菌感染或定植病史反復或長期住院病史入住ICU存在結構性肺病重度肺功能減退接受糖皮質(zhì)激素治療，免疫抑制或存在免疫功能障礙在耐藥菌高發(fā)的醫(yī)療機構住院皮膚黏膜屏障破壞（如氣管插管、留置胃管或深靜脈導管等）常見MDR菌感染相對特定的危險因素耐藥菌類別耐藥菌感染特定危險因素產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌有產(chǎn)ESBLs菌感染或定植病史，近90

d內(nèi)曾經(jīng)使用三代頭孢菌素MRSA呼吸道存在MRSA定植，所在醫(yī)療單元內(nèi)MRSA分離率高銅綠假單胞菌皮膚黏膜屏障破壞，免疫功能低下慢性結構性肺病，重度肺功能減退等鮑曼不動桿菌嚴重基礎疾病，鮑曼不動桿菌定植CRECRE定植，近90

d內(nèi)使用過碳氫酶烯類藥物，高齡，病情危重，外科第七部分 治療經(jīng)驗性抗菌治療第七部分 治療經(jīng)驗性抗菌治療HAP非危重患者危重患者

aMDR

菌感染低風險MDR

菌感染高風險單藥治療：抗銅綠假單胞菌青霉素類（哌拉西林等）或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（阿莫西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等）或第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶等）或第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢噻利等）或氧頭孢烯類（拉氧頭孢，氟氧頭孢等）或喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星等）單藥或聯(lián)合治療

b,c：抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等）或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻利等）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南等）以上藥物單藥或聯(lián)合下列中的一種抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）或氨基糖苷類（阿米卡星、異帕米星等）聯(lián)合治療

b,c：抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南，比阿培南等）以上藥物聯(lián)合下列中的一種抗銅綠假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星，異帕米星等）有

XDR

陰性菌感染風險時可聯(lián)合下列藥物多黏菌素（多黏菌素

B、多黏菌素

E）或替加環(huán)素有

MRSA感染風險時可聯(lián)合糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等）或利奈唑胺有

MRSA感染風險時可聯(lián)合糖肽類（如萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等）或利奈唑胺MDR：多重耐藥XDR：廣泛耐藥a危重患者包括需要機械通氣和感染性休克患者b通常不采用2種β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合治療c氨基糖苷類藥物僅用于聯(lián)合治療第七部分 治療經(jīng)驗性抗菌治療第七部分 治療經(jīng)驗性抗菌治療HAPa特殊情況下才使用兩種β內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合治療b氨基糖苷類藥物僅用于聯(lián)合治療耐藥菌引起的肺炎，甚至出現(xiàn)MDR、泛耐藥（XDR）或全耐藥（PDR）菌感染，常需要早期、足量、聯(lián)合使用抗菌藥物推薦根據(jù)PK/PD理論優(yōu)化多重耐藥菌感染治療方案第七部分 治療病原治療-特別列出針對耐藥菌的推薦第七部分 治療病原治療-特別列出針對耐藥菌的推薦GNB常見耐藥菌的抗感染方案的推薦意見（表格）MRSAGPCVRE產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌CRE非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌HAP/VAP抗感染療程一般為7天或以上具體療程需結合患者感染的嚴重程度、致病菌種類、臨床療效及基礎疾病等多種因素而定必要時，還應結合病情改善情況及影像學特征等決定是否需要延長療程第七部分 治療療效判斷和療程在同時符合以下情況時，可嘗試在全身抗菌治療的基礎上

聯(lián)合吸入性抗菌藥物治療（1）HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等所致；（2）單純?nèi)碛盟幏窝撞课凰幬锓植疾蛔悖熜Р患?；?）選擇的擬吸入的抗菌藥物對致病菌敏感可用于吸入的抗菌藥物氨基糖苷類（包括妥布霉素和阿米卡星）多粘菌素第七部分 治療吸入抗菌藥物治療血流動力學支持及液體管理腎臟替代治療控制血糖?

預防應激性潰瘍第七部分 治療抗感染之外的治療強調(diào)綜合治療，突出呼吸危重癥專業(yè)特色呼吸支持技術非抗菌藥物治