尿路感染醫(yī)學(xué)知識宣講

病因與發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療2/16/20251

一、概述

尿路感染(urinarytractinfection，UTI)，簡稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者

2/16/20252根據(jù)感染發(fā)生的部位，上尿路感染（主要是腎盂腎炎）下尿路感染（主要是膀胱炎）。根據(jù)是否伴有易患因素單純性尿感不伴易患因素復(fù)雜性尿感伴有易患因素，易復(fù)發(fā)。2/16/20253二、病因和發(fā)病機制（一）病因

最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中以大腸埃希菌最常見，占尿感的80％以上。2/16/20254

（二）發(fā)病機制

1、感染途徑

上行感染：細(xì)菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管到達(dá)腎盂，再經(jīng)腎盞、腎乳頭侵犯腎小管-間質(zhì)引起感染。血行感染：細(xì)菌經(jīng)體內(nèi)感染灶侵入血流，到達(dá)腎皮質(zhì)，再沿腎小管向下擴散至腎乳頭、腎盞和腎盂，引起腎盂腎炎。淋巴道感染：罕見。直接感染：2/16/202552、機體抗病能力尿液沖刷作用男性前列腺液有殺菌作用尿道、膀胱粘膜有抗菌能力尿液PH低，內(nèi)含高濃度尿素高滲透壓感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細(xì)菌的作用輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能。2/16/20256

3、易感因素

尿路梗阻:是最主要的易感因素膀胱輸尿管反流腎發(fā)育不良機體抵抗力差其他：尿路器械的使用；尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶2/16/20257細(xì)菌的致病力

1、對尿路上皮細(xì)胞的吸附能力及上行的能力強。2、能產(chǎn)生溶血素能毒素。3、對人類血清的殺菌能力有抵抗性。

2/16/20258流行病學(xué)以女性多見。未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦菌尿的發(fā)生率7%，老年女性、男性發(fā)病率為10%。2/16/20259病理急性膀胱炎：粘膜充血、潮紅、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤。重者有點狀或片狀充血并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。2/16/202510病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下可有細(xì)小的膿腫，可見楔形炎癥病灶，病灶內(nèi)小管腔中有膿性分泌物，小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成，有時有廣泛出血，大病灶愈合后可留下瘢痕。小球一般無形態(tài)改變。2/16/202511急性腎盂腎炎

腎盂粘膜充血，膿性分泌物滲出。

由髓質(zhì)向皮質(zhì)延伸的黃色條紋與

充血帶相雜呈放射狀2/16/202512慢性腎盂腎炎

慢性腎盂腎炎腎體積縮小，表面不均勻分布粗大的凹陷性瘢痕。2/16/202513三、臨床表現(xiàn)2/16/202514一、膀胱炎

占尿感的60%，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。無明顯全身感染癥狀。常有白細(xì)胞尿，約30%有血尿，有時為肉眼血尿。2/16/202515二、急性腎盂腎炎（一）全身表現(xiàn)：起病急，體溫升高，頭痛，全身酸痛，疲乏無力（二）泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激癥，腰痛，壓痛，叩痛（三）尿液變化：血尿，膿尿2/16/202516三、慢性腎盂腎炎全身癥狀：不規(guī)則低熱、全身乏力、食欲減退泌尿系統(tǒng)癥狀：腰部酸痛、輕度尿頻、尿急，有時尿混濁，腎小管功能持續(xù)性損害2/16/202517慢性腎盂腎炎非典型癥狀（一）無癥狀性細(xì)菌尿（二）繼發(fā)性高血壓（三）發(fā)作性血尿（四）長期低熱依靠多次尿細(xì)菌檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查，必要時行腎臟影象學(xué)檢查。2/16/202518慢性腎盂腎炎的易發(fā)因素一、存在易感染因素二、腎盂腎盞粘膜及腎乳頭瘢痕形成三、致病菌產(chǎn)生耐藥性四、L型菌株2/16/202519四、尿路感染的并發(fā)癥腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，高熱、腰劇痛和血尿，壞死物排出，X線“環(huán)形征”。腎周圍膿腫：糖尿病、尿路梗阻多見，單側(cè)腰痛，彎腰加劇。影像學(xué)檢查有助診斷2/16/202520五、常用的實驗室和其它檢查

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1、尿常規(guī)檢查蛋白（－）or微量，WBC↑，有時有WBC管型、RBC可↑，<5%的患者有肉眼血尿。白細(xì)胞尿，亦即膿尿，指離心后尿沉渣鏡下白細(xì)胞>5個／HP，是尿感診斷較敏感的指標(biāo)2/16/202522白細(xì)胞排泄率準(zhǔn)確留取3小時尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時折算，正常人白細(xì)胞計數(shù)<2×105

／h，白細(xì)胞計數(shù)>3×105／h為陽性，介于(2～3)×105／h為可疑。2/16/2025232、尿細(xì)菌學(xué)檢查（1）、尿標(biāo)本的收集（2）、尿細(xì)菌定量培養(yǎng)2/16/202524尿涂片鏡檢細(xì)菌

＞1個/HP，即為有意義的細(xì)菌尿2/16/202525尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的臨床意義為≥l05／ml有意義的細(xì)菌尿（常為尿感）104一105／ml者為可疑陽性（需復(fù)查）＜103／ml則可能是污染

球菌數(shù)103~104/ml(+)，球菌繁殖速度慢2/16/202526

細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性

2/16/202527假陽性主要見于：

中段尿的收集不合標(biāo)準(zhǔn)尿標(biāo)本在室溫放置過久接種技術(shù)有錯誤2/16/202528假陰性主要見于：患者在近5天內(nèi)用過抗菌藥尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時收集中段尿時，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本飲水過多，尿液被稀釋；感染灶排菌呈間歇性等。2/16/202529亞硝酸鹽還原試驗其原理為大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，此法診斷尿路感染的敏感性70％以上，特異性90％以上。

尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。

2/16/202530其他實驗室檢查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞核左移腎功能：慢性腎盂腎炎可表現(xiàn)為夜尿增加，尿比重低而且固定。X線和超聲：2/16/202531靜脈腎盂造影(intravenouspyelography，IVP)：急性期禁作IVP檢查再次發(fā)生的尿感；疑為復(fù)雜性尿感；療效差。2/16/202532六、診斷

2/16/202533尿感的診斷應(yīng)以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩，凡是有真性細(xì)菌尿者，都可診斷為尿感。2/16/202534真性細(xì)菌尿的定義為：在排除假陽性的前提下，膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml，但如臨床上無尿感癥狀，則要求二次清潔中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌苗落均≥105／ml，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。2/16/202535尿感的定位診斷

2/16/202536上尿路感染的支持點：

膀胱沖洗后尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長尿中有白細(xì)胞管型患者全身感染性癥狀較明顯尿?2微球蛋白；尿NAG測定：升高2/16/202537一、急性腎盂腎炎的診斷全身中毒癥狀泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)實驗室檢查：真性細(xì)菌尿確診應(yīng)作定位檢查2/16/202538二、慢性腎盂腎炎的診斷(1)腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；(2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄；(3)持續(xù)性腎小管功能損害。具備上述第(1)、(2)條的任何一項再加第(3)條可診斷慢性腎盂腎炎。2/16/202539八、鑒別診斷

2/16/2025401、全身性感染疾病2、慢性腎小球腎炎3、腎結(jié)核

4、尿道綜合征2/16/202541臨床特點急、慢性腎盂腎炎的比較發(fā)病急，病程短，病情較輕發(fā)病隱，病程長，病情較重，反復(fù)發(fā)作單一細(xì)菌感染混合感染梗阻、返流腎腫大，充血，膿腫腎固縮，不規(guī)則瘢痕急性化膿性炎，膿腫形成，腎小管積膿急性壞死性乳頭炎,腎盂積膿，腎周膿腫

病因

發(fā)病機理

大體

鏡下

并發(fā)癥

與免疫反應(yīng)有關(guān)慢性炎癥伴腎纖維化，膠樣管型，腎小球囊狀纖維化 腎性高血壓，心衰，尿毒癥2/16/202542尿路感染與慢性腎小球腎炎的鑒別

尿路感染慢性腎小球腎炎病史功能異常影象學(xué)檢查腎和尿路癥狀明顯，小分子少量蛋白尿腎小管功能損害早、重于腎小球功能受損兩腎大小不等，外形不平，腎盂腎盞變形水腫、高血壓，大中分子蛋白尿腎小球功能損害早、重于腎小管功能受損兩腎縮小對稱一致，無腎盂腎盞變化2/16/202543

尿路感染與腎結(jié)核的鑒別

尿路感染腎結(jié)核尿路刺激征經(jīng)正規(guī)抗炎治療減輕非抗癆治療無效尿沉渣涂片G+、G-細(xì)菌抗酸桿菌普通尿培養(yǎng)（＋）（—）晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)（—）（＋）血清結(jié)核菌抗體測定（－）（＋）ＩＶＰ復(fù)雜性尿感蟲蝕樣破壞（干酪壞死）2/16/202544尿道綜合征一組最常見的與尿感有關(guān)的癥候群，有膀胱刺激癥狀，3次細(xì)菌定量培養(yǎng)（-），排除結(jié)核菌、真菌和厭氧菌感染可確診。婦女很常見，約占50％分兩類：感染性尿道綜合征，約占75％多由致病微生物引起，有白細(xì)胞尿；非感染性尿道綜合征，無白細(xì)胞尿，與焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)2/16/202545九、治療

2/16/202546（一）治療目的：消滅病原體，控制臨床癥狀狀，去除誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā)（二）治療依據(jù)：中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏在未有藥物敏感試驗結(jié)果時。應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效，尿中濃度高的抗菌藥物2/16/202547抗感染治療用藥原則

選用致病菌敏感的抗生素。有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥?？股卦谀蚝湍I內(nèi)的濃度要高。選用腎毒性小，副作用少的抗生素。單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥。對不同類型的尿路感染給予不同治療時間。2/16/202548（三）根據(jù)尿路感染的部位和類型分別給予不同的治療2/16/202549急性膀胱炎(1)單劑量療法(2)短療程療法：停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。對于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量及短程療法，應(yīng)采用較長療程

2/16/202550急性腎盂腎炎（1）輕型急性腎盂腎炎口服有效抗菌藥物14天療程。如用藥72小時仍未顯效，應(yīng)按藥物敏感試驗結(jié)果更改抗菌藥（2）嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯靜脈注射抗菌藥物；應(yīng)確定有無尿路梗阻；腎功能不全者，避免應(yīng)用腎毒性抗菌藥物。2/16/202551臨床常用的抗菌藥物：1、青霉素類：青霉素，氧哌嗪青霉素，氨芐西林，阿莫西林2、氨基甙類3、喹諾酮類4、頭孢菌素類：常用二、三代藥物5、其他：甲硝唑、磺胺、呋喃等2/16/202552抗菌藥用至癥狀消失，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，尿培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后3-5天。一般療程10-14天2/16/202553慢性腎盂腎炎（一）一般治療：尋找并去除導(dǎo)致發(fā)病的易感因素。尤其是解除尿流不暢，尿路梗阻，提高機體免疫功能。多飲水，勤排尿，增加營養(yǎng)。（二）抗菌藥同急性腎盂腎炎；（三）常需聯(lián)合用藥；（四）療程應(yīng)延長：2-4周為一療程。2/16/202554再發(fā)性尿路感染的處理復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥6周內(nèi)發(fā)生。長療程抑菌療法可作預(yù)防性治療。重新感染：重新感染則是另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。2/16/202555無癥狀性菌尿妊娠期無癥狀性菌尿；學(xué)齡前兒童；曾出現(xiàn)有癥狀感染者；腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)，可選長程低劑量抑菌療法。

2/16/202556妊娠期尿路感染宜選用毒性小的抗菌藥物。孕婦的急性膀胱炎治療時間一般為3～7孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注抗生素治療，可用半合