醫(yī)院護理常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范評價標準

市人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理

常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范操作規(guī)程及標準

一、入院/轉(zhuǎn)入護理

二、出院/轉(zhuǎn)出護理

三、生命體征測量

四、無菌技術(shù)操作

五、六部洗手法

六、協(xié)助病人翻身拍背法

七、更換引流袋

八、口服給藥

九、口腔護理

十、鼻飼

H-一、清潔灌腸

十二、女病人導尿

十三、膀胱沖洗

十四、氧氣吸入

十五、噴射霧化吸入

十六、吸痰

十七、密閉式靜脈輸血

十八、密閉式靜脈輸液

十九、淺靜脈導管留置

二十、靜脈注射

二H-一、PICC導管

二十二、皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)注射法

二十三、靜脈血標本的采集

二十四、更換液體

二十五、物理降溫

二十六、微量注射泵

二十七、便攜式血糖檢測儀監(jiān)測血糖

二十八、肢體保護性約束

二十九、心電監(jiān)測

三十、心肺復蘇（使用簡易呼吸器）

三十一、簡易呼吸囊檢測

三十二、簡易呼吸器操作

三十三、腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作評價表

三十四、葡萄糖耐量（OGTT）試驗

三十五、胰島素泵使用（2019年9月新增）

三十六、低分子肝素鈉皮下注射法

三十八、血培養(yǎng)標本采集

一入院/轉(zhuǎn)入護理

督查內(nèi)容及標準

一、接待患者（24）

1.辦公護士站立熱情接待患者，收下我院門診病歷（相關(guān)檢查單）、住院通知單。（2）

2.辦公班護士主動介紹自己，協(xié)助患者測量身高、體重。（2）

3.辦公班護士準備好床單位。（4）

4.辦公護士通知管床護士接待患者。（2）

5.辦公班護士通知管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。（2）

6.轉(zhuǎn)科患者做好交接班。

（1）患者病情：一般情況、專科情況、管道、皮膚等。（6）*

（2）所帶藥品（4）。*

（3）病歷完整，轉(zhuǎn)科交接單填寫完整。（2）

二、患者處置（50）

1.管床護士做好自我介紹。（4）

2,管床護士護送患者到床邊，安置好患者，協(xié)助擺放好物品。（7）*

3.新入院患者在床邊測量體溫、脈搏、血壓，詢問病史，評估病人到位。（7）*

4.向患者做好入院介紹。

（1）介紹病區(qū)環(huán)境。（4）

（2）介紹主管醫(yī)生，病房護士長。

（3）依據(jù)書面材料介紹病區(qū)規(guī)章制度（探視陪護、作息、飲食等）。（4）

5.患者“三短六潔”符合要求。（6）

6.協(xié)助或指導患者更換病員服。（4）

7.根據(jù)醫(yī)囑及時打印、擺放床頭牌。（4）

8.根據(jù)醫(yī)囑及時插好等級護理和飲食標識并為患者安排當天飲食。（6）

9、根據(jù)醫(yī)囑及時、準確做好各種治療。（4）

三、健康教育（16）

1.患者了解入院或轉(zhuǎn)入后有關(guān)注意事項。（6）

2.患者了解疾病相關(guān)知識及注意事項。（6）

3.評價與患者實際情況相符。（4）

四、鼓勵患者表達自己的心理需求，做好心理護理（2）

五、完成護理記錄（4）

1.結(jié)合評估情況填寫患者入院的相關(guān)資料。（2）

2.入院或轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成護理記錄。（2）

六、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意（4）

二出院/轉(zhuǎn)出護理

督查內(nèi)容及標準

一、患者結(jié)賬（20）

I.向患者介紹出院或轉(zhuǎn)出的程序。（10）

2.告知患者結(jié)賬的有關(guān)事項。（5）

3.必要時協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。（5）

二、健康教育（26）

1.患者基本了解所患疾病（特殊情況例外）及注意事項。（8）

2.患者了解出院或轉(zhuǎn)出后有關(guān)注意事項及康復知識。（8）*

3.評價與患者實際情況相符。（10）

三、轉(zhuǎn)出患者（30）

1.轉(zhuǎn)出患者確保轉(zhuǎn)移途中安全。（10）*

2.管床護士應(yīng)與接受病區(qū)的護士做好交接班。（20）

（1）危重患者由醫(yī)務(wù)人員護送至轉(zhuǎn)入病區(qū)。（4）

（2）一般患者轉(zhuǎn)科時由轉(zhuǎn)出病區(qū)與接受病區(qū)電話溝通交接。

①患者病情：一般情況、專科情況、管道、皮膚等。（8）*

②所帶藥品、攝片、CT、核磁共振單等。（6）*

③病歷完整，轉(zhuǎn)科交接單記錄完整。（2）

四、處理床單元（16）

1.患者出院或轉(zhuǎn)出后1小時內(nèi)床單位進行終末消毒，傳染病患者按相關(guān)規(guī)定處理。（8）*

2.鋪好備用床，準備迎接新患者。（4）

五、必要時協(xié)助安排出院或轉(zhuǎn)出的交通用具。（4）

六、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項。（4）

七、誠懇聽取患者的意見或建議，對服務(wù)滿意。（4）

三生命體征測量

項目評分標準

1、評估病情、意識狀態(tài)及病人合作程度。（5分）

評估2、選擇合適的測溫方法，評估肢體活動度、功能障礙等。（5分）

（15分）3、與病人解釋測量的具體方法、流程。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹。（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

2、病人：排尿，取舒適體位，休息15分鐘以上。（2分）

準備

3、環(huán)境：清潔，溫度適宜。（2分）

（10分）

4、用物：治療盤、盛放已消毒體溫計的清潔容器，彎盤、紗布、表（有秒針）、

記錄本、筆、聽診器、血壓計。（4分，缺一樣扣1分）

1、核對床號、姓名，向患者解釋。（3分）

2、確認患者已休息15分鐘。（2分）

3、測量體溫

（1）檢查體溫計是否完好，刻度在35℃以下。（2分）

（2）根據(jù)病情及患者情況選擇測量方法。（2分）

（3）測量腋溫時，解開衣服用紗布擦干腋窩。（3分）

（4）體溫計水銀端放于腋窩深處緊貼皮膚。（2分）

（5）囑患者屈臂過胸，夾緊。（3分）

（6）根據(jù)所選測溫方法確定測量時間。（3分）

（7）取出體溫計，用消毒紗布擦拭。（2分）

（8）讀數(shù)，甩至35℃以下，記錄。（3分）

4、測量脈搏、呼吸

（1）患者體位舒適，手腕伸展，手臂放舒適位置。（2分）

（2）食指、中指、無名指的指端按壓樓動脈處。（2分）

（3）計數(shù)：正常脈搏測30秒，乘以2；短細脈兩人合作，側(cè)滿1分鐘。（3分）

流程

（4）手放在患者診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏。（3分）

（70分）

（5）計數(shù)：正常呼吸測30秒，乘以2；異常呼吸測1分鐘。（3分）

（6）記錄。（2分）

5、測量血壓

（1）檢查血壓計（水銀柱有無裂痕，玻璃管有無破損，袖帶有無漏氣）。（2分）

（2）助患者取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。（3分）

（3）卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。（2分）

（4）纏袖帶：下緣距肘窩2~3cm,松緊以插入一指為宜。（3分）

（5）聽診器置于肱動脈搏動處。（2分）

（6）打氣至肱動脈搏動音消失，再升高20?30mmHg。（3分）

（7）緩慢放氣，判斷收縮壓及舒張壓。（3分）

（8）排盡袖帶內(nèi)余氣，血壓計盒蓋右傾45°,關(guān)閉水銀槽開關(guān)。（2分）

（9）記錄。（2分）

6、安置患者至舒適體位。（2分）

7、整理用物，終末處理。（3分）

8、洗手、記錄。（3分）

1、操作熟練、穩(wěn)重，節(jié)力。（3分）

評價

2、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。（2）

（5分）

四無菌技術(shù)操作

項目評分標準

評估1、評估環(huán)境是否整潔、寬敞，檢查操作臺面是否清潔、干燥。（5分）

（10分）2、檢查操作需要的物品是否齊全、適用，治療盤是否清潔、干燥。（5分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲、洗手，戴口罩。（5分）

準備2、環(huán)境：環(huán)境清潔，有寬闊的操作臺。（5分）

（15分）3、用物：備齊用物并在有效期內(nèi)，并按節(jié)力及無菌操作要求放置用物。

（5分）

使用無

1、拿持物鉗（鐐）方法正確，用物符合無菌標準。（5分）

菌鐐子

2、使用（取、放、用）方法正確，無污染。（5分）

Q0分）

1、包布、無菌物品消毒時間符合要求。（2分）

使用2、開包方法正確，無污染。（揭外、左、右、內(nèi)角）。（2分）

無菌

3、取用物品不跨越無菌區(qū)。（2分）

包

4、用畢按原折痕包內(nèi)、右、左、外角，不污染。（2分）

ao分）

5、注明開包時間、有效時間。（2分）

使用

1、容器開蓋方法正確、無污染。（2分）

無菌

2、取、放物品時方法正確，不跨越無菌區(qū)。（2分）

容器3、取、放物品不觸及無菌容器邊緣。（2分）

ao分）4、物品取出后未使用，不可再放回。（2分）

5、容器蓋子用畢即蓋嚴，方法正確，無污染。（2分）

流程

60使用1、核對瓶簽，檢查藥液質(zhì)量（講明內(nèi)容）。（4分）

無菌2、開瓶蓋方法正確，不污染。（2分）

容液3、倒液方法正確，不污染。（2分）

（10分4、蓋瓶口方法正確，不污染（標注開瓶時間）。（2分）

1、治療盤清潔、干燥。（2分）

鋪無2、取、用、鋪治療巾方法正確，不污染。（2分）

菌盤3、扇形折疊無菌面向上，不污染。（2分）

（10分4、無菌物品放置合理、不跨越無菌區(qū)。（2分）

5、邊緣折疊整齊，不污染。（2分）

戴脫無

1、摘手表，洗手，查手套號碼及滅菌日期。（3分）

菌手套

2、取、戴手套方法正確、不污染。（4分）

（10分

3、脫手套方法正確，用后處理正確。（3分）

1、動作準確、熟練、節(jié)力。（5分）

評價

2、遵守無菌操作原則，操作過程無污染。（10分）

（15分）

五六部洗手法

項目評分標準

1、評估手污染的程度。（5分）

評估

2、評估洗手池的設(shè)備及周圍環(huán)境。（5分）

（15分）

3、評估洗手液及干手設(shè)備。（5分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（4分）

準備

2、環(huán)境：清潔，溫度適宜。（2分）

（10分）

3、用物：肥皂或含殺菌成分的洗手液、擦手紙或毛巾。（4分，缺一樣扣1分）

1.洗手前取下手表，卷袖過肘。（3分）

2.打開水龍頭，濕潤雙手。（2分）

3.采用六步洗手法：

（1）取適量皂液或肥皂于手掌表面，以環(huán)形動作雙手相互揉搓，產(chǎn)生泡沫。

（5分）

（2）雙手手指交叉磨擦，右手手掌覆蓋于左手手背揉搓，然后交換。（5分）

（3）手指掌面與手掌揉搓。（5分）

流程

（4）左手手指屈于右手手掌中進行揉搓，然后交換。（5分）

（55分）

（5）右手拇指置于握拳狀的左手手掌中揉搓，然后交換。（5分）

（6）右手指尖置于左手掌中磨擦，然后交換采用七步洗手法。（5分）

（7）六步清洗后增加清洗手腕。（5分）

4、流動水下徹底沖洗干凈。（5分）

5、用一次性紙巾或毛巾徹底擦干，或者用干手機干燥雙手。（5分）

6、關(guān)閉水龍頭，如水龍頭為手擰式開關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉

水龍頭。（5分）

非緊急狀態(tài)下，醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)認真洗手或進行手消毒：

1、直接接觸病人前后。

2、無菌操作前后。

3、處理清潔或者無菌物品之前。

注意事項

4、接觸不同病人之間或從病人身體的污染部位移動到清潔部位時。

（5分）

5、處理污染物品后。

6、接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜皮膚或傷口敷料后。

7、進行侵入性操作前。

8、穿脫隔離衣前后，摘手套后。

1、操作規(guī)范，手的各個部位清洗到位。（5分）

評價2、遵循無菌原則。（5分）

（15分）3、工作服不潮濕，周圍環(huán)境未污染。（3分）

4、正確使用和處理洗手毛巾。（2分）

六協(xié)助病人翻身拍背法

項目評分標準

1、評估病情（病情，體重，聽診肺部呼吸音，肢體活動能力）及病人合作程度。

（5分）

評估

2、了解有無胸部叩擊禁忌癥（如肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血等）。（5分）

（15分）

3、與病人解釋方法，告知翻身拍背過程中可能發(fā)生的問題。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹。（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

準備2、病人：排尿，取舒適體位。（2分）

（10分）3、環(huán)境：清潔，溫度適宜。（2分）

4、用物：聽診器、軟枕、體位墊、翻身卡。（4分，缺一樣扣1分）

1.核對床號、姓名，向患者解釋取得合作。（2分）

2.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。有敷料者應(yīng)先檢查，有治療性牽引者變

換臥位時不能放松牽引。顱腦手術(shù)后頭部只能臥于健側(cè)或平臥。（2分）

3.松開被尾，拉起對側(cè)護欄。（3分）

4.協(xié)助患者平臥，雙手置于腹部，雙腳屈曲。（2分）

5.護士將患者近側(cè)肩部稍托起，用合力抬起患者上身移向近側(cè)。（4分）

6.再將患者臀部、下肢抬起移近并屈膝，使患者盡量靠近護士。（3分）

7.護士一手托肩，一手托膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，背向護士。翻身過程中注

意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚。（4分）

8.五指并攏，手心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規(guī)律的叩擊胸部，從

下至上，從外至內(nèi)。背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊肩

流程部，注意避開乳房及胸前區(qū)，力度適宜。（5分）

（60分）9.從肺底到肺尖、從肺外側(cè)到內(nèi)側(cè)，每一肺葉扣『3分鐘。（5分）

10.叩擊同時鼓勵病人做深呼吸和咳嗽、排痰，詢問病人的感受。（5分）

11.觀察呼吸、咳嗽、排痰情況，聽診肺部呼吸音，如有異常，立即停止叩擊。

（3分）

12.叩擊時間：15-30分鐘為宜，每日2-3次，餐前或晚間睡眠前進行。（3分）

13.在患者腰背部、兩膝間、胸前各墊上軟枕或體位墊，將患者擺好舒適的體

位，肢體各關(guān)節(jié)處于功能位。（5分）

14.檢查患者背部皮膚、敷料、導管等情況，妥善固定導管。（5分）

15.對于顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)等患者按軸線翻身法翻身。翻身過程

中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用床檔。煩躁患者

選用約束帶。（3分）

16.記錄患者情況，翻身時間、所取自M立、皮膚懵況、處理、記錄并做好交班。（6分）

1、操作熟練、穩(wěn)重，節(jié)力。（5分）

評價2、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。（5分）

（15分）3、無并發(fā)癥發(fā)生，病人安全、舒適。（5分）

4、操作時間〈15min,每超30秒扣1分。

七更換引流袋

項目評分標準

1、評估病情、治療情況、局部皮膚粘膜情況及病人合作程度。（5分）

評估2、評估患者意識狀態(tài)、心理狀況、理解程度、解釋操作的目的。（5分）

（15分）3、引流裝置的部位、作用及引流袋的類型。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

2、病人：取安全舒適體位。（2分）

準備

3、環(huán)境：清潔，溫度適宜。（2分）

（10分）

4、用物：治療車、治療盤、血管鉗、掛鉤、一次性引流袋、污物桶、消毒彎盤、

碘伏、棉簽。（4分，缺一樣扣1分）

1、核對床號、姓名，向患者解釋。（5分）

2、將用物帶至治療車上，推至病人床邊，冬天關(guān)閉門窗，安置病人體位（低半

臥位或平臥）。（5分）

3、檢查傷口、引流管的位置，觀察引流液的量、性質(zhì)及色澤，暴露引流管，注

意保暖。（10分）

4、檢查無菌引流袋是否密封，是否在有效期內(nèi)。打開外包裝，檢查引流袋有無

破損或管子扭曲。（5分）

5、擠壓引流管，用血管鉗夾住引流管尾端上3厘米處，松開掛鉤。（5分）

流程

6、用碘伏棉簽消毒引流管的連接處，先以接口為中心，環(huán)形消毒，然后再向接

（60分）

口以上和以下各縱向消毒2.5厘米。（5分）

7、用左手取消毒紗布捏住連接處的部分引流管，脫開連接處，將污染的引流袋

置于治療車下層的污物桶內(nèi)。（5分）

8、再用碘伏棉簽消毒引流管的管口。（5分）

9、連接無菌引流袋，松開血管鉗，擠壓引流管，觀察是否通暢，將引流袋固定

適當位置。（5分）

10、整理用物，妥善安置病人。（5分）

11、洗手，記錄引流液的量。性質(zhì)及病人的反應(yīng)。（5分）

1、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。（5分）

評價

（15分）2、嚴格執(zhí)行無菌操作原則，操作輕柔，病人安全舒適。（5分）

3、引流管通暢，妥善固定，引流液記錄準確（5分）

八口服給藥

項目評分標準

1、評估病情、年齡、意識狀態(tài)及病人合作程度。（5分）

評估2、評估過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。（5分）

（15分）3、與病人或家屬解釋操作目的、方法及注意事項。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹。（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

2、病人：取合適臥位，注意保暖。（2分）

準備

3、環(huán)境：清潔，溫度適宜。（2分）

（10分）

4、用物：服藥車、服藥杯、服藥本、各種藥物、藥匙、量杯、滴管、小毛巾。

（4分，缺一樣扣1分）

1、擺藥:

（1）嚴格執(zhí)行查對制度，認真檢查藥品質(zhì)量。（5分）

（2）根據(jù)服藥袋上床號、姓名、住院號，按順序擺放在發(fā)藥盤里.（10分）

（3）采用正確的方法擺藥，先擺固體藥，再擺液體藥。（5分）

（4）由另一名護士將全部藥物再核對一遍。（5分）

2、發(fā)藥：

（1）在規(guī)定的時間內(nèi)攜帶用物至病人床邊，核對床號、姓名，向患者解釋。

流程

（5分）

（60分）

（2）給藥到口，協(xié)助患者服藥，看患者服下。（5分）

（3）如病人暫時不在或因故未服藥者取回藥并交接。（5分）

（4）交待患者藥物的注意事項。（5分）

3、服藥后收回藥杯，再次查對床號、姓名。（5分）

4、清潔服藥盤，按常規(guī)消毒藥杯，妥善清理用物，查對記錄符合要求。（5分）

5、洗手記錄。（5分）

1、嚴格遵循查對制度，病人及用藥準確。（5分）

評價2、操作過程規(guī)范、安全，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當?shù)拇胧＃?分）

（15分）3、操作過程體現(xiàn)出對病人的健康指導。（3分）

4、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。（5分）

九口腔護理的評分標準

項目評分標準

1、評估病情意識狀態(tài)及病人合作程度。（5分）

評估2、評估患者口唇、口腔及粘膜情況，口腔酸堿度，有無假牙。（5分）

（15分）3、與病人解釋方法，告知操作過程中可能發(fā)生的問題。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹。（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

2、病人：排尿，取舒適體位。（2分）

3、環(huán)境：清潔，溫度適宜。（2分）

準備

4、用物：根據(jù)病情選擇口腔護理液。治療車、治療盤、治療碗（內(nèi)備有若干個

（10分）

含漱口液的棉球）、彎盤、彎血管鉗、壓舌板、棉簽、石蠟油、手電筒、口杯、

吸水管、消毒洗手液，根據(jù)患者情況準備開口器、舌鉗、治療巾、PH試紙。

（4分，缺一樣扣1分）

1、核對床號、姓名，向患者解釋。（3分）

2、協(xié)助患者側(cè)臥或平臥，頭偏向一側(cè)，面向護士。（2分）

3、頜下鋪治療巾（或毛巾）、彎盤置患者口角旁。（2分）

4、協(xié)助患者漱口（昏迷患者禁忌漱口）。（2分）

5、口唇干裂者濕潤口唇。（2分）

6、清點棉球數(shù)。（4分）

7、擦洗口腔正確。

（1）將棉球擰至合適濕度（手法正確，不滴液，避免清潔、污染交叉混淆）。（5分）

（2）血管鉗夾緊棉球，每次一個。（3分）

（3）昏迷患者使用開口器方法正確。（2分）

流程（4）分別擦洗牙齒內(nèi)外側(cè)面。（5分）

（60分）（5）分別擦洗咬合面、牙齦、上腭、頰部。（5分）

（6）分別擦洗舌面、舌底。（2分）

（7）擦洗過程觀察患者情況。（5分）

8、擦洗完畢清點棉球數(shù)。（4分）

9、幫助患者漱口，擦干口唇。（2分）

10、再次觀察患者口腔情況，根據(jù)口唇情況，涂石蠟油或遵醫(yī)囑使用外用藥。

（2分）

11、撤去治療巾（毛巾）及彎盤，協(xié)助患者取安全舒適臥位。（2分）

12、核對并詢問患者感受。（2分）

13、整理用物，終末處理。（3分）

14、洗手、記錄。（3分）

1、未損傷牙齦、粘膜，未引起惡心，棉球濕度適宜。

評價2、病人口腔清潔、濕潤、無異味，感覺舒適。

（15分）3、掌握病人目前口腔病情。

4、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。（5分）

十鼻飼的評分標準

項目評分標準

1、評估病情意識狀態(tài)及病人合作程度。（5分）

評估2、評估患者鼻腔情況，鼻黏膜有無腫脹炎癥，有無鼻息肉、中隔彎曲等。（5分）

（15分）3、與病人解釋方法，告知操作過程中可能發(fā)生的問題。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹。（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

2、病人：取坐位或半坐位，無法坐起的取右側(cè)臥位。（2分）

準備3、環(huán)境：清潔，溫度適宜。（2分）

（10分）4、用物：根據(jù)病情選擇鼻飼液（溫度38-40C）。治療車、治療盤、治療巾、

胃管、治療碗、彎盤、鏡子、50ML注射器、紗布數(shù)塊、石蠟油、夾子、膠布、

棉簽、溫開水、別針、壓舌板、聽診器、消毒洗手液。（4分，缺一樣扣1分）

1、核對床號、姓名，向患者解釋。（3分）

2、協(xié)助患者半臥位或右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，面向護士。（2分）

3、頜下鋪治療巾（或毛巾）、彎盤置患者口角旁。（2分）

4、檢查清潔鼻腔，測量胃管插入長度。（2分）

5、潤滑胃管并檢查是否通暢。（2分）

6、持管、插管方法正確，深度適宜。

（1）插入10T5cm,囑病人做吞咽，繼續(xù)插入至預定長度并做好標記。（5分）

（2）檢查口腔內(nèi)有無胃管盤曲。（3分）

7、判斷胃管位置方法正確。（9分）

（1）抽吸胃液法。

（2）從胃管注入空氣，用聽診器聽氣過水聲法。

流程

（3）把胃管末端放入水中無氣泡冒出表示在胃內(nèi)。

（60分）

8、固定方法符合要求，牢固、美觀。（4分）

9、灌食。

（1）抽試、沖水、注食、沖水步驟正確，速度適宜。（5分）

（2）食物溫度及量適宜。（5分）

（3）操作中觀察患者的反應(yīng)。（5分）

（4）正確處理管端，紗布包好胃管末端，反折、夾緊、固定。（3分）

10、再次觀察患者情況。（2分）

11、撤去治療巾（毛巾）及彎盤，協(xié)助患者取安全舒適臥位。（2分）

12、核對并詢問患者感受，交代注意事項。（2分）

13、整理用物，終末處理。（2分）

14、洗手并記錄。（2分）

1、未損傷鼻黏膜，鼻飼液溫度、量適宜。（5分）

評價2、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。（5分）

（15分）3、操作達到預期的治療目的，病人安全。（5分）

清潔灌腸

項目評分標準

1、評估病情、年齡、意識狀態(tài)及病人合作程度。（5分）

2、評估有無灌腸禁忌癥，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度合適（一般39-41C,

評估

降溫時28-32℃,中暑者4℃）。（5分）

（15分）

3、與病人或家屬解釋操作目的、方法及注意事項。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹。（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

2、病人：排尿，取仰臥位或左側(cè)臥位，注意保暖。（2分）

準備3、環(huán)境：清潔，溫度適宜，屏風遮擋。（2分）

（10分）4、用物：一次性灌腸袋、量杯、灌腸液、彎盤、液狀石蠟、止血鉗、手紙、水

溫計、一次性墊單、便盆、便盆巾、手套。（4分，缺一樣扣1分）

1、核對床號、姓名，向患者解釋。（5分）

2、攜帶用物至病人床邊，解釋，協(xié)助取左側(cè)臥位。（5分）

3、脫褲暴露臀部，臀下墊一次性墊單。（5分）

4、戴手套，調(diào)節(jié)輸液架的高度（高于40-60cm,傷寒患者不得高于肛門30cm）,

將灌腸袋掛于輸液架上，彎盤置于臀邊。（5分）

5、潤滑肛管前端，排盡空氣，夾管。（5分）

6、一手分開肛門，囑患者深呼吸，另一手將肛管輕輕插入直腸7-10cm（兒童

4-7CM）固定肛管，開放夾管，調(diào)節(jié)滴速。（5分）

流程

7、觀察患者面色及呼吸情況，詢問患者反應(yīng)，速度不宜過快。（5分）

（60分）

8、灌腸液即將流盡時夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管拔出，擦凈肛門，將一次性灌腸

袋置于醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，脫手套。（5分）

9、協(xié)助患者平臥，囑其保留灌腸液5-10min后再排便。（5分）

10、撤用物于治療車下，取出一次性墊單，整理床單位。（5分）

11、觀察詢問排便情況，交代注意事項，去屏風，開窗通風。（5分）

12、終末處置，洗手記錄。（5分）

1、達到各種灌腸治療的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。（5分）

2、操作過程規(guī)范、安全、準確。（2分）

評價

3、操作過程體現(xiàn)出對病人的人文關(guān)懷。（3分）

（15分）

4、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。（5分）

十二女病人導尿

項目評分標準

1、評估病情、治療情況、膀胱充盈度、會陰部情況及病人合作程度。（5分）

評估2、根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的導尿管。（5分）

（15分）3、與病人解釋操作目的、方法及注意事項。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹。（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

2、病人：取屈膝仰臥位。（2分）

準備

3、環(huán)境：清潔，溫度適宜，屏風遮擋。（2分）

（10分）

4、用物：治療盤內(nèi)備一次性無菌導尿包、導尿管、尿袋、一次性墊單、大毛巾、

便盆、便盆布。（4分，缺一樣扣1分）

1、核對床號、姓名，向患者解釋。（3分）

2、消毒外陰。

（1）充分暴露外陰，墊一次性單，雙腿略外展。（3分）

（2）打開導尿包，取出清洗包。（2分）

（3）撕開消毒棉球袋，倒入彎盤內(nèi)，彎盤置于兩腿之間。（2分）

（4）左手戴無菌手套，右手持鏡子夾棉球消毒。順序：陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道

口；方法：自上而下，由外向內(nèi)，最后一個棉球從尿道口消毒至肛門部。（5分）

（5）用后物品放置在彎盤內(nèi)，并將彎盤移至床尾，脫手套。（3分）

3、再次消毒。

（1）在患者兩腿間打開導尿包，戴手套，取出消毒棉球放于彎盤一側(cè)。（5分）

（2）檢查尿管氣囊是否漏氣，撕開液體石蠟油棉球袋，用無菌鑲夾液體石蠟紗

流程布潤滑導尿管。（5分）

（60分）（3）鋪洞巾，洞巾與導尿包內(nèi)面重疊。（5分）

（4）左手分開固定小陰唇，暴露尿道口，右手持鑲，用消毒棉球由內(nèi)向外消毒尿

道口。（5分）

4、插管固定。

（1）右手另換無菌鑲持導尿管，輕翎認尿道，見尿后并確認氣囊部分已進入膀胱再插入

2-3cm,根據(jù)導管上注明容積注入生理鹽水，輕拉尿管有阻力感則證明已固定好。（5分）

（2）將尿袋與導尿管連接，妥善固定。（2分）

5、撤用物于治療車下層，取出墊單，脫去手套?（2分）

6、協(xié)助患者穿褲子，整理床單位。（2分）

7、觀察尿色、尿量，膀胱高度膨脹者第一次放尿不應(yīng)超過1000ml。（3分）

8、向患者交代注意事項。（3分）

9、終末處置，洗手記錄。（5分）

1、嚴格執(zhí)行無菌操作原則，達到預期的診療目的。（5分）

評價2、保護病人隱私，操作過程中注意保暖、遮擋，病人安全、舒適。（2分）

（15分）3、尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。（3分）

4、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。（5分）

十三膀胱沖洗

項目評分標準

1、評估病情、治療情況、膀胱充盈度及病人合作程度。（5分）

評估2、根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的沖洗液。（5分）

（15分）3、與病人解釋操作目的、方法及注意事項。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹。（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

2、病人：排盡尿液，取合適臥位。（2分）

準備

3、環(huán)境：清潔，溫度適宜，屏風遮擋。（2分）

（10分）

4、用物：治療車、護理盤、根據(jù)醫(yī)囑準備膀胱沖洗液、輸液管、無菌治療碗（內(nèi)

置消毒棉球）、彎盤、止血鉗。（4分，缺一樣扣1分）

1、核對床號、姓名，向患者解釋。（3分）

2、攜帶用物至病人床邊，協(xié)助取舒適體位。（2分）

3、消毒連接

（1）將沖洗液掛于輸液架上。（3分）

（2）消毒各個連接部，連接沖洗管與沖洗液。（5分）

（3）丫形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導尿管和尿袋。（2分）

4、膀胱沖洗

（1）打開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度，壓力不宜過大。（5分）

（2）夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。（5分）

流程

（3）如此反復沖洗3-4次。（5分）

（60分）

5、觀察評估

（1）觀察病人的反應(yīng)及沖洗液的量及顏色。（5分）

（2）評估沖洗液入量和出量，膀胱有無憋脹感。（5分）

6、沖洗完畢，接袋固定

（1）取下沖洗管。（2分）

（2）消毒導尿管接口，接尿袋。（5分）

（3）低于膀胱妥善固定尿管?（3分）

7、整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。（5分）

8、終末處置，洗手記錄。（5分）

1、嚴格執(zhí)行無菌操作原則，掌握沖洗原則，達到預期的診療目的。（5分）

評價2、保護病人隱私，操作過程中注意保暖、遮擋，病人安全、舒適。（2分）

（15分）3、尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。（3分）

4、病人或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。（5分）

十四氧氣吸入

項目評分標準

1、評估病情、治療情況、缺氧程度、鼻腔情況及病人合作程度。（5分）

評估2、評估周圍環(huán)境是否安全。（5分）

（15分）3、與病人或家屬解釋操作目的、方法及注意事項。（3分）

4、與病人交流語言文明，態(tài)度和藹。（2分）

1、護士：儀表端莊，服裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。（2分）

2、病人：取合適臥位。（2分）

準備

3、環(huán)境：清潔，溫度適宜，周圍無煙火及易燃品。（2分）

（10分）

4、用物：治療車、氧氣表、吸氧管、濕化瓶、蒸儲水或冷開水、棉簽、膠布、

吸氧記錄單。（4分，缺一樣扣1分）

1、核對床號、姓名，向患者解釋。（3分）

2、攜帶用物至病人床邊，協(xié)助取舒適體位。（2分）

3、解釋，協(xié)助患者取安全、舒適臥位。（5分）

4、濕化瓶內(nèi)倒蒸鐲水或冷開水至1/3?1/2（3分）

5、安裝好濕化瓶，注明日期。（2分）

6、檢查是否漏氣。（4分）

7、清潔患者鼻腔。（3分）

8、連接一次性吸氧管，打開流量表開關(guān)，檢查是否通暢。（3分）

流程9、遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，將吸氧管放置患者鼻前庭。（5分）

（分）

6010、妥善固定。（3分）

11、向患者告知注意事項，將呼叫器置患者身手可及處。（3分）

12、再次核對。（4分）

13、記錄給氧時間、氧流量。（4分）

14、觀察患者缺氧改善情況。（5分）

15、停止吸氧：先取下吸氧管，再關(guān)閉流量表。（4分）

16、妥善安置患者。（2分）

17、終末處置，洗手記錄。（5分）

1、熟練安裝、使用氧氣表及各附件。（5分）

評價2、濕化液配制及氧流量調(diào)節(jié)符合病情需要；用氧效果好，缺氧癥狀改善。（2