呼吸內(nèi)科常見病診療

呼吸內(nèi)科常見病診療

目錄

第一章急性上呼吸道感染..............................(1)

第二章急性氣管一支氣管炎.............................(3)

第三章慢性阻塞性肺疾病..............................(5)

第一節(jié)慢性支氣管炎................................(5)

第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病............................(7)

第四章支氣管哮喘...................................(10)

第五章支氣管擴(kuò)張癥..................................(14)

第六章慢性肺源性心臟病................................(17)

第七章呼吸衰竭........................................(21)

第八章急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征...................(24)

第九章肺炎..........................................(26)

第一節(jié)社區(qū)獲得性肺炎..............................(26)

第二節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎...............................(28)

第十章肺膿腫.....................................(30)

第H--章肺結(jié)核....................................(32)

第十二章特發(fā)性間質(zhì)性肺炎...............................(36)

第一節(jié)特發(fā)性肺纖維化...............................(36)

第二節(jié)其他亞型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎.................(38)

第十三章結(jié)節(jié)病........................................(39)

第十四章原發(fā)性支氣管肺癌.........................(42)

第十五章胸腔積液......................................(47)

第一節(jié)惡性胸腔積液...............................(47)

第二節(jié)結(jié)核性胸膜炎...............................(48)

第三節(jié)急性膿胸..................................(50)

第十六章自發(fā)性氣胸....................................(52)

第十七章肺血栓栓塞癥..................................(54)

第一章急性上呼吸道感染

【臨床表現(xiàn)】

臨床上可分以下類型：

（一）普通感冒：又稱急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他癥狀為主要

表現(xiàn)。起病較急，初期有咽于、咽癢或燒的感，發(fā)病同時或數(shù)小時后可

有噴嚏，鼻塞，流清水樣鼻涕，2?3天后變稠，可伴有咽痛、聽力減退,

流淚。呼吸不暢，聲嘶和少許咳嗽。個別病例有低熱，畏寒、頭痛。檢

查可有鼻腔粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血，一般5?7天痊

愈。

（二）病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部發(fā)癢和灼熱感，但不

居U烈。急性喉炎的特征為聲嘶，講話困難，咳嗽時喉部疼痛，常有發(fā)熱,

咽炎和咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血。局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，

可聞及喘息聲。

（三）皰疹性咽峽炎：表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱，病程約1周。檢查可見咽充血,

軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍。

（四）咽結(jié)膜熱：表現(xiàn)為發(fā)熱，咽痛，畏光。流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血,

病程4?6天，兒童多見。

（五）細(xì)菌性咽——扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒，發(fā)熱，體溫可

達(dá)39℃以上.檢查可見咽部明顯充血、扁桃體腫大、充血，表面有黃色

點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。

【輔助檢查】

（-）血象：病毒性感染血細(xì)胞計數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)

菌感染有白細(xì)胞計數(shù)增多和核左移現(xiàn)象。

（二）病毒和病毒抗體測定及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏：以判斷病毒類型，區(qū)別病毒和

細(xì)菌感染。

【治療原則】

以對癥處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發(fā)細(xì)菌感染為主。

一、對癥處理：應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中

成藥如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。

二、抗流感病毒藥物治療。

三、抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用抗感染藥物，經(jīng)驗(yàn)用藥

可選用青霉素，第一代頭抱菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喳諾酮類等抗生素。

第二章急性氣管一支氣管炎

【臨床表現(xiàn)】

（一）起病較急，常先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞。噴嚏、咽痛，聲

嘶等。

（-）咳嗽、咳痰，可延續(xù)2?3周才消失，初為干咳或少許粘液性痰，以

后可轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇。

（三）伴有支氣管痙攣，可出現(xiàn)程度不等的氣促，伴胸骨后發(fā)緊感。

（四）全身癥狀輕微，僅有輕度畏寒。發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等癥狀。

【體格檢查】

兩肺呼吸音增粗，可以聽到散在干濕性羅音，支氣管痙攣可聞及哮鳴音。

【輔助檢查】

（一）周圍血白細(xì)胞計數(shù)和分類多無明顯改變，病毒感染時血淋巴細(xì)胞可增加,

細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。

（二）X線胸片檢查，大多數(shù)表現(xiàn)正?；騼H有肺紋理增粗。

（三）必要時痰涂片染色和痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

【治療】

一般治療：平時注重鍛煉身體，防止感冒，增強(qiáng)體質(zhì)。

二、休息。保暖。多飲水，保證有足夠的熱量，戒煙，避免接觸刺激性氣體。

三、對癥治療：咳嗽無痰，可用噴托維林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、

或可待音15?30mg,3次/日。刺激性咳嗽可用生理鹽水霧化吸入。祛痰可

選用棕色合劑10ml、溟已新（必嗽平）8~16mg、沐舒坦30mg或強(qiáng)力稀化

粘素0.3,3次/日。支氣管痙攣可選用茶堿類和B2—受體激動劑如氨茶堿

0.1、特布他林（博利康尼）2.5mg,3次/日口服。如有發(fā)熱、全身酸痛

者，可用阿司匹林0.3?0.6g,3次/日。

四、不宜常規(guī)應(yīng)用抗生素?？咕幬镏委煾鶕?jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)

選擇。

五、如有細(xì)菌感染依據(jù)或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，注意合理應(yīng)用抗生素。

如為肺炎支原體或衣原體感染時首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

第三章慢性阻塞性肺疾病

第一節(jié)慢性支氣管炎

【臨床表現(xiàn)】

（一）起病前有急性呼吸道感染史。

（二）常在寒冷季節(jié)發(fā)病。

（三）咳嗽、咳痰為主，尤以晨起為著。出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。

【體格檢查】

急性發(fā)作期及慢性遷延期體檢肺部可聞干濕性羅音，肺底居多，或可聞及哮鳴

音。

【輔助檢查】

（一）X線檢查早期無異常?？梢妰煞渭y理增粗，紊亂，呈條索/斑點(diǎn)狀或

網(wǎng)狀陰影，通常以兩肺下野多見。

（二）肺功能檢查早期無異常。重癥患者第一秒用力呼氣量（FEVO占用

力肺活量（FVC）的比值減少,即FEV1/FVC可V70%。

（三）血液檢查急性發(fā)作期或并肺部感染時，可見白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)

胞增多。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞可增多；緩解期多無異常。

（四）痰液檢查

①涂片中可見大量中性粒細(xì)胞、已破壞的杯狀細(xì)胞，并可見革蘭氏染

色陽性或陰性球菌和域桿茵；喘息型者可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。

②培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、蔡瑟氏球菌等常

見致病菌。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）慢性（每年持續(xù)或累計3個月、連續(xù)兩年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初

時咳嗽有力、日重，并發(fā)肺氣腫，咳痰（多為大量白色粘液痰，清晨夜間較多。

合并感染時痰量增加、且變稠、呈黃/綠色。年老病重者不易咳出），伴或不伴

喘息。多在冬季反復(fù)發(fā)作，常以感冒為誘因。

（二）如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。

（三）排除心肺等其它疾患所致者。

【治療】

一、急性發(fā)作用及遷延期

（一）控制感染

1.急性發(fā)作期選用敏感抗生素口服，必要時采用注射療法。常用抗

生素有青霉素、紅霉素類及第一代頭孑包菌素，必要時亦可選用喳諾

酮類。

2.遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。

（二）對癥治療

1.應(yīng)用祛痰，止咳藥以改善癥狀，痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。常用藥物有

復(fù)方甘草片合劑、氯化胺合劑；溟己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、

a-糜蛋白酶；或中藥。

2.有喘息、哮鳴音時使用平喘藥。

二、臨床緩解期

（一）戒煙和/或避免煙霧刺激。

（-）加強(qiáng)體質(zhì)和耐寒能力鍛煉，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。

（三）發(fā)作季節(jié)前注射氣管炎疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液。

第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病

【臨床表現(xiàn)】

（一）慢性咳嗽咳痰。

（二）氣短或呼吸困難。

（三）喘息和胸悶。

（四）其他：晚期病人有體重下降、肌肉萎縮、無力、食欲減退。

【體格檢查】

胸廓前后徑增大，呈桶狀，呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸。語音震顫減弱，

叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱且呼氣相延長。可

見杵狀指：有時兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴音；心率加快。心前區(qū)

心音遠(yuǎn)弱而劍突下心音較強(qiáng)，P2亢進(jìn)。

【輔助檢查】

（-）X線檢查可見胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩

肺野透亮度增加，外帶肺紋理纖細(xì)、稀疏、直行；而內(nèi)帶肺紋理增粗，

紊亂。心影常垂直、狹長。

（二）心電圖可見肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。

（三）肺功能檢查

①第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預(yù)計值之百分率

（即FEV1/FVC%）<70%o

②殘氣量（RV）增加，RV占肺總量（TLC）之百分率（RV/TLC%）增

加（36%?45%為輕度，46%?55%為中度，>56%為重度）。

③最大通氣量（MVV）低干預(yù)計值的80%。

④一氧化碳彌散量下降。

（四）血?dú)夥治鲋匕Y患者可見動脈血氧分壓（Pa02）下降和動脈血二氧化碳分

壓（PaCO2）升高。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

主要格局臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素及肺功能等綜合分析確定。不

完全可逆的氣流受限是C0PD診斷的必備條件，即吸入支氣管擴(kuò)張劑后第一

秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預(yù)計值之百分率（即FEV1

/FVC%）<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

【治療】

（一）臨床緩解期

1.戒煙。脫離污染的環(huán)境。

2.支氣管擴(kuò)張劑。

3.吸入糖皮質(zhì)激素。

4.祛痰藥。

5.中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理治療（包括必要時使用流感和域肺炎球菌疫苗），提

高機(jī)體免疫力，預(yù)防感冒和肺部感染。

（二）急性加重期

1.確定原因及并且嚴(yán)重程度。最多見為細(xì)菌或病毒感染。

2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

3.支氣管擴(kuò)張劑。

4.糖皮質(zhì)激素：僅在急性加重期，對重癥患者可短期使用。口服強(qiáng)的

松30-40mg/d,10-14天,或靜脈甲潑尼龍。

5.呼吸興奮劑僅用于重癥II型呼吸衰竭/肺性腦病未能機(jī)械通氣的患

者。

6.抗生素：B-內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑，大環(huán)內(nèi)酯類，新喳諾酮

類等。

7.控制性吸氧：28-30%。

（三）外科療法如有適應(yīng)證可接受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。

第四章支氣管哮喘

【臨床表現(xiàn)】

（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治

療緩解或自行緩解。

（-）誘發(fā)哮喘的原因：多與接觸變應(yīng)原。病毒感染。運(yùn)動或某些刺激物有關(guān)。

（三）部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼

部發(fā)癢、胸悶。

（四）大多數(shù)患者發(fā)作具有晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。某些哮喘具

有季節(jié)規(guī)律。

【體格檢查】

發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。

【輔助檢查】

（-）外周血嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)作時可增高，血清IgE可升高。

（二）胸部X線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤

明顯異常。有合并癥時則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。

（三）哮喘發(fā)作時心電圖除竇性心動過速外，有時可見電軸右偏，順鐘向

轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏等。

（四）血?dú)夥治觯合l(fā)作時可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼

吸性酸中毒。

（五）肺功能檢查：哮喘發(fā)作時一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流

速（PEF）等指標(biāo)均下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：采用抗原，組胺，乙獻(xiàn)甲膽

堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)的方法，緩解期患者FEV1

下降20%以上。支氣管舒張試驗(yàn)：發(fā)作期患者吸人62一受體激動劑后

FEV1增加15%以上。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（-）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒感

染、運(yùn)動或某些刺激物有關(guān)。

（-）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期為主的哮鳴音。

（三）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（四）排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。

（五）對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項試驗(yàn)

陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性。②支氣管擴(kuò)張試驗(yàn)陽性（吸

入B2—激動劑后FEV1增加12%以上或FEV1增加絕對值大于200m1°

③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率，20%。

符合1、2、3、4或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī)律

和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期。

【治療原則】

一、哮喘防治

（一）長期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇二丙

酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。

（二）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入快速起效的B2?受體激動劑。

如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于3?4次。

（三）規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長效B2一激動

齊!J,或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸人

激素量。

（四）重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時，可考慮做強(qiáng)化

治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理，待癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)最佳

水平和PEF波動率正常2?4天后，逐漸減少激素用量，部分病人經(jīng)

過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。

二、綜合治療

（一）消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應(yīng)原。

（二）防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。

（三）免疫調(diào)節(jié)治療。

（四）經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。

三、急性發(fā)作用的治療

（一）輕度哮喘患者1.按需吸人B2-激動劑，效果不佳時口服B2-激

動劑控釋片。2.口服小劑量控釋茶堿。3.每日定時吸人糖皮質(zhì)激素

（200?600ug）°4.夜間哮喘可吸人長效B2-激動劑或加用抗膽堿藥。

（-）中度哮喘患者1.規(guī)律吸人B2激動劑，或口服長效B2一激動劑,

必要時使用持續(xù)霧化吸人。2.口服控釋茶堿或靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。3.加

用抗膽堿藥物吸人。4.每日定時吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（＞600ug/d）。

5.必要時口服糖皮質(zhì)激素。

（三）重度和危重患者1.持續(xù)霧化吸人B2—激動劑，加用抗膽堿藥

物吸人或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇。2.靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。

（四）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。4.注

意維持水電解質(zhì)平衡。5.避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值V7.20時應(yīng)適量

補(bǔ)堿。6.氧療；有指征時進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。7.防治并發(fā)癥，如氣

胸、縱隔氣腫、肺炎等。8.祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染

四、哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案

（一）間歇至輕度按需吸入B今一激動劑或口服B凡激動劑；口服小劑

量控釋茶堿可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（＜200ug/（1=或

口服白三烯調(diào)節(jié)劑

（二）中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200-600ug/d）o按需吸人B2

激動劑。效果不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服B2-激動劑

的控釋片，夜間哮喘可吸人長效P2—激動劑或加用抗膽堿藥物。

（三）重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、B2激動劑、M—受體桔抗劑等；

若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。

第五章支氣管擴(kuò)張癥

【臨床表現(xiàn)】

（一）童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。

（二）典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每天可達(dá)數(shù)百毫

升，伴厭氧菌感染者則有臭味。

（三）反復(fù)咯血，占50%?75%,血痰至大咯血，咯血量與病情嚴(yán)重

程度和病變范圍不一定相關(guān)。

（四）反復(fù)肺部感染，特點(diǎn)為同一部位反復(fù)發(fā)生和遷延不愈。

（五）反復(fù)肺部感染者有全身中毒癥狀，如間歇性發(fā)熱、乏力、食欲下

降和貧血等。

【體格檢查】

體檢肺部有持續(xù)性固定部位的濕性羅音。約1/3患者有杵狀指（趾）。

【輔助檢查】

（一）胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型

者見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時

陰影內(nèi)可見氣液平面。

（二）CT檢查見管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串或成簇的囊性擴(kuò)張，可見印戒

征或雙軌征。

【治療】

治療原則是：去除病原、促進(jìn)痰液排除、控制感染，必要時手術(shù)切除。

一、去除誘因?qū)喜⒂新愿北歉]炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應(yīng)積極

治療。

二、保持呼吸道通暢，積極排除痰液。

（-）祛痰劑常用有氨漠索，N-乙酰半胱氨酸，溟己新。（二）支氣管舒張劑

可用氨茶堿，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）體位引流其作用有時比抗生素

治療更為重要。體位引流是根據(jù)病變的部位予取不同的體位，原則上應(yīng)使患肺

位置抬高，引流支氣管開口朝下，有利于痰液流入大支氣管和氣管而排出，每

日引流2?3次，每次15?30分鐘。（四）纖維支氣管鏡吸引痰液如體位引流

效果不滿意，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，還可取痰標(biāo)本行病原體培養(yǎng)，痰液粘稠

且多者可行支氣管沖洗，用30?50nli生理鹽水沖洗2?3次，吸凈后再行注藥。

三、控制感染：主要治療措施。選擇抗生素應(yīng)以痰培養(yǎng)結(jié)果作參考。初期常

用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。支氣管擴(kuò)張癥感染病原菌種類較多，易出現(xiàn)混合性感

染。感染就常涉及球菌桿菌及厭氧菌。銅綠假單胞菌亦成為重要病原體之

一，內(nèi)酰胺類抗生素常為首選抗生素。

四、手術(shù)治療：如反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血患者，其病變范圍不超過二

葉肺，尤以局限性病變反復(fù)大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好,

可行手術(shù)切除。

五、大咯血的處理

（一）對癥處理應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。

（二）止血藥：氨甲環(huán)酸、血凝酶、垂體后葉素：6U+20?30nli生

理鹽水緩慢靜脈注入，然后12?204U+5%葡萄糖液500ml靜脈

點(diǎn)滴維持治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠

第六章慢性肺源性心臟病

【臨床表現(xiàn)】

（一）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等疾病的病史。

（-）肺、心功能代償期①主要是原發(fā)?。ㄈ缏?，慢阻肺）的癥狀及體征。

②具有肺動脈高壓和域右心肥大體征。

（三）肺/心功能失代償期①具有以上表現(xiàn)。②可有下呼吸道感染，II型呼吸

衰竭，右心衰竭（亦可見急性肺水腫或全心衰竭）的癥狀和體征。

（四）還可見各種水電解質(zhì)酸堿失衡，心律失常，上消化道出血，肝/腎損害。

休克、多臟器功能損害衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

【體格檢查】

（二）肺、心功能代償期：可有不同程度的發(fā)維。肺氣腫的體征。三尖瓣區(qū)可

出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動向劍突下移位。頸靜脈充盈。

（三）肺/心功能失代償期：球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜充血水腫、

視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失。錐體

束征陽性。高碳酸血癥可表現(xiàn)為周圍血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，多汗。

【輔助檢查】

（一）X線診斷標(biāo)準(zhǔn)1.右肺下動脈干擴(kuò)張：①右肺下動脈干橫徑

②右肺下動脈干橫徑與氣管橫徑比值21.07；③經(jīng)動態(tài)觀察右肺下動脈

干橫徑增寬2mm以上。2.肺動脈段突出度＞3mm。3.中心肺動脈擴(kuò)張與

外周分支纖細(xì)形成鮮明對比。4.右前斜位肺動脈圓錐顯著凸出，或錐高

27mm。5.右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。

（二）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.主要條件：①額面平均電軸2+90。②VI導(dǎo)聯(lián)R/S21,③重度順鐘

向轉(zhuǎn)位（V5—R/SW1）。④aVR導(dǎo)聯(lián)區(qū)/$或區(qū)/021。⑤VI—V4呈

Qs,Qr,qr,（除外心梗）。@RV1+SV5＞1.05mvo⑦肺性P波：a.P

電壓20.22mV；b.或P波高尖,電壓20.2mV且P電軸＞+80”；c,或

肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓時P＞1/2R。⑧可有股導(dǎo)聯(lián)低電壓。⑨右束支傳導(dǎo)阻

滯（完全性或不完全性）

（三）超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.右室流出道內(nèi)徑230mm。

2.右室內(nèi)徑220nlm。

3.右室前壁厚度25mm或前壁搏動幅度增強(qiáng)。

4.左/右心室內(nèi)徑比值＜2。

5.右肺動脈內(nèi)徑218nlm,或肺動脈干220mm。

6.右室流出道/左房內(nèi)徑比值21.4O

7.肺動脈瓣前葉曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者：①a波低平或V2mm。②或

出現(xiàn)收縮中期關(guān)閉征。

【診斷要點(diǎn)】

1.有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾

病史等病史。

2.咳嗽、咳痰、進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。

3.有肺氣腫和/肺動脈高壓的體征。

4.輔助檢查：X胸片、心電圖檢查有一項符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。有條件可

作超聲心電圖以增加診斷可靠性。

5.急性加重期可有發(fā)熱、白胞和/中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)或涂片

可獲得有價值的病原。

具有以上1-3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件，排除其他心臟

基本即可作出診斷。

【治療原則】

糾正缺氧和二氧化碳儲留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，預(yù)防并發(fā)癥，改善生活

質(zhì)量。

一、急性加重期的治療

（一）合理使用抗生素，徹底控制支氣管。肺部感染是能否成功治療失

代償肺心病的前提。

（二）暢通呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留是治療肺心病呼吸衰竭的

關(guān)鍵。

（三）持續(xù)低流量吸氧，鼻導(dǎo)管法1?2L/min。

（四）舒張氣管：支氣管擴(kuò)張劑，短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2

（五）糾正心力衰竭。

（六）積極防治水電解質(zhì)酸堿失衡、肺性腦病、心律失常、上消化道出

血、肝/腎損害、休克等并發(fā)癥十分重要。

（七）補(bǔ)充足夠的熱量。

二.緩解期的治療：

1.教育和管理。

2.戒煙或避免被動吸煙。

3.家庭氧療。

4.支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。

5.祛痰藥。

6.抗氧化劑。

7.營養(yǎng)支持。

8.疫苗。

9.免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。

10.中藥扶正或辨證施治。

第七章呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。

（二）缺02和C02潴留所致表現(xiàn)：①呼吸困難：氣促常是主要的癥狀,

體檢可見呼吸費(fèi)力，輔助呼吸肌肉動用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。

②紫縉：是缺02及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。高碳酸血癥可致皮膚多汗，

膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。③精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯

亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現(xiàn)。慢性C02潴留留早

期可引起興奮，后可見抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。亦可出現(xiàn)腱反射

減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯亂等。④血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀:

循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴(yán)重患者可引起心肌損

害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺02和C02潴留出現(xiàn)皮膚溫暖、顏

面紅潤和搏動性頭痛。引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體

征（肺心病）。嚴(yán)重缺氧和酸中毒會引起心肌損害、血壓下降、心律失常、心

臟停搏（PH<6.8）。⑤消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血,

還可致尿少，腎功能不全等。

【診斷依據(jù)】

（-）根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史及誘因。

（-）有缺02和（或）C02潴留的臨床表現(xiàn)。

（三）動脈血?dú)夥治瞿艽_定呼吸衰竭的性質(zhì)及程度。動脈血?dú)夥治鯬aO2V

8kPa,可伴或不伴PaC02>6.67kPa（海平面呼吸空氣時）。還需排除原

發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。

分型

I型：缺氧而無C02潴留留（PaO2V8kPa,PaC02降低或正常）。

II型：缺02伴C02潴留（PaO2V8kPa,PaC02>6.67kPa）°

【治療】

一、原則（一）保持呼吸道通暢。（二）改善通氣功能和糾正C02潴留。

（三）糾正缺02和改善氧合功能。（四）保護(hù)器官功能，防治合并癥。（五）

糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營養(yǎng)支持。（六）防治感染。（七）呼吸衰竭病因和誘

因的處理。（八）并發(fā)癥的防治。（九）營養(yǎng)支持。

二、處理（一）保持通暢的氣道1.清除痰液：鼓勵患者咳痰，翻身拍

背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)口腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治嘔吐和返流等。2.祛痰

藥：如乙酰半胱氨酸，溟己新，氨溪索等，使痰液稀釋。3.支氣管舒張劑：

霧化吸人62一受體激動劑（如0.1%?0.2%沙丁胺醇）和選擇性M受體阻

滯劑（如0.01%?0.015%漠化異丙托品）溶液。4.纖維支氣管鏡吸痰：用

于嚴(yán)重排痰障礙者，宜同時做深部痰培養(yǎng)。5.建立人工氣道：如經(jīng)上述處理

無效，病情危重者，應(yīng)予氣管插管或切開。

（二）氧療1.II型呼衰的氧療：應(yīng)給予低濃度持續(xù)給氧。通常宜調(diào)節(jié)吸入氧

濃度使Pa02在8kPa左右，或Sa02在90%左右。2.I型呼衰的氧療：應(yīng)給

予高濃度吸氧（>35%）,使Pa02迅速提高到8kPa或Sa02在90%以上。

（三）增加通氣量。減少C02潴留。L呼吸興奮劑：應(yīng)該在改善氣道通暢性

的前提下應(yīng)用，常用的呼吸興奮劑尼可剎米。2.機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是搶救

病人生命的重要措施。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩無創(chuàng)人工通氣。嚴(yán)重

呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進(jìn)行人工通氣。

（四）防治感染：肺部感染是常見的急性加重的原因之一，對于呼衰患者的肺

部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。

（五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

（六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不

全，慢性呼衰急性加重時期和嚴(yán)重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消

化道出血，休克，無尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。

第八章急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征

【臨床表現(xiàn)】

除有原發(fā)疾病相應(yīng)的癥狀及體征外尚有以下臨床表現(xiàn)。

（一）具有ARDS的高危因素。

（二）進(jìn)行性呼吸頻數(shù)和或呼吸窘迫。

（三）咳嗽咳痰，可有小量咯血。

（四）煩躁、神志恍惚或淡漠。

【體格檢查】

（一）發(fā)縱

（二）肺濕羅音，或?qū)嵶凅w征。出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時肋間及鎖骨上窩下陷。

（三）心率常超過100次/分。

【輔助檢查】

X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺部出現(xiàn)斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實(shí)變?？?/p>

見支氣管充氣相。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）具有發(fā)病的高危因素。

(-)急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫

(三)難以糾正的低氧血癥；PaO2/FiO222OOW300mmHg則稱為急性肺損

傷(ALI)。ARDS:PaO2/FiO2W200mmHg(26.7kPa,不論P(yáng)EFP高低A

(四)正位胸片可顯示雙肺浸潤影。

(五)臨床排除左心衰或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)8mmHg(2.4kPa)0

凡符合以上五項可診斷ARDS0

【治療】

一、治療原發(fā)病。

二、氧療與機(jī)械通氣

(一)氧療要保證機(jī)體的氧供應(yīng)，維持動脈血氧分壓大于60mmHg(8kPa)

或氧飽和度大于90%,在患者開始恢復(fù)時，在保證氧合的情況下，吸人氧濃

度盡快降至0.6以下。

(二)機(jī)械通氣為保證患者的氧合功能，吸入氧濃度大于0.5時，機(jī)械

通氣往往不可避免。在ARDS中機(jī)械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1?無創(chuàng)人工通氣：早期可試用無創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通

氣(CPAP)和雙相正壓通氣(BiPAP),CPAP盡可能小于20cmH20,BiPAP設(shè)

置建議IPAP10?30cmH20、EPAP4?10cmH20。

2?傳統(tǒng)人工通氣：采用經(jīng)口，經(jīng)鼻插管或氣管切開的途徑進(jìn)行人工通

氣?？筛鶕?jù)情況采用不同的通氣模式。常規(guī)加用呼氣末正壓..

三、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理

包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。

四、綜合的治療

（一）嚴(yán)格控制液體量平衡：控制輸入液體的量，降低肺毛細(xì)血管壓,

根據(jù)尿量及患者情況酌情補(bǔ)充液體。

（二）糖皮質(zhì)激素：危及生命時可短期應(yīng)用「2天立即停藥。

（三）其他綜合的治療包括營養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療等。

第九章肺炎

第一節(jié)社區(qū)獲得性肺炎

【臨床表現(xiàn)】

1.大多數(shù)起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或

有肺或全身基礎(chǔ)疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。

2.咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咯血少見，肺炎鏈球菌

肺炎為鐵銹色痰。

3.全身癥狀：絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，隨年齡增長而減少。部分患者高熱。

乏力很常見。頭痛、肌肉酸痛，出汗或有惡心，嘔吐，厭食，腹脹，腹瀉，重

癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等。

【體格檢查】

1.急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動。不同程度的紫維和心動過速。重

癥可出現(xiàn)感染性休克。

2.早期胸部無異常體征或僅濕羅音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,

叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性羅音。如累及胸膜可聞及胸膜摩擦音。

并發(fā)中毒性心肌病可心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心

動過速較常見。軍團(tuán)菌病和動物源性非典型病原體肺炎可有相對緩脈。

【輔助檢查】

（-）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。

（二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷。

（三）胸部X線檢查：多表現(xiàn)為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑片

狀陰影。充分實(shí)變時可見支氣管充氣征。不同病原體所致肺炎X線可以有不同

表現(xiàn)。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重,

出現(xiàn)膿性痰。

（二）發(fā)熱大于等于38

（三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性羅音。

（四）WBOIO.0X109/L,中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移。

（五）胸片新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變。

以上1、2、3,4任一種情況加上5可診斷為肺炎。

【治療原則】

一、及時經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

先經(jīng)驗(yàn)治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，2?3大后視病情，必

要時改換抗生素，并依病原菌選藥。

二、重視病情評估和病原學(xué)檢查

三、初始治療要求覆蓋CAP最常見病原體。

四、輕中度CAP提倡門診治療。

五、抗菌治療療程視病原體決定。

六、支持治療。

第二節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎

【臨床表現(xiàn)】

（一）急性起病為主，久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用

人工呼吸機(jī)，糖尿病患者、接受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎(chǔ)疾

病，長期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。

（二）肺炎的表現(xiàn)不典型，咳嗽咳痰為基本癥狀。

（三）全身癥狀及肺外癥狀：發(fā)熱最常見。重癥患者可并發(fā)ALI/ARDS以及合

并左心衰竭、肺栓塞等。

【輔助檢查】

（-）胸部X線：除病毒性（常無實(shí)質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤陰影。

（二）痰、胸水、血液檢查①痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，

白細(xì)胞25個/低倍視野或兩者比例VL2.5為合格痰標(biāo)本，②痰定量

培養(yǎng)：病原菌濃度210C/ml（特殊菌除外）。③胸水、血液，肺泡灌洗

液等培養(yǎng)可檢出病原菌。

（三）白細(xì)胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽性。

【診斷要點(diǎn)】

（-）新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變。

（二）發(fā)熱大于等于38℃。

（三）近期出現(xiàn)的咳嗽咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)農(nóng)田，伴或不伴

胸痛。

（四）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性羅音。

（五）WBOIO.0xl09/L,中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1+2-5中任何1條。

【治療原則】

（一）及時開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。

（-）區(qū)別早發(fā)與晚發(fā)及有無MDR危險因素正確選擇抗菌藥物。

（三）盡早將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為針對性治療。

（四）結(jié)合臨床正確評價呼吸道標(biāo)本所分離病原體的臨床意義。

（五）必須考慮患者免疫狀態(tài)。

（六）按照抗菌藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)原則選擇藥物及給藥方案。

（七）按照感染病原菌和治療反應(yīng)確定抗菌藥物治療的合理療程。

第十章肺膿腫

【臨床表現(xiàn)】

（一）起病急驟，畏寒，發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃?40℃。

（二）咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰，初咳痰不多，7?10天后咳嗽加劇，

咳出大量膿臭痰，此時體溫旋即下降。

（三）血源性肺膿腫多先有原發(fā)灶引起的畏寒，發(fā)熱，經(jīng)數(shù)天至兩周才出

現(xiàn)肺部癥狀。

（四）慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽，咳膿痰，反復(fù)咯血，常有貧血、消瘦。

【體格檢查】

病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征病變較大時，叩診呈濁音或?qū)嵰?

聽診呼吸音減低，有時可聞濕羅音，可有杵狀指（趾）。

【輔助檢查】

（一）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加，可達(dá)20?30x109/L,

中性粒細(xì)胞在80%?90%以上。

（-）胸部X線平片顯示含氣液平的空洞為其特征，血源性肺膿腫在兩側(cè)肺

外周多發(fā)性散在小片狀炎癥陰影或邊緣整齊的球形病灶，其中可見膿腔及液

平。

（三）胸部CT掃描可見類圓形的厚壁空洞，空洞內(nèi)有液平出現(xiàn)，空洞內(nèi)壁

不規(guī)則，周圍有模糊炎性影。

（四）病原學(xué)檢查：包括痰培養(yǎng)、涂片、血培養(yǎng)、支氣管鏡檢查等。

【診斷要點(diǎn)】

有吸入史及口腔疾病，根據(jù)臨床表現(xiàn)如急性或亞急性起病，畏寒發(fā)熱，咳嗽和

咳大量膿性痰或膿臭痰，血白細(xì)胞升高，胸部影像學(xué)肺膿腫改變，可建立臨床

診斷。

【治療原則】

一、對于上呼吸道、口腔感染灶積極治療。

二、抗生素治療

在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確之前，使用的抗生素須兼顧需氧及厭氧菌，明確致

病菌后根據(jù)藥敏進(jìn)行調(diào)整，抗生素療程一般為8?12周左右。

三、痰液引流

一般采用體位引流，輔以祛痰藥。

四、支持療法，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血。

五、手術(shù)治療

慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個月，膿腔仍不縮小，可行手術(shù)治療。

第十一章肺結(jié)核

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

1.全身癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、食欲不振、體重下降。女性患者

可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；病灶急劇播散時可出現(xiàn)高熱。

2.呼吸道癥狀：①咳嗽：多為干咳或少量粘液痰，病變范圍大或支氣管

內(nèi)膜結(jié)核時咳嗽較劇，合并感染時咳膿痰。②咯血：約1/3的病人有不同程

度的咯血。③胸痛：性質(zhì)不定，固定性針刺樣痛，隨呼吸和咳嗽加重常提示胸

膜受累。④氣促：多見于廣泛肺組織破壞、胸膜增厚、大量胸腔積液及并發(fā)氣

胸時。

3.結(jié)核超敏感癥候群：包括結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)核皰疹性

結(jié)膜角膜炎，

【體格檢查】

取決于病變性質(zhì)、部位、范圍和程度。干酪性肺炎時病變部位叩診濁音，

可聞及濕羅音或支氣管呼吸音。浸潤型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，可于肩胛間

區(qū)聞及濕羅音。病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，可出現(xiàn)胸廓塌陷。氣管和

縱隔移位和呼吸音減弱。

【輔助檢查】

（一）X線檢查原發(fā)型肺結(jié)核的典型表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大

的肺門或縱隔淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上

表現(xiàn)為均勻分布于兩肺野，密度和大小相近的粟粒狀陰影。亞急性和慢性血行

播散型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)大小和密度不一分布不均，可有融合，病變以中上肺野為

主，繼發(fā)型肺結(jié)核的X線征象是好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。肺結(jié)核空洞的

洞壁一般比較光滑，液平少見或僅有沒液平。病程較長者纖維組織增生明顯，

纖維收縮可致肺體積縮小、胸廓塌陷、氣管和縱隔向患側(cè)移位、肺門抬高、下

野肺紋理呈垂柳狀等。

（-）CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

（三）痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法。

（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)：將PPD5IU（0.1ml）注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之

一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48~72h觀察局部硬結(jié)直徑：V5mm陰性，5~

9mm弱陽性，10?19mm陽性，＞20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反

應(yīng)。

（五）纖維支氣管鏡檢查：臨床和X線表現(xiàn)不典型而痰菌未能證實(shí)者均需

行纖支鏡檢查，特別是需要與肺癌鑒別者。

【診斷要點(diǎn)】

肺結(jié)核的診斷應(yīng)包括幾個部分，即臨床類型，病變部位、痰菌檢查，活動

性及轉(zhuǎn)歸。

臨床類型分為5型，分別為：I型原發(fā)性肺結(jié)核；II型血行播散型肺結(jié)核;

in型繼發(fā)型肺結(jié)核；w型結(jié)核性胸膜炎；v型肺外結(jié)核。

按肺結(jié)核病變的活動程度可將其分為三期：

（一）進(jìn)展期應(yīng)具備下述一項：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病變較前惡化、

增多，新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。

（二）好轉(zhuǎn)期具有以下一項為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收；空洞閉合或縮小；

痰菌轉(zhuǎn)陰。

（三）穩(wěn)定期病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少

查痰1次）達(dá)6個月以上，如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。

【治療】

一、化學(xué)藥物治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量?；煼桨敢话?/p>

包括強(qiáng)化期，一般2?3個月用較強(qiáng)的聯(lián)合用藥和鞏固期，較長時間（4-7個

月）的維持用藥可減少復(fù)發(fā)。

二常用化療藥物

1.異煙期1（Isoniazid,H）：成人300mg/d或4?8mg/（kg.d）頓服。對

結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核，可加倍使用，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)

抑制或興奮。肝臟損害等副作用。

2.利福平(Rifanpin,R)：成人劑量450?600mg/d空腹服用,副反應(yīng)有消

化道不適、肝功能損害，皮疹等，利福類衍生物如利福噴丁(Rifanpentine),

在人體內(nèi)半衰期長，可每周服兩次藥，療效與每日服用利福平相仿。

3.鏈霉素(Streptomycin,引:成人劑量0.75~lg/d肌肉注射。毒

副作用主要有過敏反應(yīng)，第八對腦神經(jīng)損害，腎臟損害。

4.毗嗪酰胺(Prazinamide,Z)：成人劑量1.5?2g/d,分2?3次口

服，副反應(yīng)有肝臟損害，胃腸反應(yīng)。高尿酸血癥等。

5.乙胺丁醇(Ethambutol,E)：劑量15?25mg/(kg.d)頓服。劑量

大時可致球后視神經(jīng)炎，視力減退、視野縮小、色盲等。

6.對氨基水楊酸鈉(SodiumPara-aminosalicylate,P)：成人劑

量8?12g/d,分2?3次口服，副反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)。

近年新的抗結(jié)核藥物有睦諾酮類抗菌藥以及固定劑量復(fù)合劑如力排肺

疾、立克肺疾、結(jié)核清等。

(三)化療方案

1.初治病例常用方案：①2HRZS(E)/4HRO②2HRZS(E)/4H2R2。

③2H2R2Z2s2(E)/4H2R2。?2HSE(P)/10HE(P)。

粟粒型肺結(jié)核、干酪性肺炎和肺部有明顯空洞者化療方案應(yīng)偏強(qiáng)，療程

偏長。初治涂陰，病變較輕的患者可采用較弱，較短的化療方案。

2.復(fù)治病例：復(fù)治病人多已用過多種抗結(jié)核藥物，只能根據(jù)過去詳細(xì)

用藥情況，選擇過去從未用過或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物(可

能結(jié)核菌仍對之敏感)，聯(lián)用兩種或兩種以上的敏感藥物進(jìn)行治療。也可參考

結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物。復(fù)治療程一般較長。

二、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

1.化療尤其是經(jīng)過規(guī)則的強(qiáng)有力化療藥物治療9?12個月，痰菌仍陽

性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。

2.一側(cè)毀損肺，支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張或肺化膿癥。

3.結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘦。

4.不能控制的大咯血。

5.疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能。

三、癥狀治療

在急性粟粒性肺結(jié)核和漿膜滲出性結(jié)核伴有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時，糖

皮質(zhì)激素有助于改善癥狀，亦可促進(jìn)滲液吸收，減少粘連。但必須在有充分有

效抗結(jié)核藥物保護(hù)下早期應(yīng)用，療程1月左右即應(yīng)逐步撤停。

第十二章特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

第一節(jié)特發(fā)性肺纖維化

【臨床表現(xiàn)】

典型癥狀包括漸進(jìn)性呼吸困難，干咳，有些患者可出現(xiàn)胸痛、喘鳴、咯血和發(fā)

熱，全身癥狀如疲倦、關(guān)節(jié)痛及體重下降等。

【體格檢查】

呼吸頻率增快，雙下肺吸氣捻發(fā)音（Velcro）或濕羅音，杵狀指（趾）。晚期

出現(xiàn)發(fā)綃，偶可發(fā)生肺動脈高壓、肺心病和右心功能不全。

【輔助檢查】

（一）X線表現(xiàn)：雙肺彌漫分別相對對稱，多位于基底部、周邊部或胸膜下區(qū)

的網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多伴肺容積縮小。病情進(jìn)展咳出現(xiàn)蜂窩肺。

（二）肺功能改變限制性通氣功能障礙，肺活量及肺總量降低，殘氣量降低，

一秒率（FEV1/FVC）出現(xiàn)高值，多數(shù)患者有明顯的彌散功能下降。

（三）動脈血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為呼吸性堿中毒，低氧血癥，肺泡動脈氧分壓

差增大，多在運(yùn)動中明顯。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

在尚未做外科肺活檢時，IPF仍不能確定情況下，如符合下列全部主要診

斷標(biāo)準(zhǔn)，以及4項次要標(biāo)準(zhǔn)中的3項，可臨床診斷IPF。

（一）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.除外已知的間質(zhì)性肺?。↖LD）的病因，如某些藥物的毒性作用，

職業(yè)環(huán)境和結(jié)締組織疾病所致的ILDo

2.異常的肺功能改變，限制性通氣功能障礙和（或）氣體交換障礙。

3.胸部HRCT雙側(cè)肺底部網(wǎng)狀陰影，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，少伴有磨玻

璃影。

4.經(jīng)支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗（BAL）無其他疾病的證據(jù)。

（二）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.年齡大于50歲。

2.起病隱匿或無法解釋的進(jìn)行性呼吸困難。

3.疾病持續(xù)時間大于3個月。

4.雙側(cè)肺底可聞及吸氣相爆裂音（Velcro音）。

【治療原則】

目前對IPF的藥物治療尚無確實(shí)有效的方法。治療策略應(yīng)以排除和抑制炎癥成

分為目的，但目前尚無任何一個治療方案能改變或逆轉(zhuǎn)IPF的炎癥過程，更不

能逆轉(zhuǎn)纖維化性病變。

一、藥物治療

（一）推薦的治療方案為：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫哇喋吟，具體方

法如下：

糖皮質(zhì)激素

強(qiáng)的松每日0.5mg/Kg,連續(xù)4周；以后每日0.25mg/kg,連續(xù)8周；減

量0.125mg/Kg每天一次或0.25mg/Kg隔日一次口服維持。

硫晚喋吟

每日2?3mg/Kg口服，最大劑量可用至150mg/d,一般可從25?50mg/d

開始，然后每7?14天增加50mg,直至最大劑量。

環(huán)磷酰胺

按每日2mg/Kg給藥，最大劑量可用150mg/d。一般可從25~50mg/d開始,

然后每7?14天增加25mg,直至最大劑量。

（二）療程與療效判定

1、治療3個月以上才能客觀地認(rèn)定治療反應(yīng)，如患者耐受好，在沒有并

發(fā)癥和副作用的情況下，上述聯(lián)合治療應(yīng)至少6個月。

2、已治療6個月以上者，若病情惡化，應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥

物。若病情穩(wěn)定或改善，應(yīng)維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。

3、已治療12個月以上者若病情惡化應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥物治

療；若病情穩(wěn)定或改善，應(yīng)維持原有治療。

4、治療滿18個月以上的患者，繼續(xù)治療應(yīng)個體化。

（三）可以試用的治療藥物：N-乙酰半胱氨酸、毗非尼酮。

二、肺移植

三、其他輔助治療：已出現(xiàn)呼吸衰竭的IPF患者應(yīng)進(jìn)行氧療?？人試?yán)重應(yīng)

止咳。少部分晚期可發(fā)展為肺心病，應(yīng)予相應(yīng)的治療。

第二節(jié)其他亞型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

確診必須依靠外科肺組織活檢所獲標(biāo)本進(jìn)行的病理診斷。如無病理資料只能做

出可能性的臨床診斷。

【治療原則】

糖皮質(zhì)激素治療對多數(shù)病例有效。療程視療效而定。

大多數(shù)AIP對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)欠佳，可試用大劑量（500-lOOOmg每天）

治療數(shù)日。

第十三章結(jié)節(jié)病

【臨床表現(xiàn)】

部分患者無癥狀。常見主訴為疲乏、無力、體重減輕、食欲減退、低熱、多汗。

呼吸道癥狀一般較輕，可有呼吸困難、干咳、胸痛，咳血少見。其他包括重要

臟器的臨床表現(xiàn)：眼結(jié)節(jié)病可突發(fā)眼痛、羞光流淚、視物模糊。心臟可累及傳

導(dǎo)系統(tǒng)引起心律失常，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常。腦結(jié)節(jié)病可導(dǎo)致

癲癇發(fā)作，甚至猝死。

【體格檢查】

杵狀指罕見，可有肺部羅音。周圍淋巴結(jié)腫大，多發(fā)于頸、腋下、腹股溝等處,

常為孤立性偶為多發(fā)，可活動，較韌，無痛。結(jié)節(jié)性紅斑常見，心臟受累可出

現(xiàn)心律失常、傳導(dǎo)阻滯、還可有乳頭肌功能失調(diào)、心肌病，心包炎和心功能衰

竭等表現(xiàn)。眼部表現(xiàn)以虹膜睫狀體炎多見，結(jié)節(jié)病可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的任何?部

分而出現(xiàn)相應(yīng)病變。腎臟受累后出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎，肝功能異常，少數(shù)病人出現(xiàn)

肝脾腫大?？捎腥倌[大及骨骼關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

【輔助檢查】

（-）周圍血淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，嗜酸性細(xì)胞可增多，全血細(xì)胞減少及溶血性

貧血罕見，血沉多增快。

（二）血漿蛋白電泳球蛋白增高，以Y-球蛋白增高尤為明顯，轉(zhuǎn)氨酶增高，堿

性磷酸酶增高。血鈣及尿鈣增加。

（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)通常為陰性或弱陽性。

（四）影像學(xué)檢查十分重要，胸部X線片的典型表現(xiàn)為雙肺門及縱隔對稱性淋

巴結(jié)腫大，可伴有肺內(nèi)網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，根據(jù)胸片對胸內(nèi)結(jié)節(jié)病進(jìn)

行分期，胸部（TT可更清楚地顯示肺門和縱隔的淋巴結(jié)腫大以及肺的受累情況。

（五）肺功能檢查II或ni期患者肺功能異常者多，特征性變化為限制性通氣功

能障礙，可伴有彌散量降低和氧合障礙，有一部分病人同時有氣道阻塞。

（六）病理學(xué)診斷可進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，支氣管粘膜活檢，經(jīng)纖支鏡肺活檢,

經(jīng)皮肺活檢。開胸肺活檢及縱隔淋巴結(jié)活檢，還可考慮進(jìn)行受累組織如肝，腮

腺、皮下結(jié)節(jié)等部位活檢。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）X線胸片示雙側(cè)肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，伴有或不伴有肺

內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影，必要時參考肺部CT進(jìn)行分期。

（二）組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。

（三）Kveim-Siltzbach實(shí)驗(yàn)陽性反應(yīng)。

（四）血清ACE活性升高。

（五）5單位結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陰性或弱陽性反應(yīng)。

（六）高鈣血癥、鈣尿癥、堿性磷酸酶升高，血漿免疫球蛋白升高，支

氣管灌洗液中T淋巴細(xì)胞及其亞群的檢查結(jié)果可作為診斷結(jié)節(jié)病的活動性參

考。有條件單位可作67Ga放射性核素掃描，以