彌散性血管內(nèi)凝血DIC課件

彌散性血管內(nèi)凝血DIC彌散性血管內(nèi)凝血

Disseminatedintravascularcoagulation

DIC彌散性血管內(nèi)凝血DIC第一節(jié)概述

一、概念

DIC是一種繼發(fā)性的、以廣泛微血栓形成并相繼出現(xiàn)止、凝血功能障礙為病理特征的臨床綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為出血、器官功能障礙、休克和溶血性貧血。彌散性血管內(nèi)凝血DIC感染性疾?。赫糄IC發(fā)病數(shù)的30%急性白血病，各種實(shí)體瘤，如前列腺、胰腺、肝、肺、腎腫瘤。占20%~30%。產(chǎn)科意外：占4%~12%。羊水栓塞、前置胎盤、胎盤早剝、死胎潴留、重度妊高征、感染性流產(chǎn)等。二、DIC的病因彌散性血管內(nèi)凝血DIC手術(shù)及創(chuàng)傷：占5%~10%。醫(yī)源性疾?。赫?%~8%。藥物、手術(shù)及醫(yī)療操作、腫瘤治療、不正常的醫(yī)療過(guò)程，如溶血性輸血反應(yīng)彌散性血管內(nèi)凝血DIC膠原性疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、新生兒硬腫癥腎臟病：急進(jìn)性腎炎、腎移植排斥反應(yīng)內(nèi)分泌疾?。禾悄虿　⒏咧Y。心血管系統(tǒng)如惡性高血壓、肺心病、心梗呼吸系統(tǒng)如ARDS、肺梗塞消化系統(tǒng)如細(xì)菌性腹膜炎、壞死性胰腺炎、重癥肝硬化、膽道感染。彌散性血管內(nèi)凝血DIC機(jī)體凝血與抗凝血平衡的基本要素：

Virchow三要素

血管：血管結(jié)構(gòu)和內(nèi)皮功能正常血流：血液流變學(xué)正常血液：血漿和血細(xì)胞的質(zhì)、量正常第二節(jié)DIC發(fā)生發(fā)展的機(jī)制彌散性血管內(nèi)凝血DICHemostaticBalanceATIIIClottingFactorsProcoagulantAnticoagulantFibrinolyticSystemTFPIProt.CProt.STissuefactor*AntiplasminPAI-1彌散性血管內(nèi)凝血DIC5ContactTissueFactor+VIITissueFactor+VIIXIIIXIIIaaXIIIXIIIThrombinThrombinFibrinFibrin(strong)(strong)FibrinogenFibrinogenFibrinFibrin(weak)(weak)IXIXXIXIXIXIaaIXIXaaXXaaVVaaXIIXIIaaProthrombinProthrombinTFTF--VIIVIIaa(Prothrombinase)(Prothrombinase)PLPLPLPL(Tenase)(Tenase)VIIIVIIIaaPLPLXXIntrinsicPathwayHKHKaaExtrinsicPathwayCommonPathwayTFPathwayCoagulationPathwaysProteinC,ProteinS,AntithrombinIII彌散性血管內(nèi)凝血DIC體液抗凝HumoralAnticoagulation組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ蛋白C系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)彌散性血管內(nèi)凝血DIC組織因子途徑抑制物TissueFactorPathwayInhibitor(TFPI)Ca2+,XaⅦ,X失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPI彌散性血管內(nèi)凝血DIC抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅱa,Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X1000彌散性血管內(nèi)凝血DIC蛋白C系統(tǒng)ProteinCSystem彌散性血管內(nèi)凝血DIC受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物激肽釋放酶尿激酶原尿激酶組織纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物抑制作用:纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽釋放酶彌散性血管內(nèi)凝血DIC血小板在凝血中的作用

粘附（adhesion）血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活彌散性血管內(nèi)凝血DIC血小板參與凝血過(guò)程

聚集（aggregation）

——血小板相互之間的結(jié)合靜息時(shí)無(wú)聚集刺激時(shí)聚集伸出偽足，同時(shí)血小板脫顆粒彌散性血管內(nèi)凝血DIC

釋放（release）致密顆粒釋放ADP，5-HTα顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等

收縮（constrict）血管收縮，使血凝塊硬化，止血過(guò)程更加牢固

吸附（adsorption）懸浮于血漿中的血小板能吸附許多凝血因子于其表面

彌散性血管內(nèi)凝血DIC白細(xì)胞異常激活的白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，使內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等釋放大量組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)白細(xì)胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質(zhì)急性白血病早期40%患者可有出血傾向白細(xì)胞增多時(shí)阻塞毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)障礙彌散性血管內(nèi)凝血DIC血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血中的作用VascularEndothelialCells&BloodClotting抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP酶)抗凝作用(組織因子途徑抑制物,血栓調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌組織因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物彌散性血管內(nèi)凝血DIC彌散性血管內(nèi)凝血DIC其它機(jī)體抗凝機(jī)制SomeOtherClot-inhibitingMechanisms單核巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞清除內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等促凝物質(zhì)，清除激活的凝血因子。血流稀釋：運(yùn)走促凝物質(zhì)和活化的凝血因子。彌散性血管內(nèi)凝血DICDIC凝血與抗凝的變化過(guò)程彌散性血管內(nèi)凝血DICDIC發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)是機(jī)體凝血系統(tǒng)的異常激活（一）凝血系統(tǒng)的激活DIC的實(shí)質(zhì)是機(jī)體凝血-抗凝血系統(tǒng)平衡失調(diào)彌散性血管內(nèi)凝血DIC1、組織損傷，大量TF釋放入血－啟動(dòng)外源性凝血途徑創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞彌散性血管內(nèi)凝血DIC

損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)膠原暴露，激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

VEC的抗凝作用降低產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低

2、血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）損傷

激活血小板

白細(xì)胞活化彌散性血管內(nèi)凝血DIC

RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，聚集

WBC破壞釋放TF樣物質(zhì)，WBC受刺激表達(dá)TFPLT激活、粘附、聚集，促進(jìn)凝血3血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活彌散性血管內(nèi)凝血DIC4、大量促凝物質(zhì)入血急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC彌散性血管內(nèi)凝血DIC第三節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損彌散性血管內(nèi)凝血DIC影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功能嚴(yán)重障礙彌散性血管內(nèi)凝血DIC影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態(tài)彌散性血管內(nèi)凝血DIC影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環(huán)障礙彌散性血管內(nèi)凝血DICDIC的誘因分類類型常見(jiàn)因素機(jī)制促進(jìn)凝血過(guò)程血液高凝狀態(tài)血液中凝血物質(zhì)和血小板數(shù)目增多，血液呈高凝狀態(tài)，可見(jiàn)于妊娠婦女微循環(huán)障礙正常血液流速較快，能將血漿中出現(xiàn)的少量活化的凝血因子及微小的纖維蛋白凝塊稀釋并運(yùn)走；若微循環(huán)血流緩慢，血小板和紅細(xì)胞易聚集，加速微血栓形成缺氧及酸中毒通過(guò)損傷血管內(nèi)皮，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，也可以損傷血小板及紅細(xì)胞，促進(jìn)凝血物質(zhì)釋放抑制凝血過(guò)程單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)具有清除循環(huán)血液中的凝血酶、纖維蛋白及內(nèi)毒素的作用，可抑制血栓形成；當(dāng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂而易發(fā)生DIC肝功能障礙正常肝細(xì)胞能合成多種血漿凝血因子及抗凝物質(zhì)，也能清除激活的凝血因子和纖溶物質(zhì)，在凝血和抗凝血的平衡中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，患者體內(nèi)的凝血和纖溶過(guò)程紊亂，極易發(fā)生DIC。抑制纖溶活性纖溶功能降低過(guò)度使用纖溶抑制劑，妊娠后期、糖尿病等彌散性血管內(nèi)凝血DIC第四節(jié)DIC的主要臨床表現(xiàn)1.出血2.器官功能障礙3.休克4.微血管病性溶血性貧血彌散性血管內(nèi)凝血DIC

皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血

一、出血彌散性血管內(nèi)凝血DIC1、凝血物質(zhì)被消耗而減少

2、纖溶系統(tǒng)激活

3、FDP形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。

出血的機(jī)制彌散性血管內(nèi)凝血DIC

DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）彌散性血管內(nèi)凝血DIC

肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

二、器官功能障礙彌散性血管內(nèi)凝血DIC

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓彌散性血管內(nèi)凝血DIC

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓彌散性血管內(nèi)凝血DIC

三、休克

彌散性血管內(nèi)凝血DIC

微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia紅細(xì)胞碎片

四、貧血

彌散性血管內(nèi)凝血DIC裂體細(xì)胞(schistocyte)彌散性血管內(nèi)凝血DICRBC懸掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡，左

2000，右5200）彌散性血管內(nèi)凝血DIC彌散性血管內(nèi)凝血DIC第五節(jié)DIC的分期和分型彌散性血管內(nèi)凝血DIC

一、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成明顯出血休克彌散性血管內(nèi)凝血DIC典型DIC的3個(gè)時(shí)期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期凝血纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶

微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間↓血小板粘附性↑血小板↓，F(xiàn)bg↓凝血酶原時(shí)間↑凝血時(shí)間↑血小板↓↓,Fbg↓↓,FDP↑，3P試驗(yàn)(+),凝血酶時(shí)間↑

急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉。彌散性血管內(nèi)凝血DIC

“3P”試驗(yàn)——魚(yú)精蛋白副凝血試驗(yàn)

魚(yú)精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽(yáng)性。

D-二聚體檢查

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義彌散性血管內(nèi)凝血DIC二、分型：1.按發(fā)生快慢分

基本特點(diǎn)常見(jiàn)病因急性DIC在幾小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速；癥狀明顯，以休克和出血為主敗血癥休克、異型輸血、移植后急性排斥反應(yīng)等亞急性DIC在數(shù)日到幾周內(nèi)逐漸發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等慢性DIC病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，癥狀輕微，輕度出血，少見(jiàn)休克，以器官功能障礙為主惡性腫瘤、膠原病、溶血性貧血等彌散性血管內(nèi)凝血DIC2.按代償情況分

失代償型代償型過(guò)度代償型

凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成DIC程度急，重輕慢性,恢復(fù)期癥狀典型不明顯不典型實(shí)驗(yàn)室檢查凝血因子↓無(wú)明顯異常凝血因子↑

彌散性血管內(nèi)凝血DIC典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)速；尿少。實(shí)驗(yàn)室檢查（括號(hào)內(nèi)是正常值）：Hb70g/L110~150），RBC2.710