急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de臨床工作仍存在以下問題一、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少,臨床證據(jù)匱乏,使得目前各國(guó)指南中關(guān)于治療de推薦大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?缺少充分de證據(jù)支持；二、我國(guó)自己de研究嚴(yán)重滯后,缺少臨床資料,甚至基本de流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰de處理各地缺少規(guī)范,急性心衰de病死率雖有下降但仍是心源性死亡de重要原因,成為我國(guó)心血管病急癥治療de一個(gè)薄弱環(huán)節(jié).2急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭診斷和治療指南

二零一零年１．概述

２．急性心力衰竭de診斷流程３．急性心力衰竭de治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起de急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常3急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de流行病學(xué)一、美國(guó)過(guò)去一零年中,因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)一零零零萬(wàn)例次.急性心衰患者中約一五％一二零％為首診心衰,大部分則為原有de心衰加重.二、每年心衰de總發(fā)病率為零.二三％一零.二七％.急性心衰預(yù)后很差,住院病死率為三％,三年和五年病死率分別高達(dá)三零％和六零％.三、急性肺水腫患者de院內(nèi)病死率為一二％,一年病死率達(dá)三零％.4急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de流行病學(xué)

四、我國(guó)對(duì)四二家醫(yī)院一九八零、一九九零、二零零零年三個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明,因心衰住院約占住院心血管病患者de一六.三％一一七.九％,其中男性占五六.七％,平均年齡為六三—六七歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病.

在這二零年時(shí)間中,冠心病和高血壓病分別從三六.八％和八.零％增至四五.六％和一二.九％,而風(fēng)濕性心臟病則從三四.四％降至一八.六％；入院時(shí)de心功能以Ⅲ級(jí)居多(四二.五％～四三.七％).住院患者基本為慢性心衰de急性加重.5急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭定義病因:急性發(fā)作或加重de左心功能異常所致de心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重;病理生理:造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克de臨床綜合征.6急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de常見病因

一．慢性心衰急性加重二．急性心肌壞死和(或)損傷:(一)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥；(二)急性重癥心肌炎；(三)圍生期心肌病；(四)藥物所致de心肌損傷與壞死,如抗腫瘤藥物和毒物等7急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de常見病因

三．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙:(一)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重,如感染性心內(nèi)膜炎所致de二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜de急性損害；(二)高血壓危象；(三)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(四)主動(dòng)脈夾層；(五)心包壓塞；(六)急性舒張性左心衰竭,多見于老年控制不良de高血壓患者.(很常見)8急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

急性左心衰竭de血流動(dòng)力學(xué)障礙

（一）心排血量（CO）下降,血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足,導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙,發(fā)生心原性休克.（二）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高,可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫.（三）右心室充盈壓升高,使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等.9急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭診斷和治療指南

二零一零年１．概述２．急性心力衰竭de診斷流程３．急性心力衰竭de治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起de急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常10急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰臨床分類

一.急性左心衰竭:（一）慢性心衰急性失代償,（二）急性冠狀動(dòng)脈綜合征,（三）高血壓急癥,（四）急性心瓣膜功能障礙,（五）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病,（六）嚴(yán)重心律失常.二.急性右心衰竭.三.非心原性急性心衰:（一）高心排血量綜合征,（二）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）,（三）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,（四）大塊肺栓塞等.11急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

急性左心衰竭de臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病de病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克12急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座基礎(chǔ)心血管疾病de病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史,存在引起心衰de誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎13急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座誘發(fā)因素一.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;二.心臟容量超負(fù)荷;三.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;四.嚴(yán)重顱腦損傷,大手術(shù)與應(yīng)激;五.急性心律失常;六.心肌缺血（通暢無(wú)癥狀）;七.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用;八.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);九.

支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;一零.應(yīng)用非甾體類抗炎藥,老年急性舒張功能減退,吸毒,酗酒14急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明de疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.15急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性肺水腫

肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起:嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR三零-五零次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕啰音及哮鳴音;16急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座心源性休克CO下降外周臟器組織灌注不足引起:（一）持續(xù)低血壓,收縮壓降至九零mmHg以下,或原有高血壓de患者收縮壓降低≥六零mmHg,且持續(xù)三零分鐘以上.（二）組織低灌注狀態(tài),可有:①皮膚濕冷、蒼白和紫紺；②心動(dòng)過(guò)速>一一零次/分；③尿量顯著減少（<二零ml/h）,甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙,常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于七零mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷.（三）血流動(dòng)力學(xué)障礙:PCWP≥一八mmHg,心臟排血指數(shù)（CI）≤三六.七ml/s.m二（≤二.二L/min.m二）.（四）低氧血癥和代謝性酸中毒.17急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖Q波二、胸部x線檢查心影可以不大三、超聲心動(dòng)圖EF可以正常四、動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸疚?、心肌壞死?biāo)志物TNT等有無(wú)心肌壞死六.、心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難18急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

心電圖

能提供許多重要信息,包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo),以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死de病理性Q波等.還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常de類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT間期延長(zhǎng)等.19急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座胸部X線檢查

可顯示肺淤血de程度和肺水腫,如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門,甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等.還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變,評(píng)估基礎(chǔ)de或伴發(fā)de心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等.20急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座超聲心動(dòng)圖

可用以了解心臟de結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死de機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,監(jiān)測(cè)急性心衰時(shí)de心臟收縮/舒張功能相關(guān)de數(shù)據(jù).超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等.此法為無(wú)創(chuàng)性,應(yīng)用方便,有助于快速診斷和評(píng)價(jià)急性心衰,還可用來(lái)監(jiān)測(cè)患者病情de動(dòng)態(tài)變化,對(duì)于急性心衰是不可或缺de監(jiān)測(cè)方法.21急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

急性左心衰竭常伴低氧血癥,肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換.應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO二）、二氧化碳分壓（PaCO二）和氧飽和度,以評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能.還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡狀況,本癥患者常有酸中毒,與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān),且可能與預(yù)后相關(guān),及時(shí)處理糾正很重要.無(wú)創(chuàng)測(cè)定血樣飽和度可用作長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),由于使用簡(jiǎn)便,一定程度上可以代替動(dòng)脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用,但不能提供PaCO二和酸堿平衡de信息.22急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)和血生化檢查,如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）.研究表明,hs-CRP對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者de嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定de價(jià)值.23急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

心肌壞死標(biāo)志物

（一）心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）:其檢測(cè)心肌受損de特異性和敏感性均較高.不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解,血清中cTn水平可持續(xù)升高.（二）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）:一般在發(fā)病后三～八h升高,九～三零h達(dá)高峰,四八～七二h恢復(fù)正常；其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死de確診指標(biāo)之一.（三）肌紅蛋白:其分子質(zhì)量小,心肌損傷后即釋出,故在急性心肌梗死后零.五～二h便明顯升高,五～一二h達(dá)高峰,一八～三零h恢復(fù),作為早期診斷de指標(biāo)優(yōu)于CK-MB,但特異性較差.24急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）de濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰de客觀指標(biāo),也是心衰臨床診斷上近幾年de一個(gè)重要進(jìn)展（一）心衰de診斷和鑒別診斷:如BNP<一零零ng/L或NT-proBNP<四零零ng/L,心衰可能性很小,其陰性預(yù)測(cè)值為九零%；如BNP>四零零ng/L或NT-proBNP>一五零零ng/L,心衰可能性很大,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為九零%.急診就醫(yī)de明顯氣急患者,如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?幾乎可以除外急性心衰de可能性.（二）心衰de危險(xiǎn)分層:有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群.（三）評(píng)估心衰de預(yù)后:臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高,提示預(yù)后不良.心衰標(biāo)志物BNP25急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法(表一);Forrester法(表二);和臨床程度分級(jí)(表三)三種26急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip法主要用于急性心肌梗死患者,根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí).Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致de急性心衰,其分級(jí)de依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài),故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件de病房.臨床程度分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái),其各個(gè)級(jí)別可以與Forrester法一一對(duì)應(yīng),由此可以推測(cè)患者de血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；由于分級(jí)de標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)de望診觀察和肺部聽診,無(wú)須特殊de檢測(cè)條件,適合用于一般de門診和住院患者.27急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)這三種分級(jí)法均以Ⅰ級(jí)病情最輕,逐漸加重,Ⅳ級(jí)為最重.以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例,由Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)病死率分別為二.二%、一零.一%、二二.四%和五五.五%.28急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Killip法分級(jí)29急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Forrester法分級(jí)30急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座臨床程度分級(jí)31急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

急性左心衰竭de診斷流程32急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭診斷和治療指南

二零一零年１．概述２．急性心力衰竭de診斷流程３．急性心力衰竭de治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起de急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常33急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de治療目標(biāo)一．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰de誘因；二．緩解各種嚴(yán)重癥狀:利尿緩解呼吸困難；三.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),維持收縮壓≥九零mmHg,保護(hù)重要臟器功能；四．降低死亡危險(xiǎn),改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后.34急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰處理流程35急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de一般處理一、體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,降低心臟前負(fù)荷；二、吸氧；三、飲食少食多餐；四、出入量管理嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度,對(duì)無(wú)明顯低血容量因素者de每天攝入液體量一般宜在一五零零ml以內(nèi).保持每天水出入量負(fù)平衡約五零零ml/d,以減少水鈉潴留和緩解癥狀.36急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de藥物治療

一.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(Ⅱa類,C級(jí))二.支氣管解痙劑(Ⅱa類,C級(jí))三.利尿劑(I類,B級(jí))四.血管擴(kuò)張劑五.正性肌力藥物37急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類,C級(jí)）:二.五~五.零mg靜脈緩慢注射,亦可皮下或肌肉注射.伴CO二潴留者則不宜應(yīng)用,可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO二潴留；也不宜應(yīng)用大劑量,可促使內(nèi)源性組胺釋放,使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降.應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制de不良反應(yīng).伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用.老年患者慎用或減量.亦可應(yīng)用哌替啶五零~一零零mg肌肉注射.38急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座支氣管解痙劑

一般應(yīng)用氨茶堿零.一二五~零.二五g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（一零min）,四~六h后可重復(fù)一次；或以零.二五~零.五mg.kg-一.h-一靜脈滴注.亦可應(yīng)用二羥丙茶堿零.二五~零.五g靜脈滴注,速度為二五~五零mg/h.此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致de急性心衰患者（Ⅱb類,C級(jí)）,不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常de患者.39急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座利尿劑

應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重de患者.作用于腎小管亨利氏襻de利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷,應(yīng)列為首選.噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑de輔助或替代藥物,或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥.

40急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座利尿劑藥物種類和用法:應(yīng)采用靜脈利尿制劑,首選呋塞米,先靜脈注射二零~四零mg,繼以靜脈滴注五~四零mg/h,其總劑量在起初六h不超過(guò)八零mg,起初二四h不超過(guò)二零零mg.亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重de急性心衰患者,應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑:氫氯噻嗪二五~五零mg、每日二次,或螺內(nèi)酯二零~四零mg/d.臨床研究表明.利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用,其療效優(yōu)于單一利尿劑de大劑量,且不良反應(yīng)也更少.41急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效.噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用.小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效,并有較少de副作用.袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果,且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?并產(chǎn)生較少de副作用42急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

急性心力衰竭利尿劑劑量和適應(yīng)癥

液體潴留利尿劑日劑量（mg）注釋中度呋塞米或二零-四零依據(jù)臨床癥狀口服或靜脈使用布美他尼或零.一-一依據(jù)臨床反應(yīng)滴定劑量托拉塞米一零-二零監(jiān)測(cè)K、Na、肌酐、血壓重度呋塞米四零-一零零靜脈增加劑量呋塞米靜點(diǎn)(五-四零mg/h)優(yōu)于大劑量注射布美他尼一-四口服或靜脈托拉塞米二零-一零零口服對(duì)袢利尿劑抵抗加噻嗪類五零-一零零聯(lián)合優(yōu)于大劑量袢利尿劑或美托拉宗二.五-一零如肌酐清除率<三零ml/min效果更強(qiáng)或安體舒通二零-四零如無(wú)腎衰和血鉀正常或低鉀為最佳選擇對(duì)袢利尿劑和噻嗪類抵抗加多巴胺或如伴有腎衰和低鈉時(shí)考慮超濾或血透多巴酚丁胺43急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座血管擴(kuò)張劑

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段.收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜de重要指標(biāo).收縮壓>一一零mmHgde急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在九零—一一零mmHg之間de患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<九零mmHgde患者則禁忌使用.

44急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油I類B級(jí)肺淤血/水腫BP＞九零mmHg開始一零-二零μg/min增至二零零μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞九零mmHg開始一mg/h增至一零mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納Ⅰ類、C級(jí)高血壓心衰肺淤血/水腫,BP＞九零mmHg零.三-五μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNPⅡa類、B級(jí)肺淤血/水腫BP＞九零mmHg急入:二μg/kg維持:零.零一五-零.零三μg/kg/min低血壓

45急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B劑）

急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血,特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰de患者.臨床研究已證實(shí),硝酸酯類靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效；還證實(shí)應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受de最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米de療效優(yōu)于單純大劑量de利尿劑.靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)十分小心滴定劑量,經(jīng)常測(cè)量血壓,防止血壓過(guò)度下降.硝酸甘油靜脈滴注起始劑量五~一零ug/min,每五~一零min遞增五~一零ug/min,最大劑量一零零~二零零ug/min.硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量五~一零mg/h.46急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座硝普鈉（Ⅰ類、C級(jí)）

適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者.臨時(shí)應(yīng)用宜從小劑量一零ug/min開始,可酌情逐漸增加劑量至五零～二五零ug/min,靜脈滴注,療程不要超過(guò)七二h.由于其強(qiáng)效降壓作用,應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適de維持劑量.停藥應(yīng)逐漸減量,并加用口服血管擴(kuò)張劑,以避免反跳現(xiàn)象.47急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座烏拉地爾

具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用,可有效降低血管阻力,降低后負(fù)荷,增加心輸出量,但不影響心率,從而減少心肌耗氧量.適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起de急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>一八mmHgde患者.48急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

rhBNP(重組人B型利鈉肽)商品名:新活素

屬內(nèi)源性激素物質(zhì),與人BNP完全相同.其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）,從而減低前、后負(fù)荷,在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO,故將其歸類為血管擴(kuò)張劑.實(shí)際該藥并非單純de血管擴(kuò)張劑,而是一種兼具多重作用de治療藥物；可以促進(jìn)鈉de排泄,有一定de利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng),阻滯急性心衰演變中de惡性循環(huán).晚近de兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明,該藥de應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)de改善,推薦應(yīng)用于急性失代償心衰.國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示,rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP,緩解患者de呼吸困難.血管擴(kuò)張劑49急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物一.收縮壓<九零mmHg,或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全de患者,以避免重要臟器灌注減少二.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者,例如主動(dòng)脈瓣狹窄,有可能出現(xiàn)顯著de低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用,有可能造成CO明顯降低三.梗阻性肥厚型心肌病.50急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征,可緩解組織低灌注所致de癥狀,保證重要臟器de血液供應(yīng).血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳de患者尤其有效.促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制,引起更嚴(yán)重de心肌損傷.增加短期和長(zhǎng)期de死亡率51急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座洋地黃類(Ⅱa類,C級(jí))

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者de治療有一定幫助.一般應(yīng)用毛花甙C零.二-零.四mg緩慢靜脈注射,二~四h后可以再用零.二mg,伴快速心室率de房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量.52急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座多巴胺(Ⅱa類,C級(jí))藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<三μg/(kg·min)≤二-三μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）三-五μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>五μg/(kg·min)53急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座多巴酚丁胺(Ⅱa類,C級(jí))

短期應(yīng)用可以緩解癥狀,但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益.用法:一零零~二五零ug/min靜脈滴注.使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓,常見不良反應(yīng)有心律失常,心動(dòng)過(guò)速,偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛.正在應(yīng)用β受體阻滯劑de患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺.54急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類,C級(jí)）

常用de藥物:米力農(nóng)它是磷酸二酯酶抑制劑,可抑制cAMP降解起到正性肌力和周圍血管擴(kuò)張作用.同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量,而肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降.使用方法:先按二五-七五μg/kg一零-二零min靜推,然后按零.三七五-零.七五μg/kg/min速度靜滴.冠心病病人要慎用,因?yàn)樗稍黾又衅谒劳雎?

不良反應(yīng)低血壓、心律失常,長(zhǎng)期口服副作用大,增加遠(yuǎn)期死亡率.

55急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座鈣增敏劑左西孟旦（Ⅱa類,B級(jí)）（一）通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上de肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮,還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感de鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶de效應(yīng).其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激,可用于正接受β受體阻滯劑治療de患者.（二）臨床研究表明,急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO和每搏量,降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率.56急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座鈣增敏劑

左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不易導(dǎo)致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加,不影響心室舒張功能不增加遠(yuǎn)期死亡率57急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物de注意事項(xiàng)58急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡:(一)是否用藥不能僅依賴l、二次血壓測(cè)量de數(shù)值,必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況,如是否伴組織低灌注de表現(xiàn)；(二)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用,而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；58急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物de注意事項(xiàng)(三)藥物de劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者de臨床反應(yīng)作調(diào)整,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化de治療；(四)此類藥可即刻改善急性心衰患者de血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài),但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良de病理生理反應(yīng),甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；(五)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足de患者不宜使用.59急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de非藥物治療一.IABP(I類B級(jí)):是一種有效改善心肌灌注又同時(shí)降低心肌氧耗量和增加COde治療手段;二.機(jī)械通氣:包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;應(yīng)用于⑴心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇⑵合并呼吸衰竭.三.血液凈化治療(Ⅱa類,B級(jí)):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于⑴高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀⑶腎功能減退進(jìn)行性加重;四.心室機(jī)械輔助裝置(Ⅱa類,B級(jí)):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無(wú)改善時(shí);60急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座不同基礎(chǔ)疾病引起de急性左心衰一、缺血性心臟病所致de急性心衰二、高血壓所致de急性心衰三、心瓣膜病所致de急性心衰四、急性重癥心肌炎所致de急性心衰62急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座缺血性心臟病所致de急性心衰(一)抗血小板治療；(二)抗凝治療；(三)口服和靜脈硝酸酯類藥物；(四)他汀類藥物治療；(五)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)de急性心衰可在積極控制心衰de基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；(六)對(duì)于ＳT段抬高急性心肌梗死,有溶栓和介入治療指征,可予急診介入治療或靜脈溶栓治療.

63急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座高血壓所致de急性心衰

血壓高>一八零／一二零mmHg,X線胸片肺水腫.應(yīng)在一h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤二五％,二～六h降至一六零／一零零～一一零mmHg,二四～四八h內(nèi)使血壓漸降至正常.考慮靜脈給予硝酸甘油,亦可應(yīng)用硝普鈉.呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效.烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受de患者.64急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座心臟瓣膜病所致急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物不能消除或緩解心瓣膜病變所致de器質(zhì)性損害內(nèi)科治療de目de是糾正心衰誘發(fā)因素,緩解癥狀早期采用介入或外科手術(shù)治療是預(yù)防心衰de唯一途徑65急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性重癥心肌炎所致de急性心衰本病又稱為爆發(fā)性心肌炎,多由病毒所致,因廣泛心肌損害引起泵衰竭,可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常,死因多位泵衰竭和嚴(yán)重心律失常.早期作出明確診斷很重要.一.積極治療急性心衰:血氧飽和度過(guò)低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸.伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物.66急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性重癥心肌炎所致de急性心衰二.藥物應(yīng)用:糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常[主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）]、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰de患者,可短期應(yīng)用.α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療.維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷.由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎de條件因子,治療初期可使用青霉素靜脈滴注.

三.非藥物治療:臨時(shí)起博器；心室輔助裝置；血液凈化療法.67急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭診斷和治療指南

二零一零年１．概述２．急性心力衰竭de診斷流程３．急性心力衰竭de治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起de急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常68急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭合并心律失常

有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫de急性心率加快,或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；房性心動(dòng)過(guò)速伴AVB.無(wú)論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰,還是急性心衰引起快速性心律失常,其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化,成為急性心衰de重要死亡原因之一,因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正.69急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭合并心律失常

心衰中新發(fā)房顫,心室率多加快,加重血流動(dòng)力學(xué)障礙,出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血,應(yīng)立即電復(fù)律(I類、C級(jí))；如病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā),則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律(Ⅱa類、C級(jí))；急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主,首選地高辛或毛花甙C靜脈注射(I類、B級(jí));如洋地黃控制心率不滿意,也可靜脈緩慢注射(一零～二零min)胺碘酮一五零～三零零mg(I類、B級(jí)),其目de是減慢心率,而不是復(fù)律,此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律.急性心衰中房顫一般不選用β受體阻滯劑減慢心率.70急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭合并心律失常

頻發(fā)發(fā)室性早搏很常見,應(yīng)著重抗心衰治療,如有低鉀血癥,應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂,一般不選用抗心律失常藥物.急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速,無(wú)論單形或多形性,血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定,并易惡化成室顫,園此首選電復(fù)律糾正,但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā),可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量一五零mg(一零min)后靜脈滴注一mg／minx六h,繼以零.五mg／min×一八h(I類、c級(jí)).窒顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā).71急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭合并心律失常

伴緩慢性心律失常de患者,如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響,則無(wú)需特殊處理.造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化de嚴(yán)重緩慢心律失常,如三度AVB、二度二型AVB等可以植入臨時(shí)心臟起搏器.72急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座小結(jié)一急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)◆應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰de診斷,并做臨床評(píng)估包括病情de分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后.◆常見de臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致de呼吸困難,系由肺淤血所致,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克.◆BNP/NT-proBNP作為心衰de生物標(biāo)志物,對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定de價(jià)值,對(duì)患者de危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定de臨床價(jià)值.◆急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同de方法.Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ纃e患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件de場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可于一般de門診和住院患者.73急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座小結(jié)二

急性心衰處理要點(diǎn)◆確診后即應(yīng)采用規(guī)范de處理流程.先進(jìn)行初始治療,繼以進(jìn)一步治療.◆初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,靜脈給予嗎啡、攀利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等.

◆初始治療仍不能緩解病情de嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療,可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥.◆病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（<九零mmHg）甚至心原性休克者,應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療,并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù).◆BNP/NT-proBNPde動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰de治療,其水平在治療后仍高居不下者,提示預(yù)后差,需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅>三零%,提示治療有效,預(yù)后較好.

◆要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病,控制和消除各種誘因.74急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座THANKSTHANKS75急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de臨床工作仍存在以下問題一、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少,臨床證據(jù)匱乏,使得目前各國(guó)指南中關(guān)于治療de推薦大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?缺少充分de證據(jù)支持；二、我國(guó)自己de研究嚴(yán)重滯后,缺少臨床資料,甚至基本de流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰de處理各地缺少規(guī)范,急性心衰de病死率雖有下降但仍是心源性死亡de重要原因,成為我國(guó)心血管病急癥治療de一個(gè)薄弱環(huán)節(jié).77急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭診斷和治療指南

二零一零年１．概述

２．急性心力衰竭de診斷流程３．急性心力衰竭de治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起de急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常78急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de流行病學(xué)一、美國(guó)過(guò)去一零年中,因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)一零零零萬(wàn)例次.急性心衰患者中約一五％一二零％為首診心衰,大部分則為原有de心衰加重.二、每年心衰de總發(fā)病率為零.二三％一零.二七％.急性心衰預(yù)后很差,住院病死率為三％,三年和五年病死率分別高達(dá)三零％和六零％.三、急性肺水腫患者de院內(nèi)病死率為一二％,一年病死率達(dá)三零％.79急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de流行病學(xué)

四、我國(guó)對(duì)四二家醫(yī)院一九八零、一九九零、二零零零年三個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明,因心衰住院約占住院心血管病患者de一六.三％一一七.九％,其中男性占五六.七％,平均年齡為六三—六七歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病.

在這二零年時(shí)間中,冠心病和高血壓病分別從三六.八％和八.零％增至四五.六％和一二.九％,而風(fēng)濕性心臟病則從三四.四％降至一八.六％；入院時(shí)de心功能以Ⅲ級(jí)居多(四二.五％～四三.七％).住院患者基本為慢性心衰de急性加重.80急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭定義病因:急性發(fā)作或加重de左心功能異常所致de心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重;病理生理:造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克de臨床綜合征.81急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de常見病因

一．慢性心衰急性加重二．急性心肌壞死和(或)損傷:(一)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥；(二)急性重癥心肌炎；(三)圍生期心肌病；(四)藥物所致de心肌損傷與壞死,如抗腫瘤藥物和毒物等82急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de常見病因

三．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙:(一)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重,如感染性心內(nèi)膜炎所致de二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜de急性損害；(二)高血壓危象；(三)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(四)主動(dòng)脈夾層；(五)心包壓塞；(六)急性舒張性左心衰竭,多見于老年控制不良de高血壓患者.(很常見)83急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

急性左心衰竭de血流動(dòng)力學(xué)障礙

（一）心排血量（CO）下降,血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足,導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙,發(fā)生心原性休克.（二）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高,可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫.（三）右心室充盈壓升高,使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等.84急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭診斷和治療指南

二零一零年１．概述２．急性心力衰竭de診斷流程３．急性心力衰竭de治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起de急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常85急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰臨床分類

一.急性左心衰竭:（一）慢性心衰急性失代償,（二）急性冠狀動(dòng)脈綜合征,（三）高血壓急癥,（四）急性心瓣膜功能障礙,（五）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病,（六）嚴(yán)重心律失常.二.急性右心衰竭.三.非心原性急性心衰:（一）高心排血量綜合征,（二）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）,（三）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,（四）大塊肺栓塞等.86急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

急性左心衰竭de臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病de病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克87急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座基礎(chǔ)心血管疾病de病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史,存在引起心衰de誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎88急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座誘發(fā)因素一.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;二.心臟容量超負(fù)荷;三.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;四.嚴(yán)重顱腦損傷,大手術(shù)與應(yīng)激;五.急性心律失常;六.心肌缺血（通暢無(wú)癥狀）;七.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用;八.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);九.

支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;一零.應(yīng)用非甾體類抗炎藥,老年急性舒張功能減退,吸毒,酗酒89急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明de疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.90急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性肺水腫

肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起:嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR三零-五零次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕啰音及哮鳴音;91急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座心源性休克CO下降外周臟器組織灌注不足引起:（一）持續(xù)低血壓,收縮壓降至九零mmHg以下,或原有高血壓de患者收縮壓降低≥六零mmHg,且持續(xù)三零分鐘以上.（二）組織低灌注狀態(tài),可有:①皮膚濕冷、蒼白和紫紺；②心動(dòng)過(guò)速>一一零次/分；③尿量顯著減少（<二零ml/h）,甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙,常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于七零mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷.（三）血流動(dòng)力學(xué)障礙:PCWP≥一八mmHg,心臟排血指數(shù)（CI）≤三六.七ml/s.m二（≤二.二L/min.m二）.（四）低氧血癥和代謝性酸中毒.92急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖Q波二、胸部x線檢查心影可以不大三、超聲心動(dòng)圖EF可以正常四、動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸疚?、心肌壞死?biāo)志物TNT等有無(wú)心肌壞死六.、心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難93急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

心電圖

能提供許多重要信息,包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo),以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死de病理性Q波等.還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常de類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT間期延長(zhǎng)等.94急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座胸部X線檢查

可顯示肺淤血de程度和肺水腫,如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門,甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等.還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變,評(píng)估基礎(chǔ)de或伴發(fā)de心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等.95急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座超聲心動(dòng)圖

可用以了解心臟de結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死de機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,監(jiān)測(cè)急性心衰時(shí)de心臟收縮/舒張功能相關(guān)de數(shù)據(jù).超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等.此法為無(wú)創(chuàng)性,應(yīng)用方便,有助于快速診斷和評(píng)價(jià)急性心衰,還可用來(lái)監(jiān)測(cè)患者病情de動(dòng)態(tài)變化,對(duì)于急性心衰是不可或缺de監(jiān)測(cè)方法.96急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

急性左心衰竭常伴低氧血癥,肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換.應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO二）、二氧化碳分壓（PaCO二）和氧飽和度,以評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能.還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡狀況,本癥患者常有酸中毒,與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān),且可能與預(yù)后相關(guān),及時(shí)處理糾正很重要.無(wú)創(chuàng)測(cè)定血樣飽和度可用作長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),由于使用簡(jiǎn)便,一定程度上可以代替動(dòng)脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用,但不能提供PaCO二和酸堿平衡de信息.97急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)和血生化檢查,如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）.研究表明,hs-CRP對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者de嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定de價(jià)值.98急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

心肌壞死標(biāo)志物

（一）心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）:其檢測(cè)心肌受損de特異性和敏感性均較高.不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解,血清中cTn水平可持續(xù)升高.（二）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）:一般在發(fā)病后三～八h升高,九～三零h達(dá)高峰,四八～七二h恢復(fù)正常；其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死de確診指標(biāo)之一.（三）肌紅蛋白:其分子質(zhì)量小,心肌損傷后即釋出,故在急性心肌梗死后零.五～二h便明顯升高,五～一二h達(dá)高峰,一八～三零h恢復(fù),作為早期診斷de指標(biāo)優(yōu)于CK-MB,但特異性較差.99急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）de濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰de客觀指標(biāo),也是心衰臨床診斷上近幾年de一個(gè)重要進(jìn)展（一）心衰de診斷和鑒別診斷:如BNP<一零零ng/L或NT-proBNP<四零零ng/L,心衰可能性很小,其陰性預(yù)測(cè)值為九零%；如BNP>四零零ng/L或NT-proBNP>一五零零ng/L,心衰可能性很大,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為九零%.急診就醫(yī)de明顯氣急患者,如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?幾乎可以除外急性心衰de可能性.（二）心衰de危險(xiǎn)分層:有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群.（三）評(píng)估心衰de預(yù)后:臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高,提示預(yù)后不良.心衰標(biāo)志物BNP100急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法(表一);Forrester法(表二);和臨床程度分級(jí)(表三)三種101急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip法主要用于急性心肌梗死患者,根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí).Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致de急性心衰,其分級(jí)de依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài),故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件de病房.臨床程度分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái),其各個(gè)級(jí)別可以與Forrester法一一對(duì)應(yīng),由此可以推測(cè)患者de血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；由于分級(jí)de標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)de望診觀察和肺部聽診,無(wú)須特殊de檢測(cè)條件,適合用于一般de門診和住院患者.102急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)這三種分級(jí)法均以Ⅰ級(jí)病情最輕,逐漸加重,Ⅳ級(jí)為最重.以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例,由Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)病死率分別為二.二%、一零.一%、二二.四%和五五.五%.103急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Killip法分級(jí)104急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Forrester法分級(jí)105急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座臨床程度分級(jí)106急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

急性左心衰竭de診斷流程107急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心力衰竭診斷和治療指南

二零一零年１．概述２．急性心力衰竭de診斷流程３．急性心力衰竭de治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起de急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常108急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de治療目標(biāo)一．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰de誘因；二．緩解各種嚴(yán)重癥狀:利尿緩解呼吸困難；三.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),維持收縮壓≥九零mmHg,保護(hù)重要臟器功能；四．降低死亡危險(xiǎn),改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后.109急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰處理流程110急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de一般處理一、體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,降低心臟前負(fù)荷；二、吸氧；三、飲食少食多餐；四、出入量管理嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度,對(duì)無(wú)明顯低血容量因素者de每天攝入液體量一般宜在一五零零ml以內(nèi).保持每天水出入量負(fù)平衡約五零零ml/d,以減少水鈉潴留和緩解癥狀.111急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性左心衰竭de藥物治療

一.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(Ⅱa類,C級(jí))二.支氣管解痙劑(Ⅱa類,C級(jí))三.利尿劑(I類,B級(jí))四.血管擴(kuò)張劑五.正性肌力藥物112急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類,C級(jí)）:二.五~五.零mg靜脈緩慢注射,亦可皮下或肌肉注射.伴CO二潴留者則不宜應(yīng)用,可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO二潴留；也不宜應(yīng)用大劑量,可促使內(nèi)源性組胺釋放,使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降.應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制de不良反應(yīng).伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用.老年患者慎用或減量.亦可應(yīng)用哌替啶五零~一零零mg肌肉注射.113急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座支氣管解痙劑

一般應(yīng)用氨茶堿零.一二五~零.二五g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（一零min）,四~六h后可重復(fù)一次；或以零.二五~零.五mg.kg-一.h-一靜脈滴注.亦可應(yīng)用二羥丙茶堿零.二五~零.五g靜脈滴注,速度為二五~五零mg/h.此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致de急性心衰患者（Ⅱb類,C級(jí)）,不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常de患者.114急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座利尿劑

應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重de患者.作用于腎小管亨利氏襻de利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷,應(yīng)列為首選.噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑de輔助或替代藥物,或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥.

115急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座利尿劑藥物種類和用法:應(yīng)采用靜脈利尿制劑,首選呋塞米,先靜脈注射二零~四零mg,繼以靜脈滴注五~四零mg/h,其總劑量在起初六h不超過(guò)八零mg,起初二四h不超過(guò)二零零mg.亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重de急性心衰患者,應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑:氫氯噻嗪二五~五零mg、每日二次,或螺內(nèi)酯二零~四零mg/d.臨床研究表明.利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用,其療效優(yōu)于單一利尿劑de大劑量,且不良反應(yīng)也更少.116急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效.噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用.小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效,并有較少de副作用.袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果,且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?并產(chǎn)生較少de副作用117急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

急性心力衰竭利尿劑劑量和適應(yīng)癥

液體潴留利尿劑日劑量（mg）注釋中度呋塞米或二零-四零依據(jù)臨床癥狀口服或靜脈使用布美他尼或零.一-一依據(jù)臨床反應(yīng)滴定劑量托拉塞米一零-二零監(jiān)測(cè)K、Na、肌酐、血壓重度呋塞米四零-一零零靜脈增加劑量呋塞米靜點(diǎn)(五-四零mg/h)優(yōu)于大劑量注射布美他尼一-四口服或靜脈托拉塞米二零-一零零口服對(duì)袢利尿劑抵抗加噻嗪類五零-一零零聯(lián)合優(yōu)于大劑量袢利尿劑或美托拉宗二.五-一零如肌酐清除率<三零ml/min效果更強(qiáng)或安體舒通二零-四零如無(wú)腎衰和血鉀正?；虻外洖樽罴堰x擇對(duì)袢利尿劑和噻嗪類抵抗加多巴胺或如伴有腎衰和低鈉時(shí)考慮超濾或血透多巴酚丁胺118急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座血管擴(kuò)張劑

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段.收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜de重要指標(biāo).收縮壓>一一零mmHgde急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在九零—一一零mmHg之間de患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<九零mmHgde患者則禁忌使用.

119急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油I類B級(jí)肺淤血/水腫BP＞九零mmHg開始一零-二零μg/min增至二零零μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞九零mmHg開始一mg/h增至一零mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納Ⅰ類、C級(jí)高血壓心衰肺淤血/水腫,BP＞九零mmHg零.三-五μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNPⅡa類、B級(jí)肺淤血/水腫BP＞九零mmHg急入:二μg/kg維持:零.零一五-零.零三μg/kg/min低血壓

120急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B劑）

急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血,特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰de患者.臨床研究已證實(shí),硝酸酯類靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效；還證實(shí)應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受de最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米de療效優(yōu)于單純大劑量de利尿劑.靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)十分小心滴定劑量,經(jīng)常測(cè)量血壓,防止血壓過(guò)度下降.硝酸甘油靜脈滴注起始劑量五~一零ug/min,每五~一零min遞增五~一零ug/min,最大劑量一零零~二零零ug/min.硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量五~一零mg/h.121急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座硝普鈉（Ⅰ類、C級(jí)）

適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者.臨時(shí)應(yīng)用宜從小劑量一零ug/min開始,可酌情逐漸增加劑量至五零～二五零ug/min,靜脈滴注,療程不要超過(guò)七二h.由于其強(qiáng)效降壓作用,應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適de維持劑量.停藥應(yīng)逐漸減量,并加用口服血管擴(kuò)張劑,以避免反跳現(xiàn)象.122急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座烏拉地爾

具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用,可有效降低血管阻力,降低后負(fù)荷,增加心輸出量,但不影響心率,從而減少心肌耗氧量.適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起de急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>一八mmHgde患者.123急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

rhBNP(重組人B型利鈉肽)商品名:新活素

屬內(nèi)源性激素物質(zhì),與人BNP完全相同.其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）,從而減低前、后負(fù)荷,在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO,故將其歸類為血管擴(kuò)張劑.實(shí)際該藥并非單純de血管擴(kuò)張劑,而是一種兼具多重作用de治療藥物；可以促進(jìn)鈉de排泄,有一定de利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng),阻滯急性心衰演變中de惡性循環(huán).晚近de兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明,該藥de應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)de改善,推薦應(yīng)用于急性失代償心衰.國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示,rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP,緩解患者de呼吸困難.血管擴(kuò)張劑124急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物一.收縮壓<九零mmHg,或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全de患者,以避免重要臟器灌注減少二.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者,例如主動(dòng)脈瓣狹窄,有可能出現(xiàn)顯著de低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用,有可能造成CO明顯降低三.梗阻性肥厚型心肌病.125急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征,可緩解組織低灌注所致de癥狀,保證重要臟器de血液供應(yīng).血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳de患者尤其有效.促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制,引起更嚴(yán)重de心肌損傷.增加短期和長(zhǎng)期de死亡率126急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座洋地黃類(Ⅱa類,C級(jí))

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者de治療有一定幫助.一般應(yīng)用毛花甙C零.二-零.四mg緩慢靜脈注射,二~四h后可以再用零.二mg,伴快速心室率de房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量.127急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座多巴胺(Ⅱa類,C級(jí))藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<三μg/(kg·min)≤二-三μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）三-五μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>五μg/(kg·min)128急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座多巴酚丁胺(Ⅱa類,C級(jí))

短期應(yīng)用可以緩解癥狀,但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益.用法:一零零~二五零ug/min靜脈滴注.使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓,常見不良反應(yīng)有心律失常,心動(dòng)過(guò)速,偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛.正在應(yīng)用β受體阻滯劑de患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺.129急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類,C級(jí)）

常用de藥物:米力農(nóng)它是磷酸二酯酶抑制劑,可抑制cAMP降解起到正性肌力和周圍血管擴(kuò)張作用.同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量,而肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降.使用方法:先按二五-七五μg/kg一零-二零min靜推,然后按零.三七五-零.七五μg/kg/min速度靜滴.冠心病病人要慎用,因?yàn)樗稍黾又衅谒劳雎?

不良反應(yīng)低血壓、心律失常,長(zhǎng)期口服副作用大,增加遠(yuǎn)期死亡率.

130急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座鈣增敏劑左西孟旦（Ⅱa類,B級(jí)）（一）通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上de肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮,還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感de鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶de效應(yīng).其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激,可用于正接受β受體阻滯劑治療de患者.（二）臨床研究表明,急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO和每搏量,降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率.131急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座鈣增敏劑

左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不易導(dǎo)致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加,不影響心室舒張功能不增加遠(yuǎn)期死亡率132急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物de注意事項(xiàng)133急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡:(一)是否用藥不能僅依賴l、二次血壓測(cè)量de數(shù)值,必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況,如是否伴組織低灌注de表現(xiàn)；(二)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用,而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；133急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物de注意事項(xiàng)(三)藥物de劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者de臨床反應(yīng)作調(diào)整,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化de治療；(四)此類藥可即刻改善急性心衰患者de血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài),但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良de病理生理反應(yīng),甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；(五)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足de患者不宜使用.134急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性心衰de非藥物治療一.IABP(I類B級(jí)):是一種有效改善心肌灌注又同時(shí)降低心肌氧耗量和增加COde治療手段;二.機(jī)械通氣:包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;應(yīng)用于⑴心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇⑵合并呼吸衰竭.三.血液凈化治療(Ⅱa類,B級(jí)):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于⑴高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀⑶腎功能減退進(jìn)行性加重;四.心室機(jī)械輔助裝置(Ⅱa類,B級(jí)):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無(wú)改善時(shí);135急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座不同基礎(chǔ)疾病引起de急性左心衰一、缺血性心臟病所致de急性心衰二、高血壓所致de急性心衰三、心瓣膜病所致de急性心衰四、急性重癥心肌炎所致de急性心衰137急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座缺血性心臟病所致de急性心衰(一)抗血小板治療；(二)抗凝治療；(三)口服和靜脈硝酸酯類藥物；(四)他汀類藥物治療；(五)對(duì)于因心肌缺