醫(yī)學(xué)資料 癡呆Dementia

癡呆(Dementia)一、概述癡呆（Dementia）為一種臨床綜合征，多見于成年人和老年人，是指由于大腦的器質(zhì)性改變使得曾經(jīng)發(fā)達(dá)的智能再次低下，是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無意識障礙的情況下，在記憶、認(rèn)知、語言、視空間技能、情感或人格等精神心理活動中，有記憶和認(rèn)知功能障礙及其它至少一項(xiàng)缺損，同時(shí)伴有社會、生活活動能力減退的一種狀態(tài)。并且上述癥狀和功能損害至少己存在4～6個(gè)月才能診斷。癡呆的特征后天獲得性的持續(xù)性的多個(gè)認(rèn)知功能損害記憶損害一個(gè)或多個(gè)其他認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能較先前水平明顯減退臨床癥狀進(jìn)行性加重在意識清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低。認(rèn)知功能障礙的概念2001年在美國費(fèi)城舉行的美國神經(jīng)病學(xué)會議上提出對癡呆早期認(rèn)識、早期診斷、早期治療的指導(dǎo)方針，其中指出早期識別的中心是發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙（MildCognitiveImpairment，MCI）患者。MCI特指那些記憶和認(rèn)知功能下降但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年人。何為認(rèn)知功能？原文：cognition包括：注意力記憶力定向力語言能力視空間定向能力執(zhí)行功能（組織管理能力）認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)1、注意力患者在意識清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表現(xiàn)在對環(huán)境變化的漠不關(guān)心；對提問的反應(yīng)遲鈍；不能準(zhǔn)確回答或答非所問；嚴(yán)重者表現(xiàn)為置之不理，無法堅(jiān)持完成正常交流和病史詢問。2、定向力對時(shí)間、人物和地點(diǎn)失去正確的判斷能力，需排除意識水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識內(nèi)容障礙所致的譫妄。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)3、記憶力主要表現(xiàn)為近記憶力減退，AD患者可持續(xù)數(shù)年達(dá)到嚴(yán)重程度；VD患者呈選擇性的斑片狀減退，對于某些事件毫無記憶，對另一些事件可完整回憶，在一段時(shí)間之內(nèi)可有比較大的波動。4、視覺空間外出迷路等，可通過詢問患者家庭住址、如何乘坐交通工具到達(dá)某處、或畫鐘表和房子等進(jìn)行檢查。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)5、語言

患者可能存在著不同程度的言語表達(dá)和理解障礙，VD患者有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙。通過簡單的交流和提問，判斷患者言語是否流暢，有無聽力理解障礙，還可請患者對簡單物品進(jìn)行命名，重復(fù)簡單詞句，非文盲者進(jìn)行閱讀、書寫和計(jì)算檢查，明確患者是何種類型的失語，還是構(gòu)音障礙。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)6、執(zhí)行功能（組織或管理能力）

主要是額葉的功能，患者對既往所掌握的知識和技巧逐漸喪失了運(yùn)用的能力，包括理解力、計(jì)算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫、失用和失算。認(rèn)知損害分類MildcognitiveimpairmentDementiawithLewybodiesVascularMixedOtherAlzheimer’s—mildAlzheimer’s—moderateAlzheimer’s—severeSource:IconandLandis,Fall2000Alzheimer’sdisease15%2%14%13%1%22%55%11%22%癡呆的病因可將之歸納為英文癡呆“DEMENTIA”一詞，即：D—drug（藥物引起）；E—emotionaldisorders（情緒異常）；M—metabolicorendocrinedisorders（代謝或內(nèi)分泌異常）；E—eyeoreardysfunction（眼或耳等感官功能障礙）；N—nutritionaldeficiencies（營養(yǎng)缺乏）；T—tumorortrauma（腫瘤或外傷）；A—arterioscleroticcomplications（動脈粥樣硬化合并癥如心肌梗死、腦梗死等）。常見病因變性病性阿爾茨海默病路易體癡呆

Pick病額顳癡呆，等。非變性病性血管性癡呆感染性癡呆代謝性腦病中毒性腦病正常顱壓腦積水/顱內(nèi)占位性病變/甲狀腺功能低下/維生素B12缺乏/神經(jīng)梅毒等可治性病因Prevalenceofdementiasyndromes

癡呆綜合征的發(fā)病率Alzheimer′sDisease阿爾茨海默病

55%vascularDementia 血管性癡呆

20%dementiawithLewybodies路易體癡呆

15%fronto-temporalDementia額顳葉癡呆

5%Other其他

5%二、阿爾茨海默病阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆最常見的病因Alzheimer(1907)首先描述患病率隨年齡增高而增高,65歲以上約5%,85歲以上20%患病率性別差異不顯著通常為散發(fā),約5%AD患者有明確家族史AloisAlzheimer(1864~1915)一、病因和病機(jī)病因可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)：遺傳因素:

家族性Alzheimer病(familialAlzheimerdisease,FAD)為常染色體顯性遺傳21,14,19,1號染色體某些基因突變與AD有關(guān)AD一級親屬發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高,女性親屬更高環(huán)境因素:文化程度低\吸煙\腦外傷\重金屬接觸史等長期用雌激素\非甾體抗炎藥可能有保護(hù)作用b-淀粉樣蛋白(Ab)沉積等ChAT\ACh減少等記憶\認(rèn)知功能障礙\癡呆遺傳因素環(huán)境因素海馬新皮質(zhì)病理改變生化改變癥狀淀粉樣蛋白生成和沉積神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)元纖維纏結(jié)興奮毒性氧化作用細(xì)胞死亡膽堿能缺失二、神經(jīng)病理腦組織萎縮，腦重量減輕，腦回變薄腦溝變寬、變深，腦室擴(kuò)大。AD正常大體病理特征:顳、頂&前額葉萎縮二、神經(jīng)病理AD的組織病理學(xué)特征：老年斑(Senileplaques

，SP)神經(jīng)原纖維纏結(jié)(Neurofibrillarytangles

，NFTs)神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細(xì)胞增生神經(jīng)元顆?？张葑冃匝艿矸蹣幼兌?、神經(jīng)病理含Ab等細(xì)胞外沉積物＋殘存神經(jīng)元突起組成的50~200μm球形結(jié)構(gòu)老年斑附近大量膠質(zhì)細(xì)胞增生等免疫炎性反應(yīng)主要分布:新皮質(zhì)\海馬\丘腦\杏仁核1.老年斑(銀染)二、神經(jīng)病理神經(jīng)原纖維經(jīng)扭曲\增厚\凝集呈線團(tuán)狀或袢形結(jié)構(gòu)細(xì)胞內(nèi)含過磷酸化tau蛋白&泛素的沉積物AD的NFTs遍及大腦,海馬\內(nèi)嗅皮質(zhì)大錐體細(xì)胞常見2.神經(jīng)原纖維纏結(jié)(銀染)二、神經(jīng)病理3.神經(jīng)元丟失皮質(zhì)神經(jīng)元的丟失,常伴膠質(zhì)細(xì)胞增生主要累及表淺皮質(zhì)較大的膽堿能神經(jīng)元發(fā)病愈早,神經(jīng)元丟失愈明顯神經(jīng)元&突觸減少與臨床表現(xiàn)相關(guān)

AD神經(jīng)元突觸較正常人減少36%~46%二、神經(jīng)病理4.顆?？张葑冃约?xì)胞漿內(nèi)形成異常空泡結(jié)構(gòu),有中心致密顆?？箃ubulin\tau蛋白\泛素抗體呈陽性反應(yīng)物質(zhì)在正常老化中很少發(fā)生分布:海馬錐體細(xì)胞層最易受累二、神經(jīng)病理腦血管內(nèi)皮細(xì)胞可見Ab沉積血管淀粉樣變與老年斑類淀粉核心都是Ab5.血管淀粉樣變

(HE染色)三、臨床表現(xiàn)起病隱匿早期:以記憶障礙為主的全面認(rèn)知功能減退記憶障礙(memoryimpairment):典型首發(fā)征象近記憶障礙\遠(yuǎn)記憶障礙\語義記憶障礙計(jì)算障礙時(shí)間&地點(diǎn)定向障礙:迷路語言&命名障礙社會能力下降,不能正常工作或家庭理財(cái)三、臨床表現(xiàn)晚期認(rèn)知功能減退更明顯精神癥狀突出&古怪行為社會功能異常明顯癲癇發(fā)作錐體外系癥狀:肌強(qiáng)直&運(yùn)動遲緩等二便失禁錐體系癥狀:Babinski征(+)四、輔助檢查CT&MRI:腦皮質(zhì)萎縮明顯ELISA檢測:腦脊液tau蛋白和Aβ升高神經(jīng)心理學(xué)檢查:認(rèn)知功能障礙明顯簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，韋氏成人智力量表(WAIS-RC)，臨床癡呆評定量表(CDR)，認(rèn)知能力評估量表（ADAS-Cog），生活能力評估量表（ADL），總體功能評估量表（CIBIC-Plus）基因監(jiān)測:為診斷提供參考

APP、PS-1或PS-2基因檢測可確診FAD，ApoE4基因檢測可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)畫鐘試驗(yàn)—2:45正常中度認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙重度認(rèn)知功能障礙四、輔助檢查影像學(xué)檢測正常AD四、輔助檢查Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)五、診斷診斷要點(diǎn)：起病隱襲。以持續(xù)的智能損害為主?；虬橛芯癜Y狀。進(jìn)行性病程，一般5-10年。神經(jīng)心理學(xué)檢查的量表提示有癡呆。排除其它原因癡呆。輔助檢查幫助診斷。很可能AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)40-90歲，多在65歲后起??；臨床檢查確認(rèn)癡呆，MMSE等神經(jīng)心理測試支持癡呆；進(jìn)行性加重的近記憶及其它智能障礙；必須有2個(gè)或2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙；無意識障礙，可伴有精神和行為障礙；排除其它可以導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦部疾病。Video三、血管性癡呆血管性癡呆（vasculardementia,VD）:是腦血管疾病導(dǎo)致的癡呆綜合征，在我國是發(fā)病具第二位的癡呆，梗死腦組織容積超過80-150ml，臨床可出現(xiàn)癡呆

多發(fā)腦梗死性癡呆（multi-infarctdementia,MID）是VD最常見類型多發(fā)腦梗死性癡呆特點(diǎn)急性起病。病程呈階梯狀進(jìn)展。常有高血壓或糖尿病等動脈硬化史。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯。影相學(xué)可見多發(fā)梗死灶，可伴腦白質(zhì)疏松改變。人格相對完整。臨床很可能血管性癡呆1.癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降，尤其是自身前后對比，記憶力下降，以及2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙，如定向力、注意、語言、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動控制等，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試證實(shí)。2.腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、語言障礙等，符合CT、MRI上相應(yīng)病灶，可有/無卒中史影像學(xué)表現(xiàn)：多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘腦、基底前腦），或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。3.癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重，或波動、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。4.支持血管性癡呆診斷：（1）認(rèn)知功能損害不均勻性（斑塊狀損害）（2）人格相對完整（3）病程波動、多次腦卒中史（4）可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹體征（5）存在腦血管病的危險(xiǎn)因素可能血管性癡呆1.符合上述癡呆的診斷2.有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3.癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像學(xué)方面證據(jù)不足確診血管性癡呆臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）和老年斑（SP）數(shù)，以及其它變性疾患組織學(xué)特征。四、額顳癡呆和皮克?。≒ick）額顳癡呆和皮克病（Pick）：額顳癡呆是以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征，約1/4的額顳癡呆患者存在Pick小體，可診斷為Pick病。Pick病和AD，兩者均起病于中年晚期或老年，進(jìn)行性發(fā)展，都有語言障礙，運(yùn)動異常均于病程晚期才出現(xiàn)，早期EEG均正常，隨病情發(fā)展都有進(jìn)行性減慢，鑒別難。Pick病特點(diǎn)早期表現(xiàn)明顯的人格改變、行為異常和言語障礙。早期記憶力、計(jì)算力相對保留。晚期視空間障礙。CT：半球前部腦葉萎縮，呈“刀形”。組織病理學(xué)：皮克包涵體（Pick小體），膨脹細(xì)胞，白質(zhì)膠質(zhì)增生，樹狀突消失?；瘜W(xué)病理：無選擇性遞質(zhì)受累。Pick病特點(diǎn)CT/MRI:局限性額或前顳葉萎縮Pick病特點(diǎn)Pick小體:嗜銀包涵體Pick病:額葉明顯萎縮五、路易體癡呆路易體癡呆波動性認(rèn)知障礙。成形的視幻覺。同時(shí)或之后（1年內(nèi)）發(fā)生帕金森綜合癥?？沙霈F(xiàn)肌陣攣、吞咽障礙、睡眠障礙和自主神經(jīng)功能紊亂等。路易小體為病理特征。CT/MRI：顳葉萎縮不明顯。睡眠EEG：出現(xiàn)快速眼動期異常對診斷有價(jià)值。路易體癡呆CT/MRI:枕葉萎縮,顳葉萎縮不明顯路易體癡呆Lewy小體HE染色六、癡呆診斷的工具常用癡呆量表修訂的長谷川癡呆量表（HDS）簡易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會活動能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS）

（Mini-MentalStateExamination，MMSE）于1975年編制，總共19項(xiàng)檢查，其中包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、語言即刻記憶、注意力和計(jì)算能力，短程記憶、物體命名、語言復(fù)述、閱讀理解、語言理解、言語表達(dá)和圖形描畫等內(nèi)容。簡易精神狀態(tài)檢查

評價(jià)項(xiàng)目答對答錯(cuò)1.我要問您一些問題來檢查您的記憶力和計(jì)算力，多數(shù)都很簡單（1）請說出今年的年份？10（2）現(xiàn)在是什么季節(jié)？10（3）現(xiàn)在是幾月份？10（4）今天是幾號？10（5）今天是星期幾？10（6）這是什么城市（城市名）？10（7）這是什么區(qū)（城區(qū)名）？10

簡易精神狀態(tài)檢查量表

評價(jià)項(xiàng)目答對答錯(cuò)（8）這是什么醫(yī)院（或胡同，醫(yī)院名或胡同名）？10（9）這是第幾層樓？10（10）這是什么地方（地址、門牌號）102*.現(xiàn)在我告訴您三種東西的名稱，我說完后請您重復(fù)一遍。請您記住這三種東西，過一會兒我還要問您，請仔細(xì)說清楚，每樣?xùn)|西l秒。這三種東西是：“樹”、“鐘”、“汽車”。請你重復(fù)樹10鐘10汽車

10

簡易精神狀態(tài)檢查量表

簡易精神狀態(tài)檢查量表

評價(jià)項(xiàng)目答對答錯(cuò)3*.現(xiàn)在請您算一算，從100減去7，然后從所得的數(shù)減下去，請您將每減一個(gè)7后的答案告訴我,直到我說“停”為止：100減7等于（93）1093減7等于(86)1086減7等于(79)1079減7等于(72)1072減7等于(65)104.現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的是哪三樣?xùn)|西？樹10鐘10汽車105.（檢查者出示自己的手表）請問這是什么？10（檢查者出示自己的鉛筆）請問這是什么？10

簡易精神狀態(tài)檢查量表評價(jià)項(xiàng)目

答對答錯(cuò)6*.請您跟我說:“四十四只石獅子”107.(檢查者給受試者一張卡片，上面寫著“請閉上您的眼睛”)請您念這句話，并按上面的意思去做108.我給您一張紙，請您按我說的去做?，F(xiàn)在開始：用右手拿著這張紙10用兩只手把它對折起來10放在您的左腿上109*.請您給我寫一個(gè)完整的句子。10