中國糖尿病防治指南（2024版）解讀-1

中國糖尿病防治指南(2024版)解讀內(nèi)分泌2025年1月第一章

中國糖尿病流行病學第二章

糖尿病的診斷與分型第三章

糖尿病的三級預防第四章

糖尿病的篩查和評估第五章

糖尿病的教育和管理第六章2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑

第七章

糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療第八章

糖尿病的運動治療第九章高血糖的藥物治療第十章2型糖尿病患者的體重管理第十一章糖尿病相關技術第十二章糖尿病急性并發(fā)癥第十三章心血管疾病及危險因素管理第十四章糖尿病慢性并發(fā)癥第十五章兒童和青少年糖尿病

第十六章1型糖尿病第十七章低血糖第十八章糖尿病的特殊情況第十九章代謝綜合征第二十章中醫(yī)藥防治糖尿病指南

·解讀中國糖尿病防治指南(2024版)目錄概述治療并發(fā)癥導航3

糖尿病的三級預防1

中國糖尿病流行病學5

糖尿病的教育和管理2

糖尿病的診斷與分型4

糖尿病的篩查和評估指南

·解讀01第

一

章

：

中

國

糖

尿

病

流

行

病

學

1.

糖尿病的流行病學2.

我國糖尿病的流行特點3.

我國糖尿病流行的影響因素指南

·

解讀我國糖尿病患病率仍在上升，由2013年的10.9%增加到2018至2019年的12.4%。各民族及各地區(qū)之間存在差異。糖尿病的知曉率(36.7%)、治療率(32.9%)和控制率(50.1%)

有所改善，但仍處于低水平。糖尿病人群中2型糖尿病(T2DM)占90%以上。指南

·解讀第一章：中國糖尿病流行病學要點提示指南

·解讀一

、糖尿病的流行病學糖尿病患病率2018至2019年，國家慢性病和非傳染性疾病預防控制中心和中國疾病預防控制中心的調(diào)查結果顯示，我國糖尿病患病率為11.9%

,按ADA2010

年標準患病率為12.4%

。4.50%2.51%19942002

2007-2008201020132015-2017

2018-20198.00%6.00%4.00%2.00%0.67%0.00%198011.90%11.20%10.40%9.70%14.00%12.00%10.00%1.04%19869.70%糖尿病類型及性別分布存在差異◆我國以2型糖尿病(T2DM)為主，1型糖尿病

(T1DM)和其他類型糖尿病少見；◆男性高于女性。各民族的患病率存在較大差異◆主要民族的糖尿病患病率分別為漢族14.7%、壯族12.0%、回族10.6%、滿族15.0%、維吾爾族12.2%

、藏族4.3%。不同經(jīng)濟發(fā)展地區(qū)的患病率有差異◆經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率高于中等發(fā)達地區(qū)和不發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村，在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)和中等發(fā)達地區(qū)這一差別尤為明顯。流行特點典未診斷的糖尿病比例較高◆2018至2019年的調(diào)查結果(63.3%)與2013年調(diào)

查結果

(6

2

%

)

相當

，未

診

斷

糖

尿

病

占

比

仍

居

高不下。知曉率、治療率和控制率提升緩慢◆調(diào)查結果顯示，糖尿病的知曉率為36

.7%,治療率為

32.9%,控制率為50

.

1%,女性的糖尿病知曉率和治療

率高于男性。肥胖和超重人群患病率顯著增加◆體重指數(shù)(BMI)<25kg/m2

人群的糖尿病患病率分別為6.9%、7.4%

和8.8%,◆25kg/m2≤BMI<30kg/m2人群的糖尿病患病率分別為14.3%、14.7%

和13.8%,◆BM230kg/m2

人群的糖尿病患病率分別為19.6%、19.6%和20.1%。指南

·解讀二、我國糖尿病的流行特點1.城市化隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國的城市化進程明顯加快。城鎮(zhèn)人口占比2000年

為36.09%,2008年為45.7%,2017年為58.5%,2023年達到了66

2%。2.老齡化■按WHO2011年診斷標準，2018至2019年調(diào)查結果顯示，60~69歲人

群糖尿病患病率為23.9%,≥70歲人群的糖尿病患病率為27.3%,較2013年的調(diào)查結果患病率均有上升。3.超重和肥胖■

流行病學調(diào)查結果均顯示，超重或肥胖人群的糖尿病患病率明顯高于體重正常人群?！?/p>

按照BMI<25kg/m2、25kg/m2≤BMI<30kg/m2

及BMI≥30kg/m2

分

組

，2007至2008年對比2015至2017年，提示超重和肥胖人群的糖尿病患病率在逐年增加。4.生活方式的改變■大樣本前瞻性隊列研究結果顯示，體力活動減少、久坐和不健康飲食與糖尿病的發(fā)生風險增加相關?！?/p>

2013至2018年，紅肉高攝入(>100g/d)的比例從32.6%增加至42.3%,而紅肉攝入過多與糖尿病發(fā)生風險增加相關。生活方式的改變可部分解釋近年來糖尿病的流行趨勢?！?/p>

流行病學調(diào)查結果顯示：·

PM2.5

的3年平均濃度每增加1個標準差，糖尿病發(fā)生風險增加8%

;·黑炭、胺、硝酸鹽有機物和土壤顆粒的3年平均濃度每增加1個標準差，

糖尿病發(fā)生風險增加7%~9%

。指南

·解讀三、我國糖尿病流行的影響因素6.T2DM的遺傳易感性■目前全球已經(jīng)定位超過400個T2DM易感位點，但存在人種差異，在我

國人中還發(fā)現(xiàn)了PAX4、NOS1AP等多個人群特異性的T2DM易感基5.環(huán)境污染因

。第

二

章

：

糖

尿

病

的

診

斷

與

分

型

1.

糖尿病診斷2.

糖尿病分型3.1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別102指南

·解讀空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2h

血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)

是篩查和診斷糖尿病的主要依據(jù)(A)按病因?qū)⑻悄虿》譃?型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、

特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病4種類型(A)指南

·解讀第二章：糖尿病的診斷與分型要點提示無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認(不包括隨機血糖)注：●

如果缺乏典型的糖尿病癥狀，則需要同一時間點的兩個血糖指標或兩個不同時間點的血糖指標達到或超過診斷切點(不包括隨機血

糖)方可診斷為糖尿病?！癞攦蓚€不同的血糖指標檢測結果不一致，即一個血糖指標達到或超過診斷切點、另一個血糖指標未達到診斷切點時，則需要再次檢測

達到或超過診斷切點的血糖指標，并考慮可能影響血糖指標檢測結果的因素，方可診斷。加上隨機血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L

或加上HbA?c≥6.5%指南

·解讀一

、糖尿病診斷診斷標準靜脈血漿葡萄糖或HbA?

c水平糖尿病的診斷標準典型糖尿病癥狀(如煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)OGTT

假性升高在行OGTT前3天應保證每天至少進食含有

150g

碳水化合物的食品，因為禁食或者過

度限制碳水化合物可能導致OGTT

的血糖水平假性升高。靜脈血盡快送檢靜脈血糖標本應該盡快送檢，標本放置時間過長可能會發(fā)生糖酵解，使測定的血糖水平假

性降低。指南

·解讀標準化HbA?的測定測定HbA?

應該采用標準化的檢測方法，且有嚴格的質(zhì)量控制。檢測指標的注意事項·如果OGTT的目的僅在于明確糖代謝狀態(tài)時，僅需檢測空腹和糖負荷后2h血糖。·僅檢測空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，

建議同時檢測空腹血糖、OGTT2h

血糖及HbA?·

建議血糖水平已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應行OGTT,

以提高糖尿病的診斷率。不能以HbA?診斷的情況·

鐮狀細胞病、妊娠(中晚期)、葡萄糖

-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透

析、近期失血或輸血、促紅細胞生成素

治療等。·一旦HbA1c≥6.5%

也可診斷囊性纖維化

相關糖尿病。特殊情況的診斷·在急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下，

可出現(xiàn)暫時性血糖升高，不能以此時的

血糖值診斷糖尿病，須在應激消除后復

查，再確定糖代謝狀態(tài)。·

在上述情況下同時檢測HbA1c和血糖有

助于鑒別應激性高血糖和糖尿病。一、糖尿病診斷診斷和檢測注意事項01.1型糖尿病(T1DM)◆

包

括免疫介導性T1DM和特發(fā)性T1DM。03.特殊類型糖尿病

●◆特殊類型糖尿病包括8類，即：①

胰島細胞功能缺陷性單基因糖尿病、②

胰島素作用缺陷性單基因糖尿病、③

胰源性糖尿病、④

內(nèi)分泌疾病所致糖尿病、⑤

藥物或化學品所致的糖尿病、⑥

感染相關性糖尿病、⑦不常見的免疫介導性糖尿病、⑧

其他與糖尿病相關的遺傳綜合征。●02.2型糖尿病(T2DM)●

04.妊娠糖尿病◆妊娠糖尿病是指妊娠合并高血糖的狀態(tài)，可分為：①

妊娠期糖尿病(GDM)、②

妊娠期顯性糖尿病(ODM)、③

孕前糖尿病(PGDM)。分型指南

·解讀二

、糖尿病分型病史采集+體格檢查+基本檢測指標(血糖+HbA,+C肽)具有GDM、暴發(fā)性TIDM或除單基因糖尿病以外的特殊類型糖尿病的特征均為否檢測GADA陰性是

具有疑似TIDM的特征

—否一加測IA-2A

、ZnT8A和IAA陰性具有疑似單基因糖尿病的特征否是基因檢測陰性具有疑似TIDM的特征否隨訪C肽變化分型確定自身免疫性TIDM

特發(fā)性TIDM

T2DM

未定型糖尿病單基因糖尿病注

：·GDM

:妊娠期糖尿??；·GADA

:谷氨酸脫羧酶抗體；·IA-2A:蛋白酪氨酸磷酸酶抗體；·ZnT8A:鋅轉運體8自身抗體；·IAA

:胰島素自身抗體；·a未用過胰島素或胰島素治療2周內(nèi)的患者可加測IAA?！

隨訪C肽變化：病程3年內(nèi)隨機

C肽<200pmol/L,考慮為特發(fā)性

T1DM;如

C肽>200pmol/L,

考

慮為T2DM。指南

·解讀二

、糖尿病分型糖尿病分型診斷流程意義未明是中陽性-是一陽性陽性臨床特征

TIDM

T2DM起病年齡6月齡至成年人，多見于兒童青少年常見于青春期后，多見于中老年人臨床特點多急性起病多慢性起病是否存在自身免疫是否酮癥常見少見血糖水平高不定是否依賴胰島素肥胖絕對依賴少見一般無需常見黑棘皮病無有占青少年糖尿病的比例>90%<10%父母患糖尿病的比例2%~4%80%指南

·解讀三、1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別不能僅依據(jù)血糖水平進行分型，即使是被視為T1DM

典型特征的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

在T2DM

中也會出現(xiàn)?！鬞1DM

和T2DM

的鑒別要點指南

·

解讀03

第三章：糖尿病的三級預防針對高危人群進行糖尿病篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病(B)如果空腹血糖≥6.1mmol/L、

隨機血糖≥7.8mmol/L

或糖化血紅蛋白(HbA1c)≥5.7%,

建議行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)(A)糖尿病前期個體應給予生活方式干預，以降低發(fā)生糖尿病的風險(A)糖尿病前期個體在強化生活方式干預效果不佳時可考慮藥物干預(B

)對于合并其他心血管危險因素的2型糖尿病(T2DM)

患者，建議采取降糖、降壓、調(diào)脂等綜合管理措施，

以預防心血管疾病(CVD)

和糖尿病微血管病變的發(fā)生(A)血糖控制目標須個體化(A)對于合并嚴重并發(fā)癥的糖尿病患者，推薦至相關?？七M行診治(B)指南

·

解讀第三章：糖尿病的三級預防要點提示2型糖尿病防治中的三級預防目標策略一級預防控制危險因素，預防T2DM的發(fā)生1.生活方式干預，◆建議糖尿病前期個體通過飲食和運動干預以降低糖尿病的發(fā)生風險，具體目標如下：①使超重或肥胖個體的體重指數(shù)(BMI)達到或接近24kg/m2,或體重至少下降5%;②每日飲食總熱量至少減少400~500kcal(1kcal=4.184kJ),超重或肥胖者應每日減

少總熱量500~750kcal;③飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；④每人每日食用鹽的總量不超過5g;⑤中等強度體力活動至少保持在150min/周。2

.

藥物干預◆經(jīng)過強化生活方式干預6個月后，如果效果不佳，可考慮藥物干預。其中二甲雙胍和

阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應用的安全性證據(jù)較為充分，而其他藥物長期應

用時則需要全面考慮費用、不良反應、耐受性等因素。指南

·解讀糖尿病的三級預防2型糖尿病防治中的三級預防目標策略二級預防早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，

已診斷患者中預防并發(fā)癥1.高危人群的糖尿病篩查①篩查年齡和頻率：對于糖尿病高危人群，宜及早開始進行糖尿病篩查；其余人群應在35歲時進

行糖尿病篩查。首次篩查結果正常者，宜至少每3年重復篩查1次。②

篩

查

方

法

：·對于具有至少一項危險因素的高危人群，應進行空腹血糖、隨機血糖或糖化血紅蛋白篩查，其中空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診糖尿病的可能性?！と绻崭寡恰?.1mmol/L、隨機血糖≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%,建議行口服葡萄糖耐量試驗

(OGTT),同時檢測空腹血糖和2h血糖。2

.

血

糖

控

制◆建議對于新診斷、年輕、無嚴重并發(fā)癥或合并癥的T2DM患者，應及早嚴格控制血糖，以降低糖

尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險。3.血壓、血脂等綜合管理◆建議對于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風險高?；驑O高危的T2DM患者，采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)等綜合管理措施，以預防心血管事件和糖尿病微血管病變的發(fā)生。指南

·解讀糖尿病的三級預防2型糖尿病防治中的三級預防目標策略三級預防·

延緩并發(fā)癥的進展，·

降低致殘率和死亡率，

·

改善患者的生活質(zhì)量，

延長患者生命1.繼續(xù)控制血糖、血壓及血脂◆建議對于糖尿病病程較長、年齡較大、已有CVD的T2DM患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)、抗血小板治療等綜合管理措施，以降低心血管事件、微血管并發(fā)癥進展及死亡的風險，但綜合管

理方案的實施應遵循分層管理的原則，且血糖控制目標須個體化。2.及時治療嚴重慢性并發(fā)癥◆對已出現(xiàn)嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關專科進行診治。1型糖尿病的三級預防將在后面1型糖尿病的診療中介紹指南

·解讀糖尿病的三級預防指南

·解讀/04

第四章：糖尿病的篩查和評估糖尿病高危人群應進行糖尿病篩查(A)糖尿病患者在初診時即應進行詳細的評估(A)糖尿病患者應定期進行代謝控制狀況及并發(fā)癥和合并癥評估(A)指南

·解讀第四章：糖尿病的篩查和評估要點提示篩查對象：為糖尿病高危人群篩查方法：為兩點法■成年糖尿病高危人群包括：①有糖尿病前期史；②年齡≥35歲；③體重指數(shù)(BMI)≥24kg/m2和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm,女性腰圍

≥85cm);④一級親屬有糖尿病史；⑤缺乏體力活動者；⑥有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病(GDM)病史；⑦有多囊卵巢綜合征(PCOS)病史；⑧有黑棘皮病者；⑨有高血壓史，或正在接受降壓治療者；⑩高密度脂蛋白膽固醇<0.90mmol/L和(或)甘油三酯(TG)>2.22mmol/L,或正

在接受調(diào)脂藥治療者；?有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)史；?有代謝相關脂肪性肝病(MASLD)者；③有胰腺炎病史；?接受抗病毒治療的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者；?有類固醇類藥物使用史；?長期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療；?中國糖尿病風險評分總分≥25分。指

南

導

航■兒童和青少年高危人群包括：BMI≥相應年齡、性別的85%,且合并以下三項危險因素中至少

一項，即母親妊娠時有糖尿病(

包

括

G

D

M

)

;①一級親屬②二級親屬有糖尿病史；③存在與胰島素抵抗相關的臨床狀

態(tài)(如黑棘皮病、PCOS、高血

壓、血脂異常)?！隹崭寡?75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2h血糖?！ずY查結果正常者建議每3年復查1次；篩查結果為糖尿病前期者，建議每年復查1次。指南

·解讀一

、篩

查問診體格檢查實驗室檢查和其他檢查①臨床信息：應詳細詢問患者的臨床信息，如年齡、糖尿病及其并發(fā)癥的癥狀、是否有低血糖癥狀、既往史、個人史、家族史。②既往史：既往體重變化的情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、骨質(zhì)疏松、自身

免疫性疾病、腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征、血紅蛋白病、貧血、

口腔疾病及治療情況。③個人史：包括吸煙、飲酒、飲食偏好、運動習慣等情況。④家族史：包括一級親屬是否患糖尿病及治療情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、

自身免疫性疾病、腫瘤等疾病。⑤其他：還應了解患者的文化、工作、經(jīng)濟、宗教信仰、心理、

認知及社會支持情況，這些信息有助于制訂個體化的綜合控制

目標和治療方案。◆應常規(guī)測量血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍，并計算BMI和腰臀比。對肥胖的糖尿病患者(尤其是青少年),應檢查是否存在黑棘皮病?！鬞2DM患者在診斷時即可出現(xiàn)并發(fā)癥，

還應檢查視力、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)、足背動脈搏動、下肢和足部皮膚及水腫情況?！趔w格檢查還應包括患者的共病情況(如口腔疾病等)?！舭崭购筒秃?h(或OGTT2h)血糖、胰島素、C肽、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化白蛋白、肝功能、腎

功能、血尿酸、血脂、血常規(guī)、血電解

質(zhì)、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR),并根據(jù)血肌酐水平計算估

算的腎小球濾過率(eGFR)。有效的評估可明確患者是否合并ASCVD、

心力衰竭(HF)

和慢性腎臟病(CKD),

及時識別亞臨床心血管疾病(CVD),對于制訂合理的降糖治療方案具有重要意義。指南

·

解讀二

、評

估初診患者的評估2型糖尿病患者常見檢查的推薦頻率檢查頻率問診體檢尿液HbA肝功能腎功能

血脂超聲心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測眼底

神經(jīng)病變初診√√√√√√√√√√√每次就診時

半年1次√√√1年1次√√√√√√

√√√注：HbA,

為糖化血紅蛋白。尿液檢查包括尿常規(guī)和尿白蛋白/肌酐比值；腎功能檢查應包含估算的腎小球濾過率、尿酸；超聲檢查包括腹

部超聲、頸動脈和下肢血管超聲；動態(tài)血壓監(jiān)測限于合并高血壓的患者；血糖控制不佳者應每3個月檢查1次HbA,;

肝功能、腎功能、血脂、尿

液、心電圖、超聲、眼底、神經(jīng)病變檢查異常者應增加這些項目的檢測頻次◆建議血糖控制良好者每6個月測定1次HbA1c,

血糖控制不佳或近期調(diào)整了治療方案者3個月測定1次HbA1c。

血脂、肝功能、腎功能、

血尿酸、尿常規(guī)、UACR

正常者可每年復查1次這些指標，異常者可根據(jù)具體情況決定復查的頻次(下表)?！艚ㄗh接受二甲雙胍治療的糖尿病患者，每年測定1次血清維生素B12。指南

·解讀二、評

估復診患者的評估指南

·

解讀05

第五章：糖尿病的教育和管理糖尿病患者均應接受系統(tǒng)的糖尿病知識和自我管理技能培訓(B)強化生活方式干預，倡導積極的健康行為，可改善糖尿病患者結局(A)糖尿病自我管理教育與支持(DSMES)

應以患者為中心，尊重患者的個人愛好和需求，并以此來指導臨床決策(A)DSMES可改善臨床結局和減少醫(yī)療費用(B)醫(yī)護工作者應在最佳時機為糖尿病患者提供盡量個體化的糖尿病自我管理教育(B)評估糖尿病相關心理壓力，并采取有效的應對措施，改善患者心理問題(B)指南

·

解讀第五章：糖尿病的教育和管理要點提示基本原則1.治療目標：糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥；遠期目標是通過良好的代謝控制預防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和延長壽命。建立完善的糖尿病教育和管理體系有利于糖尿病治療目標的實現(xiàn)。2

.

DSM

ES推薦建議：①糖尿病患者在診斷后，均應接受糖尿病自我管理教育，掌握相關知識和技能，并且不斷學習。醫(yī)護

工作者應在關鍵時機為糖尿病患者提供盡量全面的DSMES。②DSMES應以患者為中心，尊重患者的個人愛好和需求。③健康教育提供者應及時評估糖尿病患者相關心理壓力，采取有效方法減少其焦慮、抑郁情緒，同時

應考慮治療負擔、患者自我管理的效能和社會與家庭支持的程度。④重視?？铺悄虿〗逃咭?guī)范化培養(yǎng)和糖尿病教育管理跨專業(yè)團隊的建設，加強對隨訪和相關科研的

培訓與支持。⑤重視數(shù)字健康為主導的DSMES新技術的發(fā)展與應用。教育和管理的目標■

糖尿病教育的目標：使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理技能。糖尿病自我管理教育的總體目

標是支持決策制定、自我管理行為、問題解決和與醫(yī)療團隊積極合作，以提高患者病情控制水平，最終改

善臨床結局、健康狀況和生活質(zhì)量。指南

·解讀一

、基本原則及目標1.個體教育：指糖尿病教育者與患者進行一對一的溝通和指導，適合一些需要重復練習的技巧學習，包括自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測(SMBG)等。2.集體教育：包括小組教育和大課堂教育。3.遠程教育：通過手機應用程序和互聯(lián)網(wǎng)平臺開展遠程教育，宣傳糖尿病自我管理相關知識，提高患者的自我管理技

能。4.主動參與：基于DSMES,賦予患者及其家屬對自身健康管理的控制權和決策權，使其能夠積極參與到教育活動中，

充分發(fā)揮自身的主觀能動性，提升自我護理能力和應對健康問題的能力，從而實現(xiàn)從被動接受護理到