臨床藥物治療學（第2版）課件 模塊一項目三用藥安全問題的識別與防范

用藥安全問題的識別與防范學習目標知識目標技能目標素質目標1.能闡釋藥品不良反應、藥源性疾病、用藥錯誤等基本概念。2.能區(qū)分藥品不良反應的類型、用藥錯誤的分級。3.能描述藥品不良反應監(jiān)測報告程序、常見藥源性疾病診斷與治療方法、用藥錯誤防范的要點。4.能解釋常見藥源性疾病、用藥錯誤的原因。1.能夠對藥品不良反應進行關聯(lián)性評價并正確處理藥物引起的不良反應。2.能夠規(guī)范填寫藥品不良反應/事件報告表。3.能夠發(fā)現(xiàn)和處置常見的用藥錯誤并正確填寫報告。1.充分認識“事物的兩面性”，理解監(jiān)測藥品不良反應的重要意義，提高合理用藥的意識。2.強化用藥安全意識，提升服務“健康中國”的職業(yè)使命感。目錄藥品不良反應的識別與報告藥源性疾病的識別與防范用藥錯誤的識別與防范相關概念指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的有害反應。藥品不良反應（ADR）：010203040506副作用毒性反應后遺效應過敏反應繼發(fā)反應特異質反應任務一藥品不良反應的識別與報告相關概念以下情況不屬于不良反應：藥品不良反應（ADR）：錯誤用藥濫用藥物超劑量用藥應用偽劣藥品相關概念藥品不良事件（ADE）：指藥物治療過程中所發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生事件，而該事件不一定與藥物治療有因果關系。02040305藥品質量問題用藥失誤藥品不良反應藥品濫用藥品標準缺陷01相關概念嚴重藥品不良反應：導致死亡；危及生命致癌、致畸、致出生缺陷；導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；導致住院或者住院時間延長導致其他重要醫(yī)學事件，如不進行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。分類A型不良反應(劑量相關性不良反應)是藥物本身藥理作用的延伸和發(fā)展，反應程度與藥物的體內濃度高低（或劑量大小）密切相關。特點：與藥物的藥理作用密切相關劑量依賴性有明確的時間關系可預見性發(fā)生率高，致死率低。分類A型不良反應(劑量相關性不良反應)小標題首劑效應副作用毒性反應繼發(fā)反應后遺效應藥物依賴性停藥反應小分類B型不良反應（劑量不相關性不良反應）是由于藥物性質的變化或者用藥者的特異體質引起的不良反應。特點：與藥物的藥理作用無關與用藥劑量無關有明確的時間關系難以預見發(fā)生率低、但致死率高包括：過敏反應和特異質反應分類C型不良反應機制不明，大多是在長期用藥后出現(xiàn)特點：潛伏期長用藥史復雜沒有明確的時間關系難以預見包括：致畸、致癌、致突變監(jiān)測的目的和意義藥品不良反應的監(jiān)測與報告1.彌補藥品上市前研究的不足橫紋肌溶解2001.08撤出市場拜斯亭監(jiān)測的目的和意義藥品不良反應的監(jiān)測與報告2.防止嚴重藥害事件的發(fā)生、蔓延和重演腎功能衰竭及時組織調查，召回藥品，避免事件蔓延亮菌甲素注射液監(jiān)測的目的和意義藥品不良反應的監(jiān)測與報告3.促進臨床合理用藥美國FDA頭孢曲松鈉新生兒死亡含鈣溶液/藥物合用肺、腎中出現(xiàn)鈣-頭孢曲松鈉沉淀物生產企業(yè)修改藥品說明書，提出風險警示監(jiān)測的目的和意義藥品不良反應的監(jiān)測與報告4.為遴選、整頓和淘汰藥品提供依據(jù)控制感染清熱、解毒過敏性休克分析、評價暫停該品種5.促進新藥的研制開發(fā)魚腥草注射液監(jiān)測報告系統(tǒng)藥品不良反應的監(jiān)測與報告藥品監(jiān)督管理部門負責各級衛(wèi)生行政部門協(xié)助參與國家級ADR監(jiān)測中心省市級以下ADR監(jiān)測中心行政監(jiān)管機構技術監(jiān)督機構監(jiān)測報告程序藥品不良反應的監(jiān)測與報告1.個例藥品不良反應。藥品生產企業(yè)藥品經(jīng)營企業(yè)醫(yī)療機構市縣監(jiān)測機構嚴重:3個工作日內審核評價其他:15個工作日內審核評價嚴重:7個工作日評價

死亡:評價SFDA/MOH省級監(jiān)測機構國家監(jiān)測中心死亡：立即嚴重：15日新的：15日一般：30日隨訪：及時監(jiān)測報告程序藥品不良反應的監(jiān)測與報告2.藥品群體不良事件《藥品群體不良事件基本信息表》每一病例：填寫《藥品不良反應/事件報告表》監(jiān)測報告程序藥品不良反應的監(jiān)測與報告3.境外發(fā)生的嚴重藥品不良反應根據(jù)國家中心要求提交原始報告及相關信息藥品生產企業(yè)本企業(yè)進口藥品（有進口批準文號）、國產藥品（在境外上市銷售）在境外（含港澳臺）發(fā)生的嚴重ADR報告途徑：報告時限：報告范圍：在線報告國家ADR監(jiān)測中心獲知之日起30日內其他要求：報告單位：監(jiān)測報告程序藥品不良反應的監(jiān)測與報告4.定期安全性更新報告藥品生產企業(yè)應當對本企業(yè)生產藥品的不良反應報告和監(jiān)測資料進行定期匯總分析,匯總國內外安全性信息,進行風險和效益評估,撰寫定期安全性更新報告。監(jiān)測報告程序藥品不良反應的監(jiān)測與報告4.定期安全性更新報告應當自取得批準證明文件之日起每滿1年提交一次定期安全性更新報告,直至首次再注冊,之后每5年報告一次;每5年報告一次匯總時間應當在匯總數(shù)據(jù)截止日期后60日內。新藥監(jiān)測期的國產藥品與首次進口的藥品其他國產藥品監(jiān)測報告程序藥品不良反應的監(jiān)測與報告4.定期安全性更新報告國產藥品向省級藥品ADR監(jiān)測機構提交。進口藥品向國家藥品ADR監(jiān)測中心提交。藥品不良反應關聯(lián)性評價（1）用藥與不良反應事件的出現(xiàn)有無合理的時間關系？（2）既往報道和評述反應是否符合該藥已知的不良反應類型？（3）去激發(fā)反應停藥或減量后，反應是否消失或減輕？（4）再激發(fā)反應再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應事件？（5）影響因素甄別 反應事件是否可用并用藥的作用、病人病情的進展、其他治療的影響來解釋？藥品不良反應的監(jiān)測與報告藥品不良反應關聯(lián)性評價評價方法Karch和Lasagna評價法肯定可能很可能可疑不可能標準肯定很可能可能可疑不可能合理的時間順序是是是是否是否符合已知藥品不良反應類型是是是否否去激發(fā)可以改善是是難以判定難以判定否再激發(fā)重現(xiàn)是不明不明不明否反應可用其他因素解釋否否難以判定難以判定是藥品不良反應關聯(lián)性評價任務二藥源性疾病的識別與防范藥源性疾?。╠rug-induceddisease，DID）是指藥物在預防、診斷、治療疾病過程中，因藥物不良反應、藥物相互作用及藥物使用不當引起病理性改變或組織結構損害而出現(xiàn)的各種臨床異常癥狀。藥源性疾病的誘發(fā)因素1.藥物因素：藥物是引發(fā)藥源性疾病的根本原因制劑主要成分分解產物制劑中的溶劑污染物賦形劑色素穩(wěn)定劑藥源性疾病的誘發(fā)因素2.病人因素：0105年齡疾病狀態(tài)030402性別飲食習慣體質及遺傳基因藥源性疾病的誘發(fā)因素3.不合理用藥：醫(yī)師遴選藥物不適宜用法用量不適宜給藥途徑不合理給藥頻次不合理藥源性疾病的誘發(fā)因素3.不合理用藥：護士滴注速度過快給藥時間錯誤忽視用藥注意事項和禁忌證藥源性疾病的誘發(fā)因素3.不合理用藥：病人依從性差01自身濫用02誤用或不遵醫(yī)囑自服03亂服藥物04藥源性疾病的誘發(fā)因素藥源性胃腸道疾病藥源性肝疾病藥源性腎疾病藥源性血液疾病藥源性神經(jīng)疾病藥源性心血管疾病常見藥源性疾病藥源性胃腸道疾病常見藥源性疾?。悍晴摅w類抗炎藥是消化性潰瘍的主要病因之一阿司匹林布洛芬吲哚美辛萘普生吡羅昔康藥源性胃腸道疾病常見藥源性疾病：抗菌藥對胃腸道的損傷主要是化學刺激所導致，如頭孢哌酮、喹諾酮類糖皮質激素可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，同時能抑制胃粘膜細胞的更新抗腫瘤藥長春新堿可引起麻痹性腸梗阻；氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤也可引起惡心嘔吐。藥源性肝病常見藥源性疾病：

又稱為藥物性肝損傷，是指藥物治療過程中肝臟受藥物毒性損害或發(fā)生不良反應所致的疾病。大環(huán)內酯類紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素可引起黃疸、瘙癢、發(fā)熱、腹痛、轉氨酶升高抗結核藥異煙肼、利福平等絕大多數(shù)藥物對肝臟有不同程度的毒性藥源性肝病常見藥源性疾?。?/p>

又稱為藥物性肝損傷，是指藥物治療過程中肝臟受藥物毒性損害或發(fā)生不良反應所致的疾病。非甾體類抗炎藥對乙酰氨基酚仍是最常見的藥源性肝病的成因。阿司匹林瑞夷綜合征的一個重要因素，兒童瑞夷綜合癥的特征是嚴重的肝損害的肝性腦病?？辜谞钕偎幬?/p>

丙硫氧嘧啶引起的肝損害很常見，但通常很短暫；

甲巰咪唑可以引起淤積型肝損害。藥源性腎臟疾病常見藥源性疾?。核幬镆鸬哪I毒性藥物在腎小管形成結晶引起的尿路梗阻；藥物引起的變態(tài)反應性腎損害。藥物引起的溶血所致的腎損害；藥物通過對血流動力學作用引起腎灌注減少引起的腎損害。藥源性腎臟疾病常見藥源性疾?。嚎咕幏晴摅w類抗炎藥止痛藥免疫抑制劑抗腫瘤藥常見藥物藥源性腎臟疾病常見藥源性疾?。喊被擒疹惪股卦煊皠﹥尚悦顾谺環(huán)孢素均可造成急性腎小管壞死藥源性血液疾病常見藥源性疾病：藥源性再障粒細胞缺乏癥藥源性血小板減少癥藥源性溶血性貧血氯霉素是引起再障的最常見的藥物阿司匹林、對乙酰氨基酚氯丙嗪多見硫脲類（丙硫氧嘧啶）苯妥英鈉先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶接觸磺胺、伯氨喹等藥物藥源性神經(jīng)疾病常見藥源性疾?。烘?zhèn)痛藥濫用是藥物引起頭痛的最常見原因。如：阿片制劑、巴比妥類、苯二氮卓類藥源性頭痛抗精神病藥物、抗癲癇藥、心血管系統(tǒng)用藥、皮質激素類藥物麻醉藥、呼吸系統(tǒng)用藥血液系統(tǒng)用藥。引起或加重癲癇發(fā)作藥源性神經(jīng)疾病常見藥源性疾?。?/p>

藥源性耳聾

藥源性視神經(jīng)損害

藥源性帕金森綜合征

藥源性重癥肌無力…其他藥源性神經(jīng)疾病藥源性心血管疾病常見藥源性疾?。?102030405心律失常心房纖顫心動過緩心力衰竭高血壓藥源性心血管疾病常見藥源性疾?。嚎剐穆墒СＫ幙岫　⑵蒸斂ㄒ虬?、胺碘酮等可致心室復極異常，引起QT間期延長，?？蓪е聬盒孕穆墒С?。洋地黃類藥物中毒者多伴發(fā)心律失常，常表現(xiàn)為室性心律失常、心房顫動及房撲、竇性心動過緩、竇性停搏和房室傳導阻滯等。硝酸酯類藥物擴血管作用，可產生低血壓甚至休克，致冠脈灌注壓降低及反射性竇性心動過速，可誘發(fā)或加重心絞痛，1.藥源性疾病診斷方法（1）追溯用藥史（2）確定用藥時間、用藥劑量與臨床癥狀發(fā)生的關系（3）詢問用藥過敏史和家族史（4）排除藥物以外的因素（5）致病藥物的確定（6）必要的實驗室檢查（7）流行病學調查藥源性疾病的診斷與治療2.藥源性疾病的治療及時停藥，去除病因應用拮抗劑加速排泄，延緩吸收對癥治療藥源性疾病的診斷與治療任務三用藥錯誤的識別與防范用藥錯誤：藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失。這些疏失可導致病人發(fā)生潛在的或直接的損害。用藥錯誤的原因管理因素設備因素流程因素人員因素環(huán)境因素藥品因素A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患）。B級：發(fā)生錯誤但未發(fā)給病人，或已發(fā)給病人但病人未使用。C級：病人已使用，但未造成傷害。D級：病人已使用，需要監(jiān)測錯誤對病人造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害。用藥錯誤的分級E級：錯誤造成病人暫時性傷害，需要采取處置措施。F級：錯誤對病人的傷害導致病人住院或延長病人住院時間。G級：錯誤導致病人永久性傷害。H級：錯誤導致病人生命垂危，需采取維持生命的措施。I級：錯誤導致病人死亡。用藥錯誤的分級第一層級錯誤未發(fā)生（錯誤隱患），包括A級；第二層級發(fā)生錯誤，但未造成病人傷害，包括B、C、D級第三層級發(fā)生錯誤，且造成病人傷害，包括E、F、G、H級第四層級發(fā)生錯誤，造成病人死亡，包括I級用藥錯誤的分級1.技術策略2.管理策略（1）建立用藥安全相關法規(guī)及管理組織（2）