多發(fā)性創(chuàng)傷病人的救治課件

重慶市腫瘤醫(yī)院麻醉科唐延先多發(fā)性創(chuàng)傷病人的早期救治1976.7.28.唐山大地震死亡:24萬重傷:36萬輕傷:70萬2001年9月11日死亡：3000余人。重傷：5000余人。輕傷：8000余人。2004.12.26印度洋海嘯30萬人遇難2005年8月30日“卡特尼娜〞颶風(fēng)襲擊美國新奧爾良1036死亡。上百萬人無家可歸。2005年我國礦難事故：3341起。死亡5986人。占全世界礦難總死亡率的80%。2005.10.8.巴基斯坦地震死亡:40000余人傷:無數(shù)交通事故空難世界每日不安寧！人/50s多發(fā)性創(chuàng)傷70%以上為交通傷,并成為直接威脅人們生命的一大公害！多發(fā)性創(chuàng)傷的救治面臨巨大的挑戰(zhàn)!二、定義：

在同一致病因素下，使兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，其中有一處是危及生命或合并休克。凡具有以下兩條或兩條以上的均可診斷多發(fā)性創(chuàng)傷:

三、多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點:1、多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率高

人類的疾病譜正在發(fā)生變化，從我國〞死亡順位〞來看，1957年創(chuàng)傷占第9位，到1975年上升到第7位，1995年僅次于心腦血管疾病和腫瘤的死亡占第四位，20世紀(jì)90年代初，世界上每年就有70萬人喪生車輪下，在美國34歲以下人群創(chuàng)傷死亡占首位。我國交通事故死亡人數(shù)居世界第一位，今年1~6月死亡4.７萬(300多人/天)

2、發(fā)病者大多為年青、健康、有勞動力的青壯年，18-60歲的約占75%。

3、多發(fā)性創(chuàng)傷病情復(fù)雜，容易漏診，其原因：〔l〕、未能按多發(fā)傷處理程序重點進(jìn)行〔2〕、多發(fā)傷者傷后有意識障礙〔3〕、接診的臨床醫(yī)師專業(yè)知識的局限性〔4〕、被外表的或易于觀察到的傷情所左右〔5〕、只知局部受傷，而不知局部所引起的并發(fā)癥〔6〕、閉合性損傷或內(nèi)臟損傷在傷后短期內(nèi)缺乏明顯的病癥和體征。

重慶探礦廠工人病例

4、多發(fā)性創(chuàng)傷處理復(fù)雜，常易顧此失彼。如顱腦外傷可有血壓升高，在伴有內(nèi)臟損傷時，可出現(xiàn)血壓下降，此時嚴(yán)密觀察傷情，仔細(xì)進(jìn)行檢查尤為重要。

5、受傷臟器對機體的打擊不是簡單的1＋1＝2的影響，如單純的骨折可能影響全身狀況而危及生命。

6、涉及多部位、多臟器的多發(fā)性創(chuàng)傷，?？漆t(yī)生知識面狹窄，在診治中常由于過多的會診延誤搶救時間，也容易發(fā)生推諉。

7、多發(fā)性創(chuàng)傷后的并發(fā)癥多，死亡率高50%(腦干、腦、高位脊髓、心臟、大血管〕20%30%〔硬膜外/下血腫、血氣胸、肝破裂〕其中后期死亡的80%為感染或多臟器衰竭。四、多發(fā)性創(chuàng)傷時的病理生理改變

多發(fā)傷對機體是一種強烈的、有害的刺激，致使機體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化。

1、機體處于應(yīng)激狀態(tài)心率加快、心肌收縮加強、心排量增加、外周血管收縮以保證心冠狀血管和腦血管的循環(huán)灌注。胰高糖素分泌增加糖原分解，外周組織對葡萄糖利用減少高血糖。生長激素分泌增加脂肪分解增加血漿游離脂肪酸增加。抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出尿量減少。β-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓作用。

2、機體呈高代謝率高血糖、脂肪發(fā)動分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強，合成減少，機體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。

五、多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷

1、迅速判斷有無威脅生命的征象(循環(huán)、呼吸、中樞〕休克：常為大失血所致的臨床表現(xiàn)，有神志冷淡、煩躁不安、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降、血色素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降、在無嚴(yán)重外出血可見時必須考慮胸、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長骨骨折等。呼吸困難：頭、面、頸部的損傷、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、血氣胸均有可能引起呼吸困難。意識障礙〔常由于顱腦外傷所致〕：腦震蕩：意識喪失數(shù)s至半小時，繼而清醒〔進(jìn)行性健忘〕，有頭疼頭暈、惡心、反響遲鈍等。

腦挫裂傷：昏迷時間長、昏迷程度深淺不一、可有肢體偏癱、失語、出現(xiàn)病理反射和生命體征的改變。

腦疝：昏迷加重、呼吸、心率變慢、血壓增高〔二慢一高〕、瞳孔變化。但是意識障礙伴有休克者，首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其他部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。

3、全身系統(tǒng)檢查或CRASHPLAN檢查

全身系統(tǒng)檢查

一般情況：意識狀況、呼吸、脈搏、血壓、體位、皮色、皮溫等

頭部：摸頭皮、頭顱骨〔血腫、骨擦音〕；耳鼻有無出血、腦脊液；眼球活動及瞳孔大小的改變；口腔內(nèi)有無異物、出血、血塊、脫落的牙齒以及臉面部的骨折等。

頸部：活動受限、壓痛，以及動靜脈情況。

胸部：胸廓擠壓試驗、胸廓畸形、傷口、呼吸運動、反常呼吸、呼吸音等。

腹部：腹式呼吸、腹部傷口、腹部隆起、壓痛、反跳痛。

脊柱骨盆：棘突壓痛、棘旁腫脹、脊柱叩痛、骨盆別離擠壓試驗陽性。

四肢：四肢疼痛、腫脹、畸形。

CRASHPLAN是一種便于記憶、突出重點、疏而不漏、快而簡的快速檢查方法，在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的急救中常被采納。

C〔circulation〕------循環(huán)系統(tǒng)R〔respiration〕------呼吸系統(tǒng)A〔abdomen〕------腹部S〔spine〕------脊柱H〔head〕------頭部

P〔pelvis〕------骨盆L〔1imb〕------四肢A〔artery〕------大血管N〔nerve〕-------神經(jīng)

胸部六、主要器官系統(tǒng)損傷的診斷

〔一〕、顱腦損傷多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率較高，約占2/3－3/4，休克發(fā)生率高達(dá)26%－68%，單純顱腦損傷伴休克的占2%－3%?！脖仨氉屑?xì)分析病史、受傷機制、傷后意識及瞳孔變化?！?/p>

〔1〕、傷后意識變化：傷后有持續(xù)昏迷史，應(yīng)考慮腦挫裂傷可能。有昏迷后清醒再昏迷者，應(yīng)疑有顱內(nèi)血腫存在。傷后有昏迷以后轉(zhuǎn)為清醒的，腦震蕩診斷可成立?；杳约又?，呼吸慢、心率慢、血壓高〔二慢一高〕、瞳孔散大，提示腦疝。意識障礙伴有休克常提示合并有多發(fā)傷。

Subduralvs.epidural臨床上常用Glasgow意識障礙程度量表來判定程度和預(yù)后，量分最高為15分，最低分3分，分?jǐn)?shù)越高意識狀態(tài)越好。

睜眼反響分值運動反響分值語言反響分值沒有反響1沒有反響1沒有反響1刺痛睜眼2刺痛肢體過伸2只能發(fā)音2語言語言3刺痛肢體屈曲3亂說亂動3自主睜眼4刺痛逃避4答復(fù)錯誤4刺痛定位5答復(fù)正確5服從命令6<4分預(yù)后不良>８分預(yù)后良好2、病史的采集〔非常重要〕

〔1〕受傷機制：它能有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽〞部位的創(chuàng)傷，例如高空墜落者，必須要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的損傷。如為車禍所致的駕駛員有可能導(dǎo)致臉部、胸部、膝部的受傷。

〔2〕有無昏迷史：有短暫昏迷史，應(yīng)考慮有腦震蕩。有昏迷一清醒一昏迷的要考慮腦內(nèi)血腫的存在。持續(xù)昏迷的有腦挫裂傷可能。

〔2〕、瞳孔大小變化：

雙側(cè)瞳孔縮小的應(yīng)該考慮中、延腦損傷。

單側(cè)瞳孔大，提示同側(cè)有硬膜下、外血腫。

〔3〕、椎體束征存在：〔失語、痙攣性癱瘓、腱反射亢進(jìn)、引出病理反射〕腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。

〔4〕、去大腦強直：腦干損傷。

Subduralhematoma顱腦外傷的預(yù)后判斷意識障礙程度：

GCS<4分預(yù)后不良。GCS>8分預(yù)后良好。損傷部位：腦干預(yù)后最差死亡率>90%中橋腦死亡率90%中腦死亡率６０％顱內(nèi)血腫的范圍：多發(fā)者、腦內(nèi)外、雙側(cè)者預(yù)后差。年齡：老年患者預(yù)后差。Epiduralhematoma(二)、胸部損傷的診斷

多發(fā)傷中胸部損傷的發(fā)生率，僅次于四肢和顱腦損傷，約占52.3%。而因胸部損傷而死亡的占創(chuàng)傷的1/4，其中2/3是到醫(yī)院以前就死亡。單純胸部損傷的死亡率為4%－8%，胸部損傷合并單臟器損傷的死亡率為10%，合并多臟器損傷時死亡率為35%。胸部損傷的特點是容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能的障礙，體征明顯，容易被發(fā)現(xiàn)。胸部損傷的診斷主要依靠物理學(xué)檢查結(jié)合實驗室檢查。1〕體格檢查視診：注意開放傷口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示連枷胸存在，大傷口容易引起縱膈樸動，小傷口可能有張力性氣胸。觸診：創(chuàng)傷局部壓痛，并觸及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下氣腫捻發(fā)音同時，如發(fā)生在頸部皮下的，應(yīng)高度疑心食道破裂可能。叩診、聽診：可以判明有無肺萎縮、血氣胸等。2〕輔助檢查胸腔穿刺：迅速、簡單、可靠、用于血氣胸的診斷。胸片：用于明確損傷部位、性質(zhì)和嚴(yán)重程度，Ⅹ線檢查可診斷胸部骨折、血氣胸、肺萎縮、氣管縱膈移位及膈肌破裂等。胸腔鏡：在用于診斷的同時可兼用于治療，現(xiàn)已更多地被臨床接受。CT和超聲：無創(chuàng)、敏感、正確、可動態(tài)觀察。

創(chuàng)傷性窒息發(fā)病機理

胸部或上腹部受到外力由前向后擠壓，將心臟壓向脊柱，使胸內(nèi)壓力突然升高，受傷瞬間聲門緊閉，氣管和肺內(nèi)的空氣不能排出使胸內(nèi)壓力驟升，血液經(jīng)上腔靜脈返流入無瓣膜的頭靜脈致頭面、頸和上胸部毛細(xì)血管過度充盈和血液瘀滯，毛細(xì)血管壁破裂出血。臨床表現(xiàn)：

有短暫的意識障礙，清醒后有頭暈，頭脹、煩躁不安，少數(shù)有四肢抽搐，肌張力增高。多數(shù)有胸悶，胸部不適、呼吸急促、窒息感。

鼻、口腔、耳出血。

面頸和上胸部皮膚均有不同程度的紫蘭色瘀血點，針頭樣大小，密集，壓之可褪色。〔三〕、腹部損傷的診斷教授之死1〕腹部損傷的特點：

●閉合性腹部損傷以實質(zhì)性臟器損傷為主。●傷情變化快，易發(fā)生重度失血性休克、感染、腎衰、呼衰和MODS，后果嚴(yán)重，死亡率高。●腹內(nèi)臟器損傷常合并二處或二處以上器官損傷?！褚缀雎曰蜻z留腹內(nèi)損傷臟器的診斷?！菜摹?、多發(fā)傷中骨盆骨折的診斷多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%－60%。骨盆骨折主要表現(xiàn)為骨盆變形及髂骨部壓痛，會陰部可見瘀斑、血腫、撕脫傷。陰道出血常伴腹腔內(nèi)臟的損傷，如膀胱、直腸、陰道、尿道等。骨盆骨折，診斷依靠Ⅹ線檢查?！参濉?、多發(fā)傷中四肢骨折的診斷多發(fā)傷中四肢骨折是最多見的合并傷，約占60%－90%。四肢骨折大多有明顯的臨床病癥和體征，如傷肢的功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒雍凸遣烈舻取＂€檢查可明確診斷。及時的骨折固定、傷口無菌敷料遮蓋，可以減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷?！擦场⒍喟l(fā)傷中泌尿系統(tǒng)損傷的診斷

多發(fā)傷中泌尿系統(tǒng)的損傷是多見的，骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，腎挫傷合并其他臟器的損傷為60%－80%。血尿是診斷泌尿系統(tǒng)損傷的重要依據(jù)，多發(fā)傷中泌尿系統(tǒng)損傷約有80%傷員出現(xiàn)不同程度的肉眼或鏡下血尿，但需注意的是，并非依據(jù)血尿的多少來衡量腎損傷的嚴(yán)重程度。全身檢查時有腰部瘀血斑、壓痛及腰大肌刺激征，在膀胱破裂時有下腹壓痛和腹膜刺激征。尿道口見血跡可推斷有尿道損傷。七、多發(fā)傷診治時易犯的錯誤

1、為外表現(xiàn)象所迷惑肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意，而隱匿的出血和神經(jīng)、血管的并發(fā)癥極易漏診。2、傷情彼此交錯、互相影響不利于正確診斷顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克時的低血壓，影響了正確診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補液量，而失血性休克那么需快速補充血容量，這就構(gòu)成治療上的一對矛盾。3、不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情，甚至危及生命！在威脅生命的征象未得到控制、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情，因此必須把握傷情，經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚砗蟛拍馨辞闆r做各種檢查。4、檢癥與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去搶救時間正常疾病常規(guī)處理程序:檢查——診斷——治療嚴(yán)重多發(fā)傷:急救——檢診——確定性治療休克:抗休克——尋找原因——治療呼吸道梗阻:去除呼吸道——尋找原因——治療在嚴(yán)重多發(fā)傷傷員中，按正常疾病處理順序進(jìn)行，往往由于未及時開放氣道、未及時抗休克而增加死亡率。5、對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠〔容量復(fù)蘇問題〕八、多發(fā)性創(chuàng)傷的早期救治

50%第1小時

30%4~6小時20%后期多發(fā)性創(chuàng)傷后的死亡特點：〔一〕、樹立急救“時間—效價理念〞“急救白金10分鐘〞觀念定義:在緊急情況下，從緊急事件發(fā)生到最初的十分鐘左右是急救或處置的關(guān)鍵，在此段時間內(nèi)進(jìn)行急救處理可以大大縮短搶救時間和/或提高搶救成功率，這一時間段叫急救“白金十分鐘〞?！凹本劝捉?0分鐘〞的分類廣義理解：現(xiàn)場立即處理，很難實現(xiàn)，自救與社會急救知識的普及。狹義理解：患者到院為起點；強調(diào)急救緊迫性與準(zhǔn)確性；其主要內(nèi)容為“最根本的生命支持〞。通訊急診科檢驗科血庫特檢科〔超聲/CT〕放射科外科內(nèi)科醫(yī)教部啟動所有急救程序系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員的緊急救治病人10分鐘呼吸循環(huán)中樞(二)、轉(zhuǎn)變急救觀念“以疾病為中心〞“以病人為中心〞思考:傳統(tǒng)的專科醫(yī)療模式是以“疾病為中心〞，?？漆t(yī)生關(guān)注的只是本專業(yè)范圍的創(chuàng)傷，對其他部位的創(chuàng)傷可能熟視無睹。一個多發(fā)傷病人往往需要一大群?？漆t(yī)生共同會診，雖然對各?？苿?chuàng)傷能得到很好的診治，但病人最根本的生命支持卻無人關(guān)注。由于專科之間只有會診關(guān)系，沒有固定的職責(zé)，對多發(fā)傷病人的診治，各專科之間相互推諉。病情的延誤；增加搶救的難度；喪失搶救時機，危及生命。骨科頭頸科胸外科泌尿科肝膽/腹外科血管外科腦外科始終將病人視為一有機整體，即“以病人為中心〞的醫(yī)療模式進(jìn)行救治；始終將根本生命支持〔呼吸、循環(huán)、腦功能〕作為重點?！踩?、發(fā)揚“團(tuán)隊〞與“多科協(xié)作〞精神多發(fā)性創(chuàng)傷的救治必須發(fā)揚“團(tuán)隊〞與“多科協(xié)作〞精神，各相關(guān)科室應(yīng)在院醫(yī)教部的協(xié)調(diào)下相互支持與配合，在同一時間內(nèi)進(jìn)行諸項處置操作〔氣道維持/氣管插管/氣管切開/深靜脈穿刺置管/胸腔腹腔穿刺引流/導(dǎo)尿/傷口清創(chuàng)、包扎、固定/備皮等〕。應(yīng)區(qū)別“疾病急救〞與“多發(fā)傷急救〞的不同。單打獨斗的所謂“高水品〞醫(yī)師的救治方法是落后與愚蠢的。

1、首先遵循“挽救生命第一，保存器官第二〞的原那么。即最根本的生命支持〔A、B、C〕。

八、多發(fā)傷病人救治的根本原那么VIPC〔ventilation-infusion-pulsation-controlbleeding〕的急救方法適用于嚴(yán)重多發(fā)傷病員的快速、易記、不遺漏的急救內(nèi)容。Ventilation(保持氣道通暢)：

保持呼吸道的通暢、給氧和支持通氣，在顱腦損傷、昏迷、頜面、頸部、頸椎損傷、胸部張力性氣胸時，顯得尤為重要。Infusion(容量復(fù)蘇)：

補液、輸血擴充血容量補償細(xì)胞外液，嚴(yán)重多發(fā)傷的失血性休克，在充分估計失血量的前提下，預(yù)以快速大量的補液和輸血。Pulsation(維持心泵功能)：

心臟監(jiān)護(hù)維護(hù)心房功能心臟復(fù)蘇。嚴(yán)重多發(fā)傷傷員，除可能發(fā)生失血性休克外，也應(yīng)考慮心源性休克可能，如心包填塞、張力性氣胸等。Controlbleeding(止血)：

控制出血。Controlbleeding(止血)：明顯的出血：極大多數(shù)通過出血處加壓、壓迫止血抬高患肢能止血。除非大血管出血才須上止血帶止血隱匿性出血：診斷困難、已喪失了大量血，但未被診斷或被認(rèn)識。如嚴(yán)重骨盆骨折、大量血流入后腹腔，未能及時抗休克會導(dǎo)致病員死亡。未發(fā)現(xiàn)的脾、肝破裂不及時止血也招致死亡。閉合性骨折失血量的評估部位 失血量(ml)骨盆 1500-2000一側(cè)髂骨 500-1000一側(cè)股骨 800-1200一側(cè)脛骨 350-900一側(cè)尺撓骨 300一根肋骨 100—1502、重視創(chuàng)傷病人的容量復(fù)蘇問題晶體液好!膠體液好!晶體液:

氯化鈉、林格氏液、乳酸鈉林格液、高滲氯化鈉液等膠體液：明膠液〔血定安〕、右旋糖酐〔低/高分子〕羥已基淀粉〔賀斯/萬汶〕血液：紅細(xì)胞〔懸液、洗滌、濃縮〕血漿〔凝血因子〕凝血因子〔冷沉淀、纖維蛋白原、血小板、凝血酶原復(fù)合物〕全血，白蛋白

晶體膠體容量復(fù)蘇的時間與容量比選擇何種液體的種類更重要時間容量針管的口徑？輸液的方法？靜脈開放的部位與多少？靜脈留置針的選擇：G14-----343ml/min

G20------