共識意見征詢課件

共識意見征詢新型單片聯合制劑(SPC)

治療老年高血壓中國專家共識

共識意見征詢目錄新型單片聯合制劑（SPC）治療老年高血壓患者

－共識的目的和背景－老年高血壓的治療現狀

－老年高血壓的特點和優(yōu)化的聯合治療方案－SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢－SPC在老年高血壓治療中的治療建議

共識意見征詢共識的目的和背景目的：解讀老年高血壓特點，評價新型單片聯合制劑(SPC)在老年高血壓患者中的臨床價值，普及和規(guī)范SPC在老年患者的臨床應用。背景：

聚集兩大學科權威專家，廣泛征集2000位臨床醫(yī)師意見主辦：中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會協辦：《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會《中華高血壓雜志》編輯委員會計劃截稿時間：2012年4-5月共識意見征詢共識編委會成員

專家委員會主席：李小鷹執(zhí)筆：張新軍孫寧玲李小鷹共識專家組成員（按姓氏拼音排序）安豐雙陳魯原陳慶偉叢洪良范利

方寧遠馮穎青高海青郭藝芳華琦

姜一農

李小鷹李勇

劉豐 魯翔

苗懿德

牟建軍

孫寧玲

王林

王朝暉魏盟

吳海英 吳平生

謝良地 徐標

張抒揚

張新軍 張源明

周曉芳 周穎玲共識意見征詢目錄新型單片聯合制劑（SPC）治療老年高血壓患者

－共識的目的和背景－老年高血壓的治療現狀

－老年高血壓的特點和優(yōu)化的聯合治療方案－SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢－SPC在老年高血壓治療中的治療建議

共識意見征詢中國老年高血壓的發(fā)病率高2002年全國營養(yǎng)調查數據顯示年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%

據2005年我國人口數推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬每2個老年人中就有1人為高血壓患者8346萬老年高血壓患者已達8346萬共識意見征詢老年高血壓患者心血管風險更高王薇，趙冬，劉靜，等．中國35～64歲人群血壓水平與1o年心血管病發(fā)病危險的前瞻性研究．中華內科雜志，2004，43：730—734．總心血管發(fā)病危險在調整高血壓和其他危險因素后，與35-39歲年齡組比較≥60歲人群的總心血管病發(fā)病風險增加5.5倍共識意見征詢30%2010版中國高血壓防治指南13%降低收縮壓10mmHg和舒張壓4mmHg腦卒中風險降低30%，心血管事件和死亡風險降低13%老年高血壓患者降壓達標獲益更大腦卒中風險心血管事件和死亡風險共識意見征詢共識對于老年高血壓患者

降壓目標的建議參照《中國高血壓防治指南2010》建議：老年患者血壓應降至150/90mmHg以下如能耐受可降至140/90mmHg以下*老年患者為年齡65歲及以上的患者共識意見征詢中國老年高血壓的治療現狀堪憂2002年全國營養(yǎng)調查數據顯示老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%

和7.6%得到治療少于1/3治療后得到控制約1/4總的控制率僅7.6%共識意見征詢單藥療效不佳，未及時聯合治療是血壓難以達標的重要原因注：一項對17個國家的1259位全科醫(yī)生進行的全球性調查研究醫(yī)生比例%2426344172020406080依從性差未及時聯合治療單藥療效不佳無法耐受加量副作用劑量調整繁瑣血壓不達標原因調查PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.共識意見征詢目錄新型單片聯合制劑（SPC）治療老年高血壓患者

－共識的目的和背景－老年高血壓的治療現狀

－老年高血壓的特點和優(yōu)化的聯合治療方案－SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢－SPC在老年高血壓治療中的治療建議

共識意見征詢眾多指南明確建議

老年高血壓降壓治療需聯合用藥ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly.JACC,2011,57ManciaGetal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187中國高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志。2011;19:701-743共識意見征詢共識指出老年高血壓的病理生理特點

總外周血管阻力上升腎血管阻力增大，局部RAS激活容量負荷增高和鹽敏感性高血壓維持短時血壓和血流動力學穩(wěn)定的能力降低共識意見征詢共識推薦針對老年高血壓特點

的優(yōu)化聯合治療方案RASI+氫氯噻嗪類利尿劑RASI+鈣離子拮抗劑

2010中國高血壓指南優(yōu)先推薦的聯合治療方案ARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β-阻滯劑D-CCB+ARBD-CCB+ACEI中國高血壓防治指南2010共識意見征詢CardiolClin2011;29:137-156ARB:治療老年高血壓的機制優(yōu)勢血管收縮血管平滑肌細胞增殖心室肥厚醛固酮合成鈉重吸收血管加壓素分泌腎血流量減少交感激活…鈉重吸收增加水鈉潴留血管舒張抗增殖抗凋亡細胞分化神經再生…ANGII共識意見征詢BMJ2008;336:1121-1127ARB在老年高血壓治療中的地位1.與其他降壓藥的比較有利于ARB有利于其他藥物共識意見征詢ARB在老年高血壓治療中的地位

一級預防研究結果二級預防研究結果LIFE(55-80歲)ARB比阻滯劑有效降低卒中風險25%(p=0.001)ACCESSARB比安慰劑有效降低血管事件發(fā)生和死亡52％SCOPE(70-89歲)ARB比安慰劑有效降低非致死性卒中風險28%(p=0.04)MOSES(平均68歲)ARB降低腦血管事件優(yōu)于CCB尼群地平25％(p=0.03)VALUEARB降低卒中風險與CCB無顯著性差異PROFESSARB降低卒中風險在數值上優(yōu)于安慰劑，但無顯著性差異JIKE-HEARTARB比非ARB組有效降低卒中風險40%(p=0.03)ONTARGET（平均66歲）ARB降低卒中、心梗和心血管復合終點與ACEI無顯著性差異ACTIVE-IARB比安慰劑有效降低卒中、TIA和非CNS栓塞事件13%(p=0.03)ACTIVE-IARB比安慰劑有效降低心腦血管事件復發(fā)11%(p=0.02)2.卒中預防共識意見征詢改善動脈血管壁鈉超載利尿劑:治療老年高血壓的機制優(yōu)勢共識意見征詢MAPTPRCOThiazidePVDaysWeeksMonths噻嗪類利尿劑長期降壓效應來自于降低總外周阻力共識意見征詢ARB與小劑量利尿劑

聯合用藥降壓達標率最高38.LawsonHealthResearchInstitute,London,On,Canada;sanofi-aventisCanadaLaval,Québec,Canada達到BP控制目標的患者比例：35%ARBs+HCTZvs30%ACIEs+HCTZ(p=0.006)，32%ARBs+CCBs(p=0.03)，

28%ACEIs+CCBs(p=0.001).時間(相對于起始治療的季度)50403020100達到BP目標的百分比(%)-3-2-10123ARBs+HCTZACIEs+HCTZARBs+CCBsACEIs+CCBsBP達標患者比例隨治療時間的變化(相對于起始治療的季度)共識意見征詢目錄新型單片聯合制劑（SPC）治療老年高血壓患者

－共識的目的和背景－老年高血壓的治療現狀

－老年高血壓的特點和優(yōu)化的聯合治療方案－SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢－SPC在老年高血壓治療中的治療建議

共識意見征詢≤50歲≥65歲年齡1種3種及以上藥物種類中國行為醫(yī)學科學,2005,14(4):355-356N=1935老年高血壓患者需要簡化聯合治療方案提高依從性老年和3種及以上藥物使依從性降低約50%48%45%共識意見征詢單片聯合制劑(SPC)較自由聯合

改善患者的依從性304050607080達標患者比例(%)4963.4固定復方制劑起始治療單藥加量或自由聯合P<0.05Dickson&Plauschinat.AmJCardiovascDrugs2008;8:45–50共識意見征詢Guptaetal.Hypertension2010;55:399-407Study OR(95%CI)Dezil2000 1.19(0.83-1.71)Dezil2000 1.22(0.85-1.75)Jacksonetal.2008 2.84(1.67-4.83)Tayloretal.2003 1.09(0.80-1.51)Gerbinoetal.2004 1.28(0.93-1.75)Dicksonetal.2008 1.29(0.89-1.89)Overall(I2=49.2%,p=0.080) 1.29(1.11-1.50)0.51.51.02.0Favoursfreecomb.FavoursFDC薈萃分析

單片聯合制劑治療依從性優(yōu)于自由組合藥物

Meta-analysis:SPC（單片聯合）與FDC（自由聯合）比較共識意見征詢共識指出單片聯合制劑(SPC)

在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢

SPC增強降壓療效SPC提高血壓達標率SPC提高依從性和安全性共識意見征詢目錄新型單片聯合制劑（SPC）治療老年高血壓患者

－共識的目的和背景－老年高血壓的治療現狀

－老年高血壓的特點和優(yōu)化的聯合治療方案－SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢－SPC在老年高血壓治療中的治療建議

共識意見征詢共識推薦SPC在老年患者的使用時機推薦起始治療使用SPC的老年患者2級或以上高血壓高于靶目標值20/10mmHg伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高?；颊吖沧R意見征詢MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30安博諾起始治療中重度老年高血壓較年輕患者降壓幅度更強0-5-10-15-25-20-30≥65歲(n=121)<65歲(n=675)年齡24.6(1.5)21.0(1.8)標化后SeSBP相對于基線的平均變化均值(SD)應用固定劑量厄貝沙坦/氫氯噻嗪300/25mg治療7-8周，評估不同年齡高血壓患者平均SeSBP的影響aa數據采用協方差分析：基線年齡，體重指數(BMI)，2型糖尿病,，性別，種族，膽固醇，靶器官損害，急性冠脈綜合癥縮寫：CI，置信區(qū)間；SeSBP，坐位收縮壓共識意見征詢共識推薦SPC在老年患者的使用時機

推薦加用或換用SPC的老年患者單藥或聯合治療，血壓未能達標者，可加用SPC：已使用1種降壓藥物治療，血壓未達標者，可換用SPC已使用2種降壓藥物，血壓達標者，可換用SPC提高依從性3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，其藥物方案一般應包含一種利尿劑（如無禁忌證），RASI/HCTZSPC可作為其藥物方案的組成部分共識意見征詢安博諾治療單藥未達標老年高血壓患者

有效降低收縮壓和舒張壓

--INCLUSIVE研究亞組分析

CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36P值 <0.001 <0.001 <0.001第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相對于基線平均變化(mmHg)-3.8-14.9-23.0≥65歲P值 <0.001 <0.001 <0.001第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6DBP相對于基線平均變化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.9≥65歲安博諾降SBP達23mmHg安博諾降DBP達11mmHg共識意見征詢CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36<65歲≥65歲安博諾治療單藥未達標老年高血壓達標率優(yōu)于年輕患者高達96%

--INCLUSIVE研究亞組分析應用厄貝沙坦/HCTZ300/25mg治療18周時，不同年齡組患者達標率SBP目標：<140mmHg;2型糖尿病患者<130mmHg；DBP目標：<90mmHg;2型糖尿病患者<80mmHg共識意見征詢共識推薦SPC藥物種類的選擇

RASI/HCTZ優(yōu)先用于各級無禁忌證老年高血壓患者鹽攝入較多或鹽敏感性并存糖尿病、肥胖或代謝綜合征心房顫動RASI/CCB可優(yōu)先推薦于并存動脈粥樣硬化性疾病的老年患者穩(wěn)定性冠狀動脈性心臟病（冠心?。┕跔顒用}或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病等慢性心力衰竭高容量負荷難治性老年高血壓共識意見征詢孫寧玲主編.高血壓治療學.北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾(厄貝沙坦/氫氯噻嗪)配伍優(yōu)良協同增效強效降壓厄貝沙坦氫氯噻嗪強效降壓擴張外周血管擴張外周血管降低血管平滑肌細胞內Na+含量抑制醛固酮釋放促進排Na+促進水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體安博諾?共識意見征詢安博諾治療中國老年高血壓患者療效卓著起效迅速，治療第1周可降低收縮壓達13mmHg強效降壓，治療第4周可降低收縮壓達26mmHg0-5-10-20-30-15與基線相比的血壓下降值(mmHg)N=212*與基線相比P<0.001-12.8*-25.5*-7.2*-10.9*1周4周收縮壓舒張壓-252周-20.4*-13.3*謝玉蘭等，現代醫(yī)學2006;34(6):417-9共識意見征詢安博諾治療中國老年高血壓患者血壓達標率高達91％謝玉蘭等，現代醫(yī)學2006;34(6):417-9100806040200血壓達標率(%)90.6%83.3%安博諾?安博維?共識意見征詢25.CocaAetal.ClinTher2003;25:2849–2864180180160140120100806001234567891011121314151617181920212223(服藥后小時)所有活性藥物在所有時間點上與安慰劑相比P<0.01安慰劑厄貝沙坦300mg/氫氯噻嗪12.5mg收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)SBPT/P=0.97SI=7.8DBPT/P=0.89SI=6.4安博諾24小時平穩(wěn)降壓

T/P比值高平滑指數高共識意見征詢安博諾降壓持久平穩(wěn),谷峰比值高谷峰比值(%)收縮壓舒張壓谷峰比值(T/P比值)：是指藥物降壓的谷效應值與峰效應值之間的比值，是長效降壓的判斷指標。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時內持續(xù)作用。美國FDA要求將要藥物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的給藥方式。97%89%25.CocaA.etalClinTher.2003;25(11):2849–2864安博諾300mg/25mg（n＝57）共識意見征詢N=1,006血壓達標率％6個月12個月24個月23.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295安博諾降壓持久達標

治療2年后達標率仍超過80%共識意見征詢30.BobrieG,etal.AmJHypertens.2005;18:1482–1488(N=222)收縮壓舒張壓P=0.0094P=0.0007血壓變化(mmHg)-13-9.5-7.4-10.6-14-12-10-8-6(N=227)安博諾纈沙坦/氫氯噻嗪安博諾降壓效果

顯著優(yōu)于纈沙坦/氫氯噻嗪共識意見征詢安博諾降壓療效

顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪24h動態(tài)血壓下降值(mmHg)31.NeutelJM,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2005;33:620-631P=0.01(N=16)(N=15)安博維氯沙坦/氫氯噻嗪收縮壓舒張壓共識意見征詢38.WilliamJElliott,Lancet.2007Jan20;369(9557):201-7SHEPCAPPPNORDILSTOP-2INSIGHTALLHATASCOTACCOMPLISHHYVETLIFEADVANCE……INSIGHT:氫氯噻嗪+吡咪嗪(5.5年)LIFE:氫氯噻嗪25mg+阿替洛爾100mg(5.5年)ASCOT:芐氟噻嗪2.5mg+阿替洛爾100mg(5年)ALLHAT:氯噻酮25-100mg(6年)

利尿劑引起的糖代謝異常與使用劑量過大或與阻滯劑聯合有關共識意見征詢大劑量利尿劑相關的糖代謝異常與大劑量利尿劑引起的低血鉀有關39.ZIHkb,AJ,etal.Hypertension2006;40:219-224△Potassium(mEq/L)△Glucose(mg/dL)TrialArms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose LinearTread共識意見征詢

HCTZ劑量血鉀下降低血鉀（<3.5mmol/L發(fā)生率）

50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.2-0.7mmol/L

10%

12.5mg/d0.3mmol/L5%6.25mg/d0.4%

FranseLVJHypertens,2000,18:1149噻嗪類利尿劑不同劑量對血鉀的影響低血鉀發(fā)生率與劑量相關共識意見征詢安博諾對血鉀的影響<0.1mEq/L41.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-80542.孫寧玲,等.中華心血管病雜志,2005,33(7):618-62143.安博諾說明書.厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周時血清鉀與基礎值比較后的平均變化(mEq/L)使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，

但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導

的低鉀血癥聯合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS