縣教職工生心理健康和生理健康排查表

XX縣教職工、學(xué)生心理健康和生理健康（矛盾糾紛）排查表（建檔號）姓名性別出生年月年級組/班級聯(lián)系電話家庭詳細地址：項目序號排查內(nèi)容選項（在¨里畫√）備注心理健康1是否有因作業(yè)未完成而怕不予上學(xué)而焦慮的是¨否¨2是否有因親子關(guān)系緊張而出現(xiàn)情緒異常的是¨否¨3是否有因入校后導(dǎo)致師生矛盾沖突、家校糾紛、家庭糾紛的是¨否¨4是否有因?qū)W業(yè)成績、厭學(xué)情緒、沉迷網(wǎng)絡(luò)等出現(xiàn)心理或行為異常的是¨否¨5是否有家境貧困、經(jīng)濟負擔較重、深感自卑的是¨否¨6是否有因?qū)W習(xí)、實習(xí)實訓(xùn)、就業(yè)、工作壓力過大導(dǎo)致出現(xiàn)心理異常的是¨否¨7是否有人際關(guān)系失調(diào)、違規(guī)違紀后出現(xiàn)心理或行為異常的是¨否¨8是否有嚴重環(huán)境適應(yīng)不足導(dǎo)致心理或行為異常的是¨否¨9是否有因個人感情、工作受挫后出現(xiàn)心理或行為異常的是¨否¨此項只針對教師10是否有身患疾病、治療周期長的是¨否¨11是否有患有抑郁癥、恐懼癥、強迫癥、焦慮癥、精神分裂癥、情感性精神病等心理疾病的是¨否¨12是否有性格過于內(nèi)向、孤僻、缺乏社會支持的是¨否¨13是否有自殺未遂史、自殘史、暴力傾向或家族中有自殺者、自殘、暴力的是¨否¨14是否有由于身邊的人出現(xiàn)個體危機狀況而受到影響，產(chǎn)生恐慌、擔心、焦慮、困擾的是¨否¨15是否有其他有情緒困擾、行為異常的是¨否¨16是否有心理方面其他情況的是¨否¨生理健康1是否有先天性心臟病、心肌病、高血壓病、腦血管疾病等是¨否¨2是否有重癥支氣管擴張、支氣管哮喘、結(jié)核病等是¨否¨3是否有胃潰瘍、急、慢性肝炎等是¨否¨4是否有急、慢性腎炎、尿毒癥等是¨否¨5是否有嚴重的血液、內(nèi)分泌以及代謝系統(tǒng)疾病、嚴重風濕性疾病等是¨否¨6是否有重癥或難治性癲癇、夢游或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病等是¨否¨7是否有嚴重精神病未治愈、精神活性物質(zhì)依賴是¨否¨8是否有生理先天性缺陷、重度傷殘、曾經(jīng)動過大手術(shù)等嚴重身體疾患是¨否¨9是否有惡性腫瘤及其他可能威脅生命安全的疾病是¨否¨10其他疾病的是¨否¨排查初步診斷心理健康方面：¨1、無心理健康障礙¨2、存在輕度心理健康障礙¨3、存在中度心理健康障礙¨4、存在重度心理健康障礙生理健康方面：¨1、無生理健康障礙¨2、存在輕度生理健康障礙¨3、存在中度生理健康障礙¨4、存在重度生理健康障礙矛盾糾紛方面：¨1、無矛盾糾紛¨2、存在學(xué)生與學(xué)生間¨3、存在學(xué)生與老師間¨4、存在學(xué)生與家庭間¨5、存在老師與老師間¨6、存在老師與家長間¨7、存在老師與鄰居間具體情況描述：班主任/教職工（排查人）簽字：包保領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日年月日XX縣教職工、學(xué)生心理健康和生理健康（矛盾糾紛）排查表（建檔號）姓名性別出生年月年級組/班級聯(lián)系電話家庭詳細地址：項目序號排查內(nèi)容選項（在¨里畫√）備注心理健康1是否有因作業(yè)未完成而怕不予上學(xué)而焦慮的是¨否¨2是否有因親子關(guān)系緊張而出現(xiàn)情緒異常的是¨否¨3是否有因入校后導(dǎo)致師生矛盾沖突、家校糾紛、家庭糾紛的是¨否¨4是否有因?qū)W業(yè)成績、厭學(xué)情緒、沉迷網(wǎng)絡(luò)等出現(xiàn)心理或行為異常的是¨否¨5是否有家境貧困、經(jīng)濟負擔較重、深感自卑的是¨否¨6是否有因?qū)W習(xí)、實習(xí)實訓(xùn)、就業(yè)、工作壓力過大導(dǎo)致出現(xiàn)心理異常的是¨否¨7是否有人際關(guān)系失調(diào)、違規(guī)違紀后出現(xiàn)心理或行為異常的是¨否¨8是否有嚴重環(huán)境適應(yīng)不足導(dǎo)致心理或行為異常的是¨否¨9是否有因個人感情、工作受挫后出現(xiàn)心理或行為異常的是¨否¨此項只針對教師10是否有身患疾病、治療周期長的是¨否¨11是否有患有抑郁癥、恐懼癥、強迫癥、焦慮癥、精神分裂癥、情感性精神病等心理疾病的是¨否¨12是否有性格過于內(nèi)向、孤僻、缺乏社會支持的是¨否¨13是否有自殺未遂史、自殘史、暴力傾向或家族中有自殺者、自殘、暴力的是¨否¨14是否有由于身邊的人出現(xiàn)個體危機狀況而受到影響，產(chǎn)生恐慌、擔心、焦慮、困擾的是¨否¨15是否有其他有情緒困擾、行為異常的是¨否¨16是否有心理方面其他情況的是¨否¨生理健康1是否有先天性心臟病、心肌病、高血壓病、腦血管疾病等是¨否¨2是否有重癥支氣管擴張、支氣管哮喘、結(jié)核病等是¨否¨3是否有胃潰瘍、急、慢性肝炎等是¨否¨4是否有急、慢性腎炎、尿毒癥等是¨否¨5是否有嚴重的血液、內(nèi)分泌以及代謝系統(tǒng)疾病、嚴重風濕性疾病等是¨否¨6是否有重癥或難治性癲癇、夢游或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病等是¨否¨7是否有嚴重精神病未治愈、精神活性物質(zhì)依賴是¨否¨8是否有生理先天性缺陷、重度傷殘、曾經(jīng)動過大手術(shù)等嚴重身體疾患是¨否¨9是否有惡性腫瘤及其他可能威脅生命安全的疾病是¨否¨10其他疾病的是¨否¨排查初步診斷心理健康方面：¨1、無心理健康障礙¨2、存在輕度心理健康障礙¨3、存在中度心理健康障礙¨4、存在重度心理健康障礙生理健康方面：¨1、無生理健康障礙¨2、存在輕度生理健康障礙¨3、存在中度生理健康障礙¨4、存在重度生理健康障礙矛盾糾紛方面：¨1、無矛盾糾紛¨2、存在學(xué)生與學(xué)生間¨3、存在學(xué)生與老師間¨4、存在學(xué)生與家庭間¨5、存在老師與老師間¨6、存在老師與家長