羥考酮聯(lián)合特耐用于日間腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛

日間手術(shù)，麻醉醫(yī)生的新舞臺(tái)

-羥考酮聯(lián)合特耐用于日間腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)改政策-解決看病難的問題如何改變現(xiàn)狀呢？日間手術(shù)-時(shí)間換取空間大醫(yī)院“一床難求”小醫(yī)院“門可羅雀”日間手術(shù)：是一種按計(jì)劃入院，住院當(dāng)天手術(shù)，經(jīng)過短暫康復(fù)后于24h內(nèi)出院的手術(shù)模式。因?yàn)榭焖倏祻?fù)外科理念的快速發(fā)展使患者住院時(shí)間穩(wěn)步縮短，微創(chuàng)外科技術(shù)、精準(zhǔn)麻醉技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步共同推動(dòng)日間手術(shù)這一模式的快速發(fā)展。簡(jiǎn)言之：日間手術(shù)使患者恢復(fù)得更快更好（soonerandbetter）日間手術(shù)縮短了患者的住院時(shí)間，同時(shí)也減少了患者接受醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間怎么才能保證安全而高質(zhì)量的日間手術(shù)服務(wù)呢？評(píng)價(jià)日間手術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)就是延遲出院率國(guó)內(nèi)外的研究顯示：日間手術(shù)的患者延遲出院主要因?yàn)樘弁?、惡心嘔吐、出血三大因素

。那么麻醉醫(yī)生如何面對(duì)日間手術(shù)的短頻快手術(shù)模式的疼痛治療呢？日間手術(shù)是不是麻醉醫(yī)生的又一個(gè)挑戰(zhàn)，或者說一個(gè)新的舞臺(tái)呢？患者：趙xx，男，27歲，84kg，既往體健，高血壓1年。5年前行開腹疝氣修補(bǔ)術(shù)史，術(shù)后第二年發(fā)現(xiàn)右側(cè)也有疝氣。院前完成所有檢查，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查大致正常，由日間手術(shù)室麻醉醫(yī)生初步評(píng)估：ASAII級(jí)，心功能I級(jí)。符合日間手術(shù)患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，收治入院，擬行腹腔鏡下右側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)，選擇全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖：5mg，舒芬太尼：25ug，丙泊酚：150mg，順阿曲庫銨：15mg，帕瑞昔布40mgiv?？梢暫礴R暴露插管順利，機(jī)控呼吸。術(shù)中：劃皮前：羥考酮5mgiv。術(shù)中丙泊酚8mg/kg/h，瑞芬太尼0.5mg/kg/h靜脈麻醉維持。術(shù)中TOF持續(xù)監(jiān)測(cè)。術(shù)畢：拔出腹腔穿刺器時(shí)予羥考酮3mg，并降低丙泊酚輸注濃度縫皮前，傷口給予局麻藥浸潤(rùn)（1%利多卡因+0.5%羅哌卡因），停用丙泊酚。結(jié)束即刻停用瑞芬太尼。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間45min。1%丙泊酚總用量：54ml，瑞芬太尼0.4mg。術(shù)畢7min后，TOF>45%,給予新斯的明0.01mg/kg，阿托品0.01mg/kg拮抗殘余肌松。3min后TOF值>90%,自主呼吸恢復(fù)，VT>400ml,F>15bpm，給予氟馬西尼。3min后患者睜眼，拔出氣管導(dǎo)管。意識(shí)恢復(fù)，嗆咳反射正常，無疼痛不適。送PACU繼續(xù)觀察，復(fù)蘇治療。1.5h后，患者完全清醒，四肢肌力IV級(jí)，溝通對(duì)答流暢清晰，無疼痛、惡心嘔吐不適主訴，安返病房。日間手術(shù)因?yàn)榛颊咴谠簳r(shí)間短，自控鎮(zhèn)痛不能有效管理，在有限的在院時(shí)間如何解決患者的疼痛問題呢？這就是日間手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生的新要求、新挑戰(zhàn)腹腔鏡術(shù)式疼痛特點(diǎn)炎性痛內(nèi)臟痛切口痛NASAIDs單次給予特耐羥考酮切口局麻藥浸潤(rùn)：利多卡因+羅哌卡因羥考酮Κ、μ雙受體激動(dòng)劑雙重鎮(zhèn)痛對(duì)κ受體高親和力，規(guī)避單一μ的特點(diǎn)徐建國(guó).鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用【J】.臨床麻醉學(xué)雜志，2014,30（5）：511-513.羥考酮起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，循環(huán)平穩(wěn)，減少阿片類藥物用量，不良反應(yīng)少，作用時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案遵循個(gè)體化鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛方案藥物聯(lián)合：羥考酮+非甾體抗炎藥=中樞鎮(zhèn)痛+外周鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合：術(shù)后傷口局麻藥浸潤(rùn)+靜脈藥物使用=急性痛+遲發(fā)疼痛。術(shù)后隨訪（院內(nèi)隨訪）：2h4h8h12h疼痛評(píng)分226特耐40mgiv4惡心嘔吐無無無無尿潴留床上正常排尿下床排尿正常開放飲食清水（少量）正常飲食院外電話隨訪(第二天10:00辦理出院）：7天后復(fù)診：傷口恢復(fù)好，拆線后回家，無不適主訴。滿意度評(píng)分：98分（術(shù)后醫(yī)囑不相同）第1天第2天第3天疼痛420惡心嘔吐無無無飲食正常正常正常二便正常正常正常較5年前傳統(tǒng)手術(shù)比較：日間手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)住院時(shí)間1天8天術(shù)前等待時(shí)間無2.5天鎮(zhèn)痛要求必須患者選擇惡心嘔吐無術(shù)后第一天尿潴留無術(shù)后保留尿管12h恢復(fù)飲食時(shí)間8h24h下地活動(dòng)12h48h費(fèi)用降低較高日間手術(shù)的核心技術(shù)--ERAS但是ERAS最核心的應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控在于麻醉圍術(shù)期管理麻醉學(xué)科的特點(diǎn)決定了它的作用貫穿ERAS始終。包括充分的麻醉評(píng)估、個(gè)體化麻醉方案、合理的禁食水、圍術(shù)期恰當(dāng)?shù)穆樽砉芾?、液體治療、并發(fā)癥防治、充分的鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)等各個(gè)環(huán)節(jié)。只有外科系統(tǒng)與麻醉學(xué)科的攜手合作，以全局觀念共同關(guān)注患者的預(yù)后，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，系統(tǒng)化地進(jìn)行ERAS，才能有效保證日間手術(shù)的順利開展。麻醉醫(yī)生在ERAS實(shí)施中的確可以做很多工作，諸如圍術(shù)期疼痛控制、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、目標(biāo)導(dǎo)向的術(shù)中補(bǔ)液管理、主動(dòng)術(shù)中保溫、促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)等環(huán)節(jié)。在日間手術(shù)這一新型且快速發(fā)展的模式中，麻醉醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任，真真正正的成為