顱內(nèi)動脈瘤與蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)動脈瘤與蛛網(wǎng)膜下腔出血

概念蛛網(wǎng)膜下腔出血：顱內(nèi)動脈或靜脈破裂，血流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔即形成SAH顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因1、自發(fā)性〔SpontaneousSAH〕動脈瘤51%腦AVM高血壓動脈硬化其他2、外傷性顱內(nèi)動脈瘤分類先天性〔發(fā)育異常〕感染性動脈瘤外傷性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤剝離性動脈瘤〔夾層動脈瘤〕顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病因素

年齡45-59好發(fā)遺傳性因素動脈壁的中層缺陷動脈瘤與其他先天性異常并存高血壓顱內(nèi)動脈瘤的破裂原因瘤內(nèi)動脈壓力大小動脈壁的牽張強(qiáng)度動脈瘤的大小、瘤壁厚薄動脈瘤破裂的病理生理改變動脈瘤破裂——顱內(nèi)壓升高——瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降——出血停頓動脈瘤破裂——急性血管痙攣——血塊形成——出血停頓2周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血3周后血塊機(jī)化吸收——再出血下降顱內(nèi)動脈瘤破裂的病理改變原發(fā)性SAH顱內(nèi)血腫〔33.5%-60%〕繼發(fā)性

腦血管痙攣腦梗死腦水腫腦積水腦疝腦血管痙攣(Vasospasm)的防治早期手術(shù)夾閉動脈瘤，去除積血藥物治療鈣拮抗劑—尼莫地平3H治療排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動脈瘤之后進(jìn)展高血壓(hypertension)SBP160mmHg左右高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h血液稀釋(hemodilution)HCT30%左右臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)動脈瘤與蛛網(wǎng)膜下腔出血▲Brudzinski征1周后可扶病人起床，在床邊排便腦血管痙攣(Vasospasm)的防治DSA〔腦血管造影〕：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查尼莫地平進(jìn)入腦組織后，保護(hù)神經(jīng)元，提高對缺血的耐受性〔2〕腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。顱內(nèi)動脈瘤的非手術(shù)治療▲Kernig征屈髖伸膝試驗(yàn)床頭抬高不超過30°C防止遲發(fā)性腦血管痙攣：尼莫地平腦血管痙攣(Vasospasm)的防治3H治療排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動脈瘤之后進(jìn)展DSA〔腦血管造影〕：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查2周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血腦脊液檢查：呈均勻血性，是最具有診斷價(jià)值和特征性檢查所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至手術(shù)或術(shù)后病情平穩(wěn)為止所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至手術(shù)或術(shù)后病情平穩(wěn)為止尼莫地平進(jìn)入腦組織后，保護(hù)神經(jīng)元，提高對缺血的耐受性動脈瘤51%1.一般表現(xiàn)：常在情緒沖動、用力時(shí)突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)開展至最嚴(yán)重的程度。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征陽性，以頸強(qiáng)直最明顯。腦膜刺激征▲Kernig征屈髖伸膝試驗(yàn)(克匿格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）

▲頸強(qiáng)直3.常見并發(fā)癥〔1〕再出血：是致命并發(fā)癥。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)急性發(fā)作〔2〕腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15天，常有意識障礙、偏癱等〔3〕顱內(nèi)壓增高〔4〕腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡

檢查及診斷〔一〕檢查1.CT：有高密度出血征象，是確診SAH的首選方法2.腦脊液檢查：呈均勻血性，是最具有診斷價(jià)值和特征性檢查3.DSA〔腦血管造影〕：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查（二）診斷要點(diǎn)發(fā)病急驟，突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高腦膜刺激征陽性頭顱CT或MRI、

DSA確診治療要點(diǎn)

顱內(nèi)動脈瘤的治療原那么一經(jīng)診斷即應(yīng)積極準(zhǔn)備外科處理，包括介入神經(jīng)放射治療具備手術(shù)條件者及早手術(shù)，防止再出血和腦血管痙攣個(gè)別需延期手術(shù)者，動脈瘤處于無保護(hù)狀態(tài)，內(nèi)科處理更為重要所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至手術(shù)或術(shù)后病情平穩(wěn)為止1.防止再出血★〔1〕休息：絕對臥床休息4～6周〔2〕鎮(zhèn)靜：有劇烈頭痛、煩躁等病癥，適中選用鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑〔3〕用抗纖溶劑：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等2.防止遲發(fā)性腦血管痙攣：尼莫地平尼莫地平進(jìn)入腦組織后，保護(hù)神經(jīng)元，提高對缺血的耐受性防止腦血管收縮擴(kuò)張腦血管和改善腦供血，增加腦灌注，并能明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的缺血性神經(jīng)損傷和死亡率最常見的副作用是低血壓，必要時(shí)泵入多巴胺維持血壓3．降低顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓較高時(shí)，要立即使用甘露醇等降顱壓藥。4．外科治療：一般在病后24～72h內(nèi)進(jìn)展。顱內(nèi)動脈瘤的非手術(shù)治療

住院治療至少三周病房內(nèi)光線柔和、安靜床頭抬高不超過30°C病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯保持排便通暢1周后可扶病人起床，在床邊排便保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧服抗驚厥藥物以防止抽搐用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動用鎮(zhèn)痛劑止痛加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情護(hù)理措施與健康教