第二十三章不孕癥與輔助生殖技術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)課件

婦產(chǎn)科學(xué)第二十三章不孕癥與輔助生殖技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：不孕癥的定義。熟悉：不孕癥的病因和診斷方法；ART的指征。了解：了解不孕癥的治療；ART的基本過程和風(fēng)險(xiǎn)。能夠?qū)栐\及檢查得來的資料進(jìn)行分析整理并撰寫出住院病歷；了解不孕癥檢查和治療程序及要求。第一節(jié)不孕癥女性無避孕，有正常性生活至少12個(gè)月而未受孕稱為不孕癥，對男性則稱為不育癥。發(fā)病率：我國約7%～10%，近年有上升趨勢。注意：能懷孕而無正常足月分娩的——不育。如：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、宮外孕等，雖妊娠而無活嬰獲得，不屬不孕癥范圍。分類：原發(fā)性和繼發(fā)性不孕定義原發(fā)性不孕：婚后未避孕而從未妊娠者。繼發(fā)性不孕：曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)1年不孕者。絕對不孕：夫婦一方因某種先天或后天解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者稱為絕對不孕。相對不孕：夫婦一方因某種因素阻礙受孕，一但得到糾正仍能受孕者稱為相對不孕。精子(原材料)卵細(xì)胞(原材料)受孕的必備條件受精卵（種子）輸卵管壺腹部（鵲橋相會(huì)）子宮內(nèi)膜（土壤）新個(gè)體（生根發(fā)芽）（1）排卵功能障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)性無排卵、下丘腦性無排卵、垂體性無排卵、卵巢性無排卵、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵泡黃素化不破裂綜合征（LUFS）等。

（2）黃體功能不全：子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩，與胚胎的發(fā)育不能同步，不利于植入。

（3）全身性疾?。褐囟葼I養(yǎng)不良、甲亢甲減等。

1.卵巢功能障礙1.下丘腦性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)：(1)進(jìn)食障礙性閉經(jīng)；(2)過度肥胖和消瘦、過度運(yùn)動(dòng)；(3)特發(fā)性低促性腺激素性低性激素性閉經(jīng)；(4)Kallmann綜合征、藥物因素等。2.垂體性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)：特發(fā)性高催乳素血癥、垂體腺瘤、Sheehan綜合征、空碟鞍綜合征等。3.其他內(nèi)分泌疾?。喊ㄏ忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生癥、Cushing綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、甲狀腺功能減退等。

1.卵巢功能障礙4.卵巢性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)：(1)早發(fā)性卵巢功能不全：由染色體和基因缺陷的遺傳因素、自身免疫性疾病、手術(shù)和放化療導(dǎo)致的醫(yī)源性因素等；(2)多囊卵巢綜合征：表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或月經(jīng)稀發(fā)、臨床和（或）生化高雄激素血癥、代謝紊亂等臨床特征；(3)Turner綜合征：為45，X及嵌合型染色體異常；(4)先天性性腺發(fā)育不全；(5)功能性卵巢腫瘤：異常分泌雄激素和雌激素的內(nèi)分泌性腫瘤。

1.卵巢功能障礙

2.輸卵管因素：最常見因素。

（1）炎癥：輸卵管管腔黏連、狹窄、纖毛破壞

（2）子宮內(nèi)膜異位癥：可以導(dǎo)致盆腔粘連進(jìn)而引起輸卵管功能障礙。

（3）輸卵管先天發(fā)育不全、絕育術(shù)及宮外孕手術(shù)后，也可引起輸卵管因素致成不孕。

3.子宮因素

（1）先天性畸形

（2）黏膜下子宮肌瘤

（3）子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎

（4）子宮內(nèi)膜結(jié)核

（5）子宮內(nèi)膜損傷：人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)或足月產(chǎn)后刮宮手術(shù)等，可引起Asherman綜合征。4.子宮內(nèi)膜異位癥：不孕率高達(dá)40%；

▲病變可造成——子宮、輸卵管、卵巢的粘連，影響卵子的排出、撿拾以及精子和受精卵的運(yùn)行而導(dǎo)致不孕；

▲還可能引起——黃體功能不全、卵泡黃素化不破裂綜合征以及患者的細(xì)胞或體液免疫功能異常。

5.宮頸因素：——宮頸黏液量與性狀在月經(jīng)周期中受雌、孕激素刺激而改變，與精子進(jìn)入宮腔密切相關(guān)。

（1）宮頸重度糜爛、雌激素不足——可影響?zhàn)ひ旱牧颗c性狀，而影響精子穿入。

（2）宮頸息肉、宮頸肌瘤堵塞——也影響精子穿入。

（3）宮頸外口過分狹窄——也可因燒灼治療宮頸糜爛后形成而致不孕。

外陰陰道因素宮頸因素子宮因素輸卵管因素排卵障礙

陰道畸形會(huì)陰嚴(yán)重裂傷嚴(yán)重外陰陰道炎癥外陰陰道因素宮頸因素子宮因素輸卵管因素排卵障礙宮頸炎癥息肉腫瘤宮頸狹窄外陰陰道因素宮頸因素子宮因素輸卵管因素排卵障礙

先天無子宮子宮發(fā)育不良子宮內(nèi)膜結(jié)核子宮粘膜下肌瘤Asherman綜合征。不利于孕卵著床均可導(dǎo)致不孕外陰陰道因素宮頸因素子宮因素輸卵管因素排卵障礙輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育不良功能障礙最常見原因外陰陰道因素宮頸因素子宮因素輸卵管因素排卵障礙

各種原因引起卵子發(fā)生、發(fā)育排卵功能障礙

中樞性影響全身性疾病不良生活習(xí)慣卵巢局部因素精子生成障礙精子運(yùn)送障礙免疫因素精子生成障礙精子運(yùn)送障礙免疫因素先天睪丸發(fā)育不良：雙側(cè)隱睪、先天睪丸發(fā)育不全癥全身原因：過度疲勞、吸煙、酗酒、過度肥胖、長期營養(yǎng)不良、性交過頻局部因素：睪丸疾病、前列腺炎、精索靜脈曲張精子生成障礙精子運(yùn)送障礙免疫因素附睪、輸精管結(jié)核或淋菌感染、陽萎、早泄精子生成障礙精子運(yùn)送障礙免疫因素

精液內(nèi)產(chǎn)生了抗精子抗體，使射出的精子發(fā)生自身凝集而不能穿過子宮頸粘液。主要是由于男性性功能障礙和（或）精液異常所致，后者包括無精子癥、少或弱精子癥、畸形精子癥、單純性精漿異常。（一）無精子癥：2~3次精液高速離心后沉淀物顯微鏡檢查均未見精子，稱無精子癥。主要分為兩類：原發(fā)性無精子癥（生精功能障礙性無精子癥）和梗阻性無精子癥。（二）少或弱精子癥：連續(xù)2~3次的標(biāo)準(zhǔn)精液分析，精子數(shù)量或活動(dòng)力低于參考值下限，為少或弱精子癥。根據(jù)表現(xiàn)可分為少精子癥、弱精子癥、少弱精子癥和隱匿精子癥。隱匿精子癥指精液常規(guī)檢查（使用新鮮標(biāo)本）未發(fā)現(xiàn)精子，但離心后沉淀物檢查中可發(fā)現(xiàn)精子。（三）畸形精子癥：指正常形態(tài)精子的百分率低于參考值下限，推薦使用改良巴氏染色法行精子形態(tài)染色。（四）單純性精漿異常表現(xiàn)為精液中精子濃度、活動(dòng)力、總數(shù)和形態(tài)正常，但精漿的物理性狀、生化性質(zhì)、細(xì)菌內(nèi)容物異常，多為特發(fā)性的，但是與不育的發(fā)生缺少足夠的證據(jù)。

1.精液異常：排出精液中無精子，或精子數(shù)目過少、畸形過多，活動(dòng)力過弱均可形成不孕。原因：

（1）先天發(fā)育異常：先天性睪丸發(fā)育不全，雙側(cè)隱睪等。

（2）慢性消耗性疾?。洪L期營養(yǎng)不良，慢性中毒（吸煙、酗酒、癌癥化療藥物、某些治療藥物）。

（3）精神過度緊張：可影響精子生成。

（4）局部因素：腮腺炎合并睪丸炎所致睪丸萎縮，組織結(jié)構(gòu)被破壞。精索靜脈曲張常也影響精子質(zhì)量。

2.阻塞性無精：附睪輸精管結(jié)核致成的輸精管阻塞，先天性輸精管缺如。

3.性功能異常：生理或心理因素引起的勃起不足、陽痿。精液射向膀胱內(nèi)的逆向射精。

4.內(nèi)分泌功能障礙：男性內(nèi)分泌受下丘腦-垂體-睪丸軸調(diào)節(jié)。垂體、甲狀腺、腎上腺功能障礙可影響精子生成。

（三）免疫性不孕：精子、精漿、卵子透明帶等，可作為抗原產(chǎn)生自身免疫或同種免疫。

1.精子免疫：炎癥、損傷使睪丸、附睪、輸精管部位的屏障受損——形成自身精子抗體。

2.女方體液免疫異常：女性生殖道黏膜的破損可使精子抗原通過女性生殖道上皮屏障，使女方形成血清抗精子抗體（AsAb）——阻止精子穿過宮頸黏液而影響精子運(yùn)輸。

不孕婦女血清中存在抗卵子透明帶抗體（AZP）——與卵透明帶起反應(yīng)，封閉精子受體，干擾精子與透明帶結(jié)合。

3.子宮內(nèi)膜局部細(xì)胞免疫異常。

抗子宮內(nèi)膜抗體（AEMAb）

（四）男女雙方因素

1.缺乏性生活基本知識(shí)。

2.雙方過度精神緊張。

【診斷要點(diǎn)】

通過男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關(guān)鍵。

一、男方檢查

二、女方檢查

三、免疫學(xué)檢查

二、

男方不孕癥夫婦首選的檢查項(xiàng)目。根據(jù)世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊（第5版）進(jìn)行，需行2~3次精液檢查，以明確精液質(zhì)量其他輔助檢查精液分析體格檢查病史采集包括不育年限、有無性交或射精障礙、不育相關(guān)檢查和治療經(jīng)過；既往疾病和治療史，如腮腺炎、糖尿?。皇中g(shù)史，如輸精管結(jié)扎術(shù)；個(gè)人史，如高溫環(huán)境暴露、吸煙、酗酒和吸毒；家族史應(yīng)為不孕癥診斷的第一步驟包括全身檢查和生殖系統(tǒng)檢查包括激素檢測、生殖系統(tǒng)超聲和遺傳篩查等詢問病史體格檢查：注意檢查第二性征及內(nèi)、外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形、炎癥、包塊等。女性不孕特殊檢查2.女方檢查：

卵巢功能檢查輸卵管通暢試驗(yàn)性交后精子穿透力試驗(yàn)宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)子宮鏡檢查腹腔鏡檢查免疫學(xué)檢查、染色體分析第一組：B超＋卵巢功能檢查

第二組：輸卵管通暢試驗(yàn)

第三組：宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查

推薦不孕癥檢查項(xiàng)目：2.女方特殊檢查：方法：BBT（基礎(chǔ)體溫測定

）B超測卵泡陰道脫落細(xì)胞檢查宮頸粘液結(jié)晶經(jīng)前診斷性刮宮（子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查女性激素測定目的：了解預(yù)測排卵了解黃體功能第一組：卵巢功能檢查2.女方特殊檢查：●基礎(chǔ)體溫測定：單相——無排卵；雙相——有排卵。

●陰道細(xì)胞涂片：角化細(xì)胞隨雌激素輕、中、重度影響分別占20%、20%～60%及60%以上。

●宮頸黏液檢查：羊齒植物狀結(jié)晶——E

影響；

橢圓體狀結(jié)晶——P

影響。

●經(jīng)前診斷性刮宮（子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查）：

增殖期改變——提示無排卵。

分泌期改變——有排卵；

分泌特征落后2天——診斷黃體功能不足；

第一組：卵巢功能檢查●女性激素測定：

排卵障礙和年齡＞35歲女性均應(yīng)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌測定；

于月經(jīng)周期第2～4日測定FSH、LH、E2

——可反映卵巢的儲(chǔ)備功能和基礎(chǔ)狀態(tài)

排卵期LH測定——有助于預(yù)測排卵時(shí)間；

黃體期P測定——有助于提示有無排卵、評(píng)估黃體功能。

●FSH——閉經(jīng)患者血FSH＞40IU/L

提示卵巢內(nèi)卵泡耗竭，閉經(jīng)為卵巢性。

●FSH—閉經(jīng)患者血FSH＞40IU/L

提示卵巢內(nèi)卵泡耗竭，閉經(jīng)為卵巢性。

●LH—排卵前血LH水平波動(dòng)在5～10IU/L

，排卵前血LH上升，較LH

基值增加1倍為起始峰，約16小時(shí)達(dá)峰值（40～200IU/L

），則80%

以上在24小時(shí)內(nèi)排卵。

●P——血孕酮水平大于16nmol/L

（5ng/ml

）提示已排卵；黃體中期血孕酮濃度應(yīng)高達(dá)31.8nmol/L（10ng/ml

），低于此值可以認(rèn)為黃體功能不足。

●TSH——反映甲狀腺功能——高了甲減，低了甲亢

●PRL——高了——高催乳素血癥，考慮垂體病變

●T——高了——存在高雄激素血癥，考慮PCOS●女性激素測定

方法：子宮輸卵管碘油造影輸卵管通液術(shù)超聲下通液術(shù)時(shí)間：月經(jīng)干凈后3~7天子宮輸卵管碘油造影目的了解宮腔病變輸卵管通暢性2.女方特殊檢查：第二組：輸卵管通暢試驗(yàn)：

性交后精子穿透試驗(yàn)PCT受試者在性交后2~8小時(shí)內(nèi)檢查取宮頸管粘液涂片檢查，有20個(gè)活動(dòng)精子/Hp為正常。若精子穿過粘液能力差或精子不活動(dòng)，應(yīng)疑有免疫問題。2.女方特殊檢查：宮腔鏡檢查了解宮腔病變了解內(nèi)膜病變輸卵管開口情況宮腔鏡下輸卵管插管宮腔鏡下的子宮縱膈第三組：宮腔鏡、腹腔鏡

2.女方特殊檢查：腹腔鏡檢查直視下子宮輸卵管卵巢盆腔病變腹腔鏡檢查2.女方特殊檢查：檢查步驟與診斷總結(jié)檢查步驟與診斷總結(jié)【處理要點(diǎn)】

一、首先應(yīng)改善患者全身狀況

二、病因治療（內(nèi)分泌治療）

三、不明原因性不孕的治療

四、輔助生殖技術(shù)

1.氯米芬（CC）——是首選的誘發(fā)排卵藥物。

2.絕經(jīng)后促性腺激素（hMG）——促泡長！

3.高度純化的FSH——促泡長！

4.絨毛膜促性腺激素（hCG）——促泡排！

5.高催乳素血癥——溴隱亭

6.黃體功能支持——可在基礎(chǔ)體溫上升3天后，給予黃體酮10～20mg或hCG2000～3000IU，3～4次。

7.改善宮頸黏液——于月經(jīng)周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，連續(xù)10天，使宮頸黏液稀薄利于精子穿過。

二、病因治療（內(nèi)分泌治療）

三、不明原因性不孕的治療

>>對于年輕、卵巢功能良好女性——可期待治療，但一般試孕不超過3年；

>>年齡超過30歲、卵巢儲(chǔ)備開始減退的患者——?jiǎng)t建議試行3～6個(gè)周期宮腔內(nèi)夫精人工授精作為診斷性治療，若仍未受孕則可考慮體外受精-胚胎移植。

治療改善全身狀況戒煙、戒毒、不酗酒掌握性知識(shí)，學(xué)會(huì)預(yù)測排卵期一般治療

治療器質(zhì)性疾病誘發(fā)排卵改善宮頸粘液補(bǔ)充黃體分泌功能免疫性不孕的治療輸卵管阻塞的治療輔助生殖技術(shù)病因治療提高妊娠技巧①保持健康狀態(tài)、減輕壓力、注重營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)。②不能把性生活當(dāng)成為妊娠而為之。③性交前不使用陰道灌洗或陰道潤滑劑。④性交后應(yīng)抬高臀部，平臥20～30分鐘，以利于精子進(jìn)入宮頸。⑤了解正常女性的排卵期為下次月經(jīng)來潮前的14天左右，教會(huì)他們通過基礎(chǔ)體溫測定等預(yù)測排卵期，在女性的排卵期增加性生活次數(shù)，有利于受孕等。

1.治療器質(zhì)性疾?。?）原發(fā)疾病的治療摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分離粘連；垂體腫瘤藥物或手術(shù)治療；子宮內(nèi)膜異位癥治療等。（2）恢復(fù)生殖道解剖學(xué)通道的各種手術(shù)治療主要是解除輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連，適用于輸卵管只是堵塞，沒有受到破壞，腹膜粘連疏松且不廣泛。術(shù)后半年受孕累計(jì)約10%～15%。（1）克羅米芬：第3～5天用藥50～150mg/日，連服5日停藥。可在停藥后補(bǔ)充己烯雌酚0.25mg/日，共5日。（2）促性腺激素（hMG、FSH和r-FSH）根據(jù)卵泡生長情況，按FSH計(jì)算肌注37.5～225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激素應(yīng)在卵泡生長監(jiān)測下用藥。（3）絨毛膜促性腺激素（hCG）誘發(fā)排卵時(shí)，在主卵泡發(fā)育直徑達(dá)到18～20mm后肌注5000～10000單位，36小時(shí)左右排卵2.誘發(fā)排卵和改善宮頸粘液（4)溴隱亭:只對伴有高PRL血癥的不排卵有效。方法：1.25～7.5mg/日。（5)排卵監(jiān)測：用于指導(dǎo)用藥，預(yù)防并發(fā)癥。B超監(jiān)測：在月經(jīng)周期的第8～10天開始，根據(jù)卵泡的大小，每1～3天檢查一次。血液激素監(jiān)測主要是雌激素的變化。監(jiān)測尿LH峰在卵泡直徑達(dá)到14mm后，每6小時(shí)用試紙查尿LH。排卵約在尿首次檢測陽性36小時(shí)左右。2.誘發(fā)排卵和改善宮頸粘液3.補(bǔ)充黃體分泌功能排卵后開始，需維持14天，受孕者可繼續(xù)應(yīng)用。黃體酮20～60mg/日；hCG可1000IU/2日。4.免疫學(xué)治療及其它（1）免疫學(xué)治療：女方抗精子抗體陽性者可采用避孕套避免與精子接觸3個(gè)月后部分患者抗體可能消失。（2）藥物治療：男性和女性抗精子抗體都可用糖皮質(zhì)激素治療，但副作用大，療效不確切，謹(jǐn)慎使用。（3）卵泡監(jiān)測與指導(dǎo)同房：若夫妻分居，通過卵泡監(jiān)測，確定排卵時(shí)間，適時(shí)探親，有利于提高受孕概率。5.人類輔助生殖技術(shù)包括人工授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)。人工授精第二節(jié)人類輔助生殖技術(shù)及護(hù)理輔助生殖技術(shù)（ART）：在體外對精子、卵子和胚胎進(jìn)行人工操作后，再植入到女性生殖道內(nèi)，以達(dá)到受孕目的的醫(yī)學(xué)技術(shù)。包括AI和IVF-ET兩大類。人工授精（AI）：在體外對精子處理后以非性交的方式植入女性生殖道內(nèi)使其受孕。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）：從婦女體內(nèi)取出卵子，在體外與精子受精并培養(yǎng)一定時(shí)間，將發(fā)育到一定階段的胚胎移植到子宮使其受孕。由于人類輔助生殖技術(shù)涉及到重要的倫理問題，且對女方和子代具有一定風(fēng)險(xiǎn)，屬于限定使用的醫(yī)學(xué)技術(shù)，實(shí)行嚴(yán)格的管理。定義輔助生殖技術(shù)

（一）宮腔內(nèi)人工授精（AI）

（二）體外受精與胚胎移植（IVF-ET）

（三）卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）

（四）植入前胚胎遺傳學(xué)診斷/篩查（PGD/PGS）

（五）配子移植技術(shù)

1.配子——輸卵管內(nèi)移植（GIFT）

2.合子——輸卵管內(nèi)移植（ZIFT）

人工授精根據(jù)精子來源分類為丈夫精液人工授精（AIH）供精者精液人工授精(AID)根據(jù)受精部位分為陰道內(nèi)人工授精（IVI）宮頸管內(nèi)人工授精（ICI）宮腔內(nèi)人工授精（IUI）輸卵管內(nèi)人工授精（IFI）直接經(jīng)腹腔內(nèi)人工受精（DIPI）常用ICIIUIIFI最常用人工授精(1)丈夫精液人工授精(AIH)

適應(yīng)證：男性因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育宮頸因素不育生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育免疫性不育原因不明不育（一）人工授精(2)供精者精液人工授精(AID)的適應(yīng)證：不可逆的無精子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥輸精管復(fù)通失敗射精障礙男方和(或)家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病母兒血型不合不能得到存活新生兒（一）人工授精2.AID供精者的選擇3.AID的管理倫理問題4.AID的安全性性傳播疾病是AID的主要危險(xiǎn)5.AI的禁忌證6.人工授精主要步驟7．人工授精的妊娠率（每周期大約10–15%）（一）人工授精人工授精主要步驟（1）收集及處理精液：男方取精，并將精液洗滌處理去除精漿，將0.3～0.5ml精子懸浮液，（2）促排卵或預(yù)測自然排卵的規(guī)律（3）選擇授精時(shí)間：在LH峰出現(xiàn)后的一天進(jìn)行IUI；排卵日IUI；當(dāng)至少有一個(gè)卵泡直徑達(dá)18～20mm時(shí)注射HCG，注射HCG后24～36小時(shí)行IUI（4）方法方法：

將精液洗滌處理后，去除精漿，取0.3～0.5ml精子懸浮液；

在女方排卵期間，通過導(dǎo)管經(jīng)宮頸注入宮腔內(nèi)。

人工授精可在自然周期和促排卵周期進(jìn)行，在促排卵周期中應(yīng)控制優(yōu)勢卵泡數(shù)目，當(dāng)有3個(gè)及以上優(yōu)勢卵泡發(fā)育時(shí)，可能增加多胎妊娠發(fā)生率，建議取消本周期AI。

適用對象：丈夫輕度少、弱精癥。

條件：女方有排卵，至少有一側(cè)輸卵管通暢。

【宮腔內(nèi)人工授精(IUI)】

(二)體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）

——試管嬰兒

指從女性卵巢內(nèi)取出卵子，在體外與精子發(fā)生受精并培養(yǎng)3～5日，再將發(fā)育到卵裂球期或囊胚期階段的胚胎移植到宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的全過程。

適應(yīng)證①女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)送障礙（輸卵管因素）；

②排卵障礙；

③子宮內(nèi)膜異位癥；

④男性因素不育癥；

⑤不明原因的不育；

⑥免疫性不孕。

——在通過其他常規(guī)治療無法妊娠，均為IVF-ET的適應(yīng)證。

試管嬰兒第一代：人工受精,體外受精胚胎移植（IVF-ET）適應(yīng)證：輸卵管性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素不育、排卵異常、原因不明的不孕癥、宮頸因素等。

第二代：單精子卵漿內(nèi)注射（ICSI）適應(yīng)證：

嚴(yán)重少精、弱畸精癥、輸精管阻塞、先天性雙側(cè)輸精管缺如及輸精管結(jié)扎后子女傷亡，吻合輸精管失敗或無法吻合者。試管嬰兒第三代：胚胎種植前診斷（PGD）指在“試管嬰兒”的胚胎移植前，取胚胎的遺傳物質(zhì)進(jìn)行分析，診斷是否有異常，篩選健康胚胎移植，防止遺傳病傳遞的方法。

主要為解決有嚴(yán)重遺傳疾病風(fēng)險(xiǎn)和染色體異常夫婦的生育問題，得到健康下一代。

操作步驟：從體外受精第3～5天的胚胎取卵裂球或部分細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢測，檢出帶致病基因和異常核型的胚胎，將正常的胚胎移植。試管嬰兒主要技術(shù)步驟控制的超促排卵取卵精子的處理體外受精與培養(yǎng)胚胎移植移植后處理監(jiān)測卵泡發(fā)育1.術(shù)前準(zhǔn)備

2.控制性超促排卵（COH）

3.取卵

4.體外受精

5.胚胎移植

6.黃體支持移植后處理臥床休息6~24小時(shí)，限制活動(dòng)3~4天肌注黃體酮治療移植后14天測定血HCG水平確定妊娠移植后4~5周陰道超聲檢查確定宮內(nèi)臨床妊娠

（一）常規(guī)體外受精-胚胎移植為經(jīng)典的IVF-ET方法，精子與卵子在體外培養(yǎng)下自行受精。該技術(shù)實(shí)施的基本條件:女方具有受精功能正常的卵子男方具有一定數(shù)量受精功能正常的精子子宮具備接收胚胎的能力是體外受精-胚胎移植①控制性超排卵②B超介導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺取卵③取精與精子分離④體外受精培養(yǎng)（2～16小時(shí)）⑤胚胎發(fā)育培養(yǎng)到取卵后2～5天⑥胚胎移植⑦黃體支持。IVF-ET的程序①超促排卵②超聲取卵卵子③精子受精卵④體外受精⑥胚胎移植⑤1～4天序慣培養(yǎng)⑦黃體支持IVF-ET的程序控制性超促排卵（COH）

□目的：是指用藥物誘發(fā)多卵泡同時(shí)發(fā)育和成熟，以獲得更多高質(zhì)量卵子，從而獲得更多可供移植胚胎，提高妊娠率。

□方法：基本的促排卵方案是從月經(jīng)周期第3天起始肌注2～3支hMG或FSH促卵泡生長，根據(jù)B超監(jiān)測被募集起來的卵泡數(shù)量與大小，調(diào)整給藥劑量。一般待2個(gè)最大卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)停止刺激，給予hCG5000～10000IU促卵泡成熟，36～38小時(shí)后取卵。為壓抑內(nèi)源性提前出現(xiàn)的LH峰，目前一般并用GnRH的激動(dòng)劑（GnRHa）降調(diào)節(jié)壓抑垂體生成LH。

常規(guī)IVF-ETIVF-ET其衍生技術(shù):單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI）植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）配子輸卵管移植（GIFT）合子輸卵管移植（ZIFT）供卵IVF-ET、胚胎贈(zèng)送等。體外受精-胚胎移植單精子卵胞漿內(nèi)注射單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI）——在顯微鏡操作系統(tǒng)的幫助下，在體外直接將單個(gè)精子注入卵母細(xì)胞漿內(nèi)使其受精。

主要適用于：極度少、弱精——需要從睪丸、附睪取得精子的阻塞性無精癥的男性不育患者。

植入前胚胎遺傳學(xué)診斷/篩查（PGD/PGS）

——確定“種子”無遺傳性致病基因后，再行ICSI。

適用于：可能分娩遺傳性疾病后代的高危夫婦的胚胎選擇。

——該技術(shù)的主要目的與不孕癥無關(guān)，而是優(yōu)生優(yōu)育，但必需以輔助生殖技術(shù)為基礎(chǔ)。配子移植技術(shù)

1.配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT）——與IVF一樣經(jīng)卵巢刺激獲得卵子，獲卵后即可將卵子和精子移回輸卵管，省去體外受精的過程。

2.合子輸卵管內(nèi)移植（ZIFT）——是介于IVF和GIFT之間，經(jīng)陰道的穿刺針取卵后，體外受精并過夜培養(yǎng)，合子階段的胚胎大約在取卵后24小時(shí)經(jīng)腹腔鏡移植到輸卵管。

人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥

1.多胎妊娠：高達(dá)20%～40%，是亟待解決的問題。防治：加強(qiáng)卵泡監(jiān)測嚴(yán)格控制移植胚胎數(shù)量（2～3枚以內(nèi)）多胎妊娠選擇性“減胎術(shù)”

2.卵巢過度刺激綜合征（OHSS）：促性腺激素刺激過度反應(yīng)而產(chǎn)生大量的卵泡和使用hCG（或LH）是發(fā)病的關(guān)鍵因素。臨床表現(xiàn)：腹脹、水鈉潴留、腹水、胸水、少尿、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、肝腎功能損傷乃至凝血功能障礙。時(shí)間規(guī)律：癥狀常常出現(xiàn)于卵泡成熟、注射hCG后2～3天，此后逐步加重，到第10～12天發(fā)展到高峰。如果不受孕，癥狀在14天左右迅速緩解；如果受孕，此后癥狀進(jìn)一步加重，約妊娠50～60天達(dá)到高峰，以后逐步緩解。癥狀完全消失約需到妊娠80～90天。人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥

3.OHSS治療原則：維持水、電解質(zhì)的代謝平衡，慎用利尿劑；靜脈用白蛋白增加血漿膠體滲透壓；胸水、腹水影響到呼吸功能、循環(huán)功能時(shí)可穿刺引流；適量應(yīng)用地塞米松減輕毛細(xì)血管的通透性；適當(dāng)制動(dòng)，預(yù)防卵巢扭轉(zhuǎn)；監(jiān)測凝血功能，預(yù)防血栓形成或DIC；癥狀不能控制時(shí)，終止妊娠。人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥

4.OHSS預(yù)防：避免促性腺激素用量過大，劑量要個(gè)體化；加強(qiáng)卵泡監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整促排卵藥物應(yīng)用。如有OHSS發(fā)生的可能，卵泡成熟后減少hCG用量，慎用hCG維持黃體；人體白蛋白應(yīng)用；取消胚胎移植，冷凍后待卵巢功能恢復(fù)后再移植。人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥

3.疾病傳染艾滋病問題丈夫HIV攜帶者以不用其精子為安全。女方HIV攜帶者以不實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)為宜。肝炎病毒傳染：4.盆腔出血與感染：盆腔出血一般可以自止。如果出血多，需開腹止血。如發(fā)生感染，則需抗生素治療。5.過敏性休克：少見。嚴(yán)格精液洗滌和精子優(yōu)選程序，IUI中避免損傷，適當(dāng)控制IUI中精子的數(shù)量等措施有利于預(yù)防。人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥

人類輔助生殖技術(shù)子代風(fēng)險(xiǎn)問題

目前沒有發(fā)現(xiàn)人工授精出生異常子代的風(fēng)險(xiǎn)增加，雖然沒有得到循證醫(yī)學(xué)的最后證實(shí)。IVF-ET，特別是ICSI出生的子代先天異常的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起高度重視。限定ART的使用有利于子代安全。把ART,特別是IVF-ET及其衍生技術(shù)認(rèn)為是對子代有潛在危險(xiǎn)的技術(shù)有利于限制濫用技術(shù)，降低可能對子代的不良影響風(fēng)險(xiǎn)。謝謝大家~女方因素盆腔因素排卵障礙男方因素不明原因不孕一、不孕不育癥的病因盆腔因素約占不孕不育癥病因的35%常見病因包括：輸卵管病變、盆腔粘連、盆腔炎癥及其后遺癥子宮體病變子宮頸因素子宮內(nèi)膜異位癥先天發(fā)育畸形女性不孕癥排卵障礙約占不孕不育癥病因的25%～35%。常見病因包括：下丘腦病變：如低促性腺激素性無排卵；垂體病變：如高催乳素血癥；卵巢病變：如多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全和先天性性腺發(fā)育不全等；其他內(nèi)分泌疾?。喝缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生癥和甲狀腺功能異常等。對月經(jīng)周期紊亂、年齡≥35歲、卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)持續(xù)減少、長期不明原因不孕的夫婦，需要首先考慮排卵障礙的病因。女性不孕癥男性不育癥主要為生精障礙和輸精障礙：精液異常：先天或后天原因所致精液異常，表現(xiàn)為少、弱精子癥、無精子癥、精子發(fā)育停滯、畸形精子癥和單純性精漿異常等。性功能異常：指器質(zhì)性或心理性原因引起的勃起功能障礙、不射精或逆行射精，或性喚起障礙所致的性交頻率不足等。其它因素：如免疫因素，但目前臨床尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。是一種生育力低下的狀態(tài)，男女雙方因素均不能排除，占不孕癥人群的10%~20%可能病因包括免疫因素、隱性輸卵管因素、潛在的卵母細(xì)胞異常、受精障礙、胚胎發(fā)育阻滯、胚胎著床失敗和遺傳缺陷等，但目前臨床缺乏針對性的檢測手段，難以確定明確病因不明原因不孕癥病史采集現(xiàn)病史：包括不孕年限、性生活頻率、有無避孕及方式、既往妊娠情況，有無盆腹腔疼痛、白帶異常、盆腔包塊、既往盆腔炎或附件炎史、盆/腹腔手術(shù)史等，有無情緒、環(huán)境和進(jìn)食變化、過度運(yùn)動(dòng)和體重顯著變化、泌乳伴或不伴頭痛和視野改變，有無多毛、痤瘡和體重改變等。詳細(xì)了解相關(guān)輔助檢查及治療經(jīng)過。月經(jīng)史：初潮年齡、周期規(guī)律性和頻率、經(jīng)期長短、經(jīng)量變化和有無痛經(jīng)，如有痛經(jīng)，需進(jìn)一步詢問發(fā)生的時(shí)間、嚴(yán)重程度以及有無伴隨癥狀?；橛罚夯橐鰻顩r、孕產(chǎn)史及有無孕產(chǎn)期并發(fā)癥。女

方病史采集既往史：有無結(jié)核病和性傳播疾病史以及治療情況、盆、腹腔手術(shù)史、自身免疫性疾病史、外傷史以及幼時(shí)的特殊患病史，有無慢性疾病服藥史和藥物過敏史。其他病史信息：個(gè)人史，包括吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒、職業(yè)以及特殊環(huán)境和毒物接觸史，以及家族史，特別是家族中有無不孕不育和出生缺陷史。女方女

方體格檢查體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況，身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等；注意有無雄激素過多體征（多毛、痤瘡、黑棘皮征等）；婦科檢查外陰發(fā)育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物；子宮大小、形狀、位置和活動(dòng)度；附件包塊和壓痛；子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結(jié)節(jié)；盆腔和腹壁壓痛和反跳痛；盆腔包塊。不孕相關(guān)輔助檢查超聲檢查：推薦使用經(jīng)陰道超聲激素測定：排卵障礙和年齡≥35歲女性均應(yīng)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌測定輸卵管通暢檢查：子宮輸卵管造影是評(píng)價(jià)輸卵管通暢度首選方法其他檢查：基礎(chǔ)體溫測定：雙相型體溫變化提示排卵可能，但不能作為獨(dú)立的診斷依據(jù)宮腔鏡、腹腔鏡檢查：適用于體格檢查、超聲檢查和（或）輸卵管通暢檢查提示存在宮腔或盆腔異常的患者女

方B型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育三、女性不孕的治療生活方式的改善和調(diào)整控制體重，改善營養(yǎng)，糾正貧血，注意年齡，調(diào)整心理盆腔因素的糾治恢復(fù)解剖，重建功能，改善和提高生育能力誘導(dǎo)排卵針對排卵障礙的病因，選擇適當(dāng)?shù)拇倥怕阉幬锖头桨?；注意防范并發(fā)癥輔助生殖技術(shù)掌握指征，謹(jǐn)慎應(yīng)用，提高治療效果輸卵管因素：一般療法輸卵管成形術(shù)子宮病變：對于子宮黏膜下肌瘤、較大的肌壁間肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連和中隔子宮等，若顯著影響宮腔形態(tài)，則建議手術(shù)治療；子宮明顯增大的子宮腺肌癥患者，可先行GnRHa治療2~3個(gè)周期，待子宮體積縮至理想范圍再行輔助生殖技術(shù)助孕治療卵巢腫瘤：對非贅生性卵巢囊腫或良性卵巢腫瘤，有手術(shù)指征者，可考慮手術(shù)予以剝除或切除；性質(zhì)不明的卵巢腫塊，應(yīng)先明確診斷，必要時(shí)行手術(shù)探查，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式盆腔因素子宮內(nèi)膜異位癥通過腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療，復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥或卵巢功能明顯減退的患者應(yīng)慎重手術(shù)中重度患者術(shù)后可輔以GnRH-a或孕激素治療3~6個(gè)周期后嘗試3~6個(gè)月自然受孕，如仍未妊娠，則需積極行輔助生殖技術(shù)助孕生殖系統(tǒng)結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)先行規(guī)范的抗結(jié)核治療，藥物作用期及藥物敏感期需避孕對于盆腔結(jié)核導(dǎo)致的子宮和輸卵管后遺癥，可在評(píng)估子宮內(nèi)膜情況后決定是否行輔助生殖技術(shù)助孕盆腔因素排卵障礙誘