消化內科夜班經驗教訓集

消化內科夜班經驗教訓集

1、肝硬化腹水利尿劑的用法：

a、單用安體舒通，起碼100mg/d；

b.聯(lián)用速尿和安體舒通40mg：lOOmg(按此比例增加，速尿最大量160mg,安體舒通

最大量400mg)

c.出院病人根據(jù)腹水消漲情況服用利尿劑，按以上比例很少引起電解質紊亂。

2.有一次是一個假期，值班24小時，一個人管幾十張床，無數(shù)事情，到了晚上十點多

特累特累的。腦子跟腿都不想動了。這時候有個年輕的家屬過來跟我說，某床病人覺得渴。

我嘴里答應了，說就去就去。一轉身就忙別的去了。過了好大一回，我跑回來護士站，看見

那個家屬仍然在那站著。就跟他去看病人。第一眼看見一根胃管，引流量還不少。然后看見

病人有很明顯的黃疸?；颊咦允隹诳?，我就問了問情況，然后就問：今天的液體幾點完的？

家屬立刻說：沒打點滴。鄰床也證實沒打針。我一聽嚇了一跳，飛跑回辦公室看醫(yī)囑，原來

這個患者的管床大夫禁飲食下胃管的同時把常規(guī)液體給停了！！前一天是最后一次長期醫(yī)囑

有液體。到我這一天液體停得干干凈凈。翻看交班本，管床醫(yī)生只是放假前交班說需要就臨

時加，這句話早己被淹沒在好幾天大批的節(jié)日交班之中幾乎找不到。趕緊叫護士配液體，灌

了兩千多毫升?？偹悴∪梭w質還沒到很衰竭的程度，過來了。一個胰腺癌的給他停了飲食下

了胃管不給液體又不說要拔管喝水吃東西……

萬一這病人血壓掉了一下子都不知道是怎么回事。這是我碰到的最暈的一件事。

3.到急診外科輪轉的時候，碰見一59歲女性，述右下腹痛兩天，接診醫(yī)師考慮為闌尾

炎收入急外病房。我查看后感覺患者的粘膜有點蒼白，詢問患者及家屬月經史，訴已絕經，

且既往就這顏色。不放心還是建議做一下婦科B超。當患者及家屬堅決拒查，而且對我懷

疑有婦科方面的出血非常生氣。無奈病人越來越煩躁，只有上臺探查，結果腹腔里見大量血

塊，在輸卵管傘附近見破裂出血灶，并見一胚胎在傘旁?；颊呒凹覍俣夹呃㈦y當，第二天就

轉走了。這么大年紀宮外孕我還第一次見。

4.前兩天在消化內科值夜班，一個44歲男性肝癌晚期病人，低鈉血癥(Nai25mmol/l),

大量腹水，黃疸明顯，進食差，于晚上11點左右出現(xiàn)嗜睡，反應遲鈍，肢體濕涼，無嘔血

黑便，無腹痛及腹瀉，血壓90/60mmHg,心率106次/分，肝性腦??？低鈉血癥？血容量不

足？腦轉移？還是伴癌綜合癥？先查個末梢血糖，0.8mmol/l!立即靜脈推注25%G.S40ml,

靜脈滴注10%G.S500ml、10%KCL15mk10%N.S20ml,血糖維持在5.8mmol/l左右。

肝癌晚期病人發(fā)生意識改變，往往先想到的是肝性腦病，其次是離子紊亂等等，但伴癌

綜合癥也可發(fā)生，所以在想到最常見的原因時;不妨查個末梢血糖，即簡單又快捷，還能有

助于對病情的判斷。

5.最近遇到一個這樣的病例，25歲女性患者，因上腹痛兩天就診，門診以“腹痛待查”

收入消化科。無發(fā)熱，無腰痛，無腹脹，入院后患者訴全身不適加重，胸悶，呼吸較急促，

煩躁不安，不能安靜平臥。體溫、血壓正常，心率120次/分，呼吸25次/分，顏面可見色

素沉著斑，雙肺未聞及明顯異常，心音有力，節(jié)律整齊，腹平坦，上腹輕壓痛，無反跳痛，

未及包塊，雙腎區(qū)無扣擊痛，當晚請心內科會診，考慮病毒性心肌炎，擬次日專科。次II

早晨請ICU主任會診，他一進病房，就說能聞到酮癥的氣味，且患者面部的色素沉著斑也

是糖尿病的表現(xiàn)，急查毛糖為25mmol/l.不得不佩服ICU主任的經驗、及水平。

6.有一次是一個腸梗阻的病人，前一天收的，早上查房的時候病人已經有排便排氣,

癥狀緩解。晚上病人再次出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，查體無明顯陽性體征，腸鳴音稍弱，考慮再次出

現(xiàn)梗阻，給予灌腸后無緩解，請外科會診指示給予杜冷丁止痛，應用后癥狀可緩解，但一小

時后仍感腹痛，請示主任，夜間急查腹部彩超，好家伙，門脈主干及左右分支血栓形成！急

轉上級醫(yī)院手術治療。幸虧轉院及時，否則后果不堪設想！所以對于腹痛的病人一定要考慮

到血管性疾病，如缺血性腸病，夾層動脈瘤等！

7.我覺得消化科最有挑戰(zhàn)的是腹痛待查，我管過?個病人，腹痛非常厲害，呈陣發(fā)新

疼痛，體檢全腹軟，均有壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，病因不明確，又無手術指針，實在

沒辦法，一天要用好幾針杜冷丁；腹平片和小腸CT提示不全性腸梗阻，未見明顯占位，

MRCP及常規(guī)檢查均無異常，痛了10余天，最后診斷慢性鉛中毒，予驅鉛治療三天，腹痛

完全緩解，但一直問不出接觸史；希引起大家注意，如有腹痛病因不明，疼痛劇烈，呈陣發(fā)

性發(fā)作，腹部體征不明星，因想到會不會是鉛中毒。

8.在消化科輪轉的時候遇到一個病人，老年女性，84歲，高血壓、糖尿病、酒精性肝

硬化，食管胃底靜脈曲張，早晨查房時就發(fā)現(xiàn)她對答不切題，有點胡言亂語，當時就開出血

氨的化驗單就去看其它病人了，還沒查完房護士急忙來叫說患者出現(xiàn)大量嘔血，急約胃鏡下

止血，胃鏡進去發(fā)現(xiàn)食管內有剪好未去包裝的三顆藥，止血后病情穩(wěn)定，后血氨回單有300

多，原來是患者神智不清的情況下把護士發(fā)來的藥沒拆包裝就吞了下去，直接劃破了食管靜

脈，幸虧是白班，要是夜里估計她就過去了，所以后來消化科就規(guī)定護士發(fā)藥必須把包裝打

開，避免此類事件再發(fā)生。

9.我也來一個，上次夜班，來一主訴胸悶,頭昏病人:于入院前1小時,喝白酒38%半兩，火鍋

10分鐘后感頭昏，遂停止進食而休息，后家屬進一步觀察患者出現(xiàn)胸悶，大汗而來我院，查

體:BP200/120MMHG脈氧60%,神志清，精神萎靡，皮膚濕，瞳孔直徑L2MM,口腔分泌物多，雙

肺滿布濕落音，心率100BPM彳節(jié)齊，腹軟，無壓痛,肝脾肋下未及，四肢肌力正常,NS（-）,急檢膽堿

紙煤60%（我們醫(yī)院這樣就基本正常標準拉），血常規(guī)正常.首先考慮有中毒,1:酒精中毒或是假

酒，但患者飲用量很少，且酒精過量后瞳孔應正?；驍U大，肺部不應有失落音，是否有其他成分

不明.2有機磷中毒,臨床癥狀支持，但無明確服用史，誤服可能性不大，剩余酒內無異味,口中無

意味,同食者無癥狀，查體心率快，膽堿紙煤不支持.其次患者血壓高，結合雙肺失落音是否有急

性左心衰存在.治療給予吸氧,甲強龍，抗炎，降血壓，補液治療，以及速尿的應用.癥狀無緩解，應

用阿托品0.5MG心率升至128BPM,瞳孔無改變,血壓仍無下降，未在應用,給予對證治療,2小

時后復查膽堿紙煤0%,血壓160/90,給予阿托品5MQIVJ5MIN間隔一次,總量達40MG達阿

托品話，脈氧95%,心率115BPM,后瘁愈出院.回顧病史,有機磷中毒應為首診，但直至出院仍不

知其中毒途徑，可能有隱瞞病史，亦沒有典型的口腔異味.故對于病史不詳者要多觀察,全面檢

查.

10.也來一個，我覺得消化科最常見的就是腹痛，有一天晚上快下班了收了一個男患，

訴左上腹左背痛三天，疼痛為燒灼樣，臥位加重，查體生命體征平穩(wěn)，心肺（一）全腹無壓

痛，無腎區(qū)叩痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，即往有左腎結石病史，給患者開完肝膽脾胰雙腎輸

尿管彩超，ECG、胸片、血尿常規(guī)淀粉酶等就著急下班走人了，第二天上班后看病志各項檢

查出來均正常，患者疼痛加重，請上級大夫查房，上級大夫查體發(fā)現(xiàn)有皮膚觸痛，且疼痛部

位不超過中線，考慮為帶狀皰疹，第三天患者皮膚陸續(xù)出現(xiàn)散在紅斑，皮膚科會診后診為帶

狀皰疹。教訓：1、此患者入院后因為患者有結石病史，主要考慮為結石，思路太狹窄了，

局限于常見病，但后來細想患者疼痛性質為燒灼樣，不符。2、著急下班，也沒有仔細問患

者有沒有皮膚觸痛及疼痛的范圍

11.幾個月前值夜班收入院一個病人，該患者于急診時行立位腹平片檢查，提示不全腸

梗阻，追問病史，訴持續(xù)性上腹痛，伴腰背痛，伴惡心，未嘔吐，排氣排便減少，腹部彩超

檢查未見明顯異常，入院后查體：BP180/100mmHg,腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛，無血

管雜音，余無明確陽性體征。當時考慮不全性腸梗阻，給予胃腸減壓、降壓治療，次日患者

訴腹痛癥狀有所緩解，但是患者訴持續(xù)性腰背痛，我個人當時感覺原因不明，不除外腹膜后

病變，主任看病人后，考慮到不除外血管病變，患者總的來說特點為癥狀重體征輕，后來急

作腹部CT證實為腹主動脈夾層，出了一身冷汗，之后患者轉血管外科治療。之后有體會，

凡遇到腹痛給予相關處理未見明顯好轉、血壓高的患者，即使腹部彩超陰性（沒辦法，醫(yī)院

水平有限），當時有腹部CT不好約的前提存在，一定要做腹主動脈彩超。個人一點愚見。

12.我也來一個，幾個月前在消化內科值夜班收入院一個病人.該患者女性45歲,主因黑

便20余天,伴頭昏，乏力兩周左右入院.既往"血管神經性頭痛"多年，一直服用NSAIDS類抗生

素治療.曾在當?shù)蒯t(yī)院胃鏡診為"膽汁反流性胃炎”，當時考慮為"上消化道出血急性胃

黏膜病變"?患者Hb6-7g/dl,給予，補液，輸血，制酸，抗生素等治療,2天后患者訴黑便轉紅，為黏液

血便.給予胃鏡檢查.檢查中發(fā)現(xiàn)在胃竇及卜二指腸見多條鉤蟲蟲體;給予腸鏡檢查，在結腸中

也多處見到鉤蟲蟲體，遂確定診斷為鉤蟲病引起出血,給予左旋米哇5#,2次/周，病人十余天后

痊愈出院.本例患者之所以出現(xiàn)誤診:一是因為受到患者既往病史誤導;二是因為現(xiàn)在寄生蟲

病隨衛(wèi)生條件改善已經少見.這提醒我們臨床大夫在接診農村及邊遠山區(qū)來患者時，應想到此

類病的存在.

13.老年女性，83歲，肝硬化失代償，胸腹水，另外有腹瀉癥狀胃鏡示食管及胃底

靜脈曲張嚴重，因為病人年老，體質較差.未行結扎或硬化術，常規(guī)抗酸利尿降門買、脈壓，

治療有效，水吸收較好，一日下午突發(fā)便血，量大，鮮紅，血壓下降，HGB8.3因為

見得少，沒做嚴格查體立即考慮為靜脈曲張破裂出血，給予善寧.洛賽克.立止血，給予

代血漿后急忙聯(lián)系輸血，血壓見恢復，再無便血，家屬也未同意行胃鏡檢查及治療，第二天

主任查房時又出現(xiàn)便血，主任同意上述治療方案，但另立即指示請肛腸科會診，結果叫人慚

愧?。簝戎唐屏殉鲅?，一塊沾了凝血酶的紗布塞肛就搞定。

作為一名年輕醫(yī)生，我深刻反?。鹤鳛橐幻t(yī)生，切不可想當然，一定得有確切的證據(jù)，

也就是說：

1.一定要嚴格查體（比如說這個患者有沒有做肛門指診？），

2.?定要問得多（后來老太太說她前一天解大便時感覺干燥，自己用手摳了一下）

3.一定得多想（既然是上消化道出血，為何她沒有吐血呢？）上消化道出血不吐血的

應該不多見吧

14.看了大家的經驗深受啟發(fā)，上消化道出血無疑是消化科的急重癥，但是有?定的處

理原則可循。但是腹痛就不一樣了，臨床上出現(xiàn)的腹痛各種各樣，實在不能大意，下面介紹

本人遇到的幾個病例：

1、在心內科曾遇到一個病人，胸痛、胸悶，既往陳舊性心肌梗死，外院已“急性心?！?/p>

治療，無好轉，轉入我院，入院查體時首先檢查心臟，但是覺得問題不像想象的嚴重，再往

下查，上腹部高度膨隆，脹氣，拒按，肝濁音界不明顯，腸鳴音極弱。詢問病史，有DU病

史，首先懷疑DU穿孔，其次腸梗阻。急查淀粉酶、電解質、腹平片等，最后確診為“腸梗

阻“，連續(xù)2天灌腸，排出大量糞便，癥狀明顯緩解。

2、出急診時，一17歲女孩，惡心、嘔吐、上腹痛明顯，精神萎靡，首先考慮胃腸炎等，

做常規(guī)檢查外，當時突然想到查個末梢血糖、尿常規(guī)，呼吸較不均勻，查了血氣，結果一出

來，真是嚇了一跳，血糖300mg/dl,尿糖++,酮體+++,血氣明顯酸中毒，“糖尿病酮癥

酸中毒”。這么小的孩子，險些誤診。后來被收到內分泌病房，經消酮、胰島素治療，明顯

好轉。

15.兒天前夜班收治一病人，因嘔吐咖啡色胃內容物8小時入院，無黑便，腹痛，無發(fā)

熱，查體無特殊，在急診查BCA,生化急診十項，腹部平片均未見異常，但入院時心率較

快，120次/分，但患者無明顯貧血，當時考慮消化性潰瘍并出血，給予抑酸、護胃、止血及

對癥處理，一般情況比較穩(wěn)定，第二天復查BCA示WBC33.3*109/L,血尿素氮，肌酎明顯

升高，血淀粉酶升高，患者出現(xiàn)少尿，但無發(fā)熱，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，考慮診斷為急性重癥

胰腺炎，合并急性腎功能衰竭，予以加強抗感染，抑制胰腺分泌，利尿等處理，但患者病情

無明顯改善，本想轉入1CU治療，但患者家里經濟條件一般，自動放棄治療出院了。

這個病人的癥狀以嘔血為首發(fā)癥狀，入院時無腹痛，發(fā)熱等癥狀，僅有心率增快，但入

院后8小時白細胞顯著升高，且合并腎功能衰竭，考慮為胰周大量積液引起的腎前性腎衰，

SAP最早損傷的臟器為腎臟，引起急性腎功能衰竭。希望在收治病人多觀察病人的病情變

化，診治思路也要開闊，不能僅憑第一印象下診斷。

16.再說一個，中年男性，急性起病，也是因為嘔血入院，嘔吐咖啡色胃內容物及暗

紅色血塊，量約1000mL無腹痛，腹脹，伴頭暈，乏力，入院體查：血壓偏低，中度貧血

貌，皮膚鞏膜無黃染及出血點，未見蜘蛛痔及肝掌，腹部無壓痛，肝脾不大，腸鳴音正常。

因為是本院醫(yī)生的熟人，急診科什么檢查也沒有做就收住院了。入院后的診斷考慮上消化道

出血：消化性潰瘍并出血，入院后嘔吐暗紅色血液2次，量約800ml,含有暗紅色血塊，伴

有少量鼻出血。急查BCA：WBC145*109/L,HGB86g/L考慮血液系統(tǒng)疾病引起的消化道

出血，請血液科會診后轉走了。

很多以嘔血為首發(fā)癥狀，考慮消化道出血的病人，最后的診斷并不是常見的消化性潰瘍

出血，當然在首先考慮時應該以常見病，多發(fā)病為主，但也要想到其它系統(tǒng)引起的消化道出

血，以免耽誤病情。

17.青年女性，因“黑便一周及全身多處淤斑”入院，無嘔吐咖啡色胃內容物，黑便1-2

次/天，100克/天，無腹痛，腹脹，伴頭暈，乏力明顯，入院體查：血壓正常，重度貧血貌,

右前臂及雙大腿見散在出血點及淤斑，肝脾腫大，胸骨壓痛。急查血常規(guī)：HGB34g/L血

小板1萬，考慮白血病引起的消化道出血，后出現(xiàn)神志不清，考慮為血小板減少所致顱內出

血。

1、血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少所致消化道出血也是應該要注意的。

2、查體要注意，本例有合并全身多處淤斑、肝脾腫大，胸骨壓痛，高度提示血液系統(tǒng)

疾病可能。

3、本例最后骨穿確診為再障

18.我有一天值二線，一線醫(yī)生報告說，有個50歲的女性病人（正好是他經管的）是

個消化道出血（沒說是黑便還是血便）的，今天下午剛做了腸鏡是“直腸息肉”，已行電切術,

晚上一直叫腹部脹痛。我體檢，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音稍活躍。當時沒注意看病歷，

只想消化道出血由腸息肉引起，現(xiàn)已解決，腹脹痛可能是腸鏡術后的短暫性的功能障礙，于

是用了新斯的明。五分鐘后出現(xiàn)腹部劇烈絞痛。我急忙翻閱了病歷，發(fā)現(xiàn)該患者是排黑便，

直腸息肉是無法解釋的，而胃鏡陰性。對于一位50歲的患者，小腸腫瘤的可能性最大，而

其腹脹痛和用新斯的明后的反應也很可能是不全梗阻的表現(xiàn)。趕緊做了個腹透，所幸沒有異

常征象，半個多小時后腹痛逐漸緩解。第二天腹部CT示小腸占位，手術證實為小腸間質瘤。

經驗教訓：處理病人前應充分了解病情，對于別人報告的病史應進一步核實和補充，才不容

易出錯。

19.昨晚夜班，在處理觀察病人后，-同值班的醫(yī)生告訴我，送個腹痛患者到外科。

不放心去看了一眼。年輕女性，23歲，人工流產3月。突發(fā)腹痛半小時入院。持續(xù)不緩解。

不好意思再查體，僅僅看看結膜略白.病人既往有貧血史。血壓尚正常。輔助檢查回報貧血、

腸脹氣。了解病史發(fā)現(xiàn)，有外傷史一周（其夫為黑道人物，酒后無德，傷及背部）。提醒外

科大夫（我朋友）有沒有腹膜炎，回答否定。在病人轉運過程中，明告朋友是否能排除脾破

裂。朋友也懷疑了（他覺時間過長）。但仍轉外科，并通知請B超會診。一小時后急診上臺。

現(xiàn)復習脾破裂的臨床表現(xiàn)：

有外傷史，有立即出現(xiàn)的腹痛或腹痛-緩解-突發(fā)腹痛（48小時以上。延遲性脾破裂）。

血性腹膜炎以左上腹為主，涉及全腹，同時有肌衛(wèi)、腹部壓痛、反跳痛。常與出血和血速度

密切相關。出血量少而慢者癥狀輕微，僅左上腹輕度疼痛，不易診斷。后期發(fā)生休克。血紅

蛋白刺激左側膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時這種牽涉痛加重，此即kchr征。實驗室檢查

發(fā)現(xiàn)進行性貧血。

另現(xiàn)已不主張脾全切，能保就保。主要防治以肺炎球菌為主病原的兇險感染。

20.再舉一腹痛病例：某日中午，接診一中年女性，近一周反復劇烈腹痛，今日疼痛難

忍，與進食無關，惡心，嘔吐少量胃內容物，無腹瀉、曖氣、泛酸。查體不完全合作，有幻

覺，全腹無壓痛、反跳痛。急查血常規(guī)、小便常規(guī)無異常，但是小便標本呈紅色?？紤]血嚇

琳病。次II查尿咋琳確診。

21.急診夜間收入一30歲青年男子，下午以上消化道出血轉入消化病房。此病人嘔血

前曾飲酒，嘔血2次，量約300毫升。此人飲酒史約16年，日飲白酒1斤到2斤。接診時

詢問病史，病人口氣非常不耐煩，不是很配合檢查。鑒于病人未再嘔血以及未有大便，血壓

心率在正常范圍，在給予常規(guī)上消化道出血處理，予以明晨行胃鏡檢查。夜班時患者逐漸

煩躁起來，出現(xiàn)澹妄癥狀，在病房走來走去，不聽家人及醫(yī)護人員勸阻，大吵大鬧?夜。請

示上級醫(yī)師，考慮酒精戒斷癥狀。因未作胃鏡，不知出血狀況未給予其飲酒。給予安定肌注

未見效果。第二II,請求精神衛(wèi)生戒酒中心會診，會診后同意我們診斷，同意轉院。在辦理

轉院過程中，患者仍然煩躁不安，其4、5個男性家屬按捺不住，突然出現(xiàn)抽搐，繼而大口

呼吸，經搶救無效死亡。后來死亡討論認為患者系酒精性癲癇死亡。這例病例對我觸動很大,

因為患者僅30歲，剛剛結婚育有1子。后來沒過兩個星期，又遇上類似病例，立馬給予魯

米那鈉肌注，安靜后送往戒酒中心。

我的教訓就是不要認為精神癥狀不會引起死亡。

22.上星期值班碰到?肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血病人。出血量較大，白天主管

醫(yī)生給下三腔二囊管壓迫止血。血壓一度穩(wěn)定。到晚上8點左右血壓又逐漸下降，伴呼吸急

促，血氧80~90%經快速補液輸血等處理。血壓逐漸穩(wěn)定，但血氧仍然偏低，呼吸仍急促，

百思不得其解。再仔細檢查病人，突然發(fā)現(xiàn)三腔二囊管滑出有30公分.趕快把氣囊氣體抽出，

囊內氣體所剩無幾。重新?lián)Q上三腔二囊管。病人很快呼吸轉為平順，血氧漸轉正常。原來是

三腔二囊管氣囊質量不好，氣體外涉，滑脫至食管中段，縮小的氣囊剛好壓迫氣管所致。差

點出大事，出了一身冷汗。好險！

23.看了這么多的好貼,見識增長好多.講下我遇到的消化科經歷吧:

1.患者中年，男性，肥胖，喝酒，吃糯米飯2小時后覺上腹部持續(xù)加重的疼痛，查白細胞，血淀

粉前升高,B超提示胰腺水腫，以急性胰腺炎收進住院，與5-FU,抗感染，抑酸，禁食，胃腸減壓，止

痛治療;第2天，腹痛減輕，復查B超:胰腺水腫減輕,血淀粉酶稍降，但是鞏膜輕度黃染，腹脹，主

管醫(yī)生下鄉(xiāng)，代查房的醫(yī)生以B超結果和腹痛減輕認為病程好轉，繼續(xù)原方案治療;第3天，黃

染，腹脹加重，病人精神差，腹痛部位由上腹部抗大到全腹,院長回來查房，發(fā)現(xiàn)反跳痛，移動性注

音，立刻腹穿抽出血性腹水,查淀粉酶升高，立刻手術，發(fā)現(xiàn)胰腺部分壞死，包膜破裂，清除部分壞

死，和姑息處理，后來胰腺繼續(xù)壞死，連進了4次手術室，最終因為并發(fā)胃腸穿孔,長期高滲糖外

周靜脈補液形成血栓，感染，而死.

對我這個病人印象很深刻，他還是我的主任的親人，當時我是在輪科,由于沒有經驗，沒有

好好分析體查，覺得很內疚.其實病人腹痛減輕和復查B超:胰腺水腫減輕，是因為胰腺包膜破

裂，部分胰腺液流入大小網膜，才會疼痛減輕，不應該用5-FU來抑制胰腺液分泌，副作用太多了,

還引起病人腎功能不好.詳細的體檢少不了，無論他是誰的熟人.

24.去年秋末有一天晚上8點多，來一腹痛病人，男性，40歲，由3人攙扶而來。主訴

晚飯后1小時左右開始上腹部劇痛，持續(xù)性，嘔吐3次，量少（內容物不清）。稀便2次。

有不潔飲食史，未飲酒。既往體健。查體：T不高，心率100次/分鐘。腹軟，無肌緊張，

上腹部正中壓痛，無反跳痛。余（-）o按急性胃腸炎治療20分鐘，腹痛未緩解并持續(xù)性加

重。25分鐘左右突然休克，經治療后好轉。急轉上級醫(yī)院檢查，診為急性胰腺炎。

25.兒月前，科室來了一位30多歲的女性患者。在晚上10點多鐘時，還在家里看電視，

突感嘔心，步行到醫(yī)院看病，急診醫(yī)生檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，只是血常規(guī)顯示：血色素為

89g/L,以嘔吐、貧血原因待查收入院?；颊咭彩怯杉覍俜鋈朐旱?。入院后患者病情變化不

大，嘔吐不嚴重，并且為非噴射性的。山于是年輕患者，無明顯又因出現(xiàn)嘔吐，引起我的重

視，向家屬交待需要進一步觀察及檢查才能明確診斷。正在交待過程中，患者突發(fā)昏迷，心

電監(jiān)護為陣發(fā)行室性心律失常，請心內科醫(yī)生察看病人，認為如果心律轉為竇性后，患者不

應該持續(xù)處于昏迷狀態(tài)，這是我們才想到可能與腦出血有關。由于病情危重，送患者行腦

CT檢查風險非常大，經耐心向家屬交待病情后終于同意檢查，其結果為腦干出血，終因搶

救無效死亡。從發(fā)病到死亡只有6個多小時，在醫(yī)院就診時間也就只有4小時左右。

從該例患者中有很多經驗教訓值得總結，第一：患者臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診；第二：

對于患者交待的表現(xiàn)，一定要重視。不能解釋的表現(xiàn)，思維需要廣闊一些。該例患者，如果

我們能想寬一些，可以能盡早發(fā)現(xiàn)腦出血；第三：?定要向家屬告知病情，該做的檢查一定

得做。本例患者家庭條件非常好，又是年輕患者，如果沒有及時向家屬交待病情，并完成腦

CT檢查，只不能想象后果是怎樣的。

26.肝癌結節(jié)破裂誤診為急性闌尾炎

男,42歲。因右上腹疼痛lh繼之右下腹疼痛6h入院。查體:T38.32

,BP17/llkPa，全身皮膚無黃染，表淺淋巴結不大，右上腹壓痛，無反跳痛,肝脾未

捫及，肝區(qū)無明顯叩痛,右下腹壓痛、反跳痛。血常規(guī):WBC12x109/L,N0.87

,L0.12,Hb121g/L.診斷為急性化膿性闌尾炎。

急行手術治療，術中見腹腔內有血性液約500mL，闌尾無炎癥表現(xiàn)，向上延長切口,見肝右

葉邊緣有一直徑3cm大小包塊，質硬，表面不光滑，已破裂出血，楔形切除包塊，病理報告為肝

細胞型肝癌。病人14天后出院。

27.我也碰到一個肝硬化食管胃底靜脈破裂出血的，當是血壓60/30,血紅蛋白也就40多.

外科會診也是插三腔二囊管，這個病人很不配合，我們醫(yī)生和護士插了10幾次沒插進去，后來

護士長來插進去了（汗卜弄好以后按內科常規(guī)治療.回到辦公室不到10分鐘，患者家屬叫醫(yī)生,

跑去看，三腔二囊管脫出來了，趕快放氣，拿出管子，見大量的鮮血嘔出，患者很快死掉了.這件事

至今令我不安，如果我能順利把管子送進去，患者就不會持續(xù)痙攣和嘔吐,導致進一步大出血,

如果我在管子里還多大氣體就不會出現(xiàn)管子脫出（我是按標準打的氣），盡管沒有太多的糾紛,

心里還是怕怕的.

28.男，69歲，無明顯誘因因反復劍突突發(fā)性劇痛4小時于當日凌晨2點急診入院。此

前到當?shù)匦l(wèi)生所就診，給予“阿托品、強痛定、慶大霉素”等藥物治療，未見好轉，即轉送木

院急診收入院。既往有“腎結石”病史。

體格檢查：T、P、R及血壓正常。體檢無腰背部放射，無嘔吐、腹瀉，無隈寒、發(fā)熱

等不適，精神欠佳，腹平坦、全腹壓痛及反跳痛，以劍突下為甚，全腹肌緊張，呈板狀腹，

未捫及包塊，肝脾觸診不滿意，腹部叩診有移動性濁音，肝濁音界消失，腸鳴音消失，雙腎

區(qū)輕度叩擊痛，肛門外陰未檢，脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理神經

反射未引出。輔助檢查：WBC4.9xlO9/L、RBC4.7xlO12/L、HGB146g/L、HCT0.47,PLT

246x109/L,X光為胃穿孔，左腎結石；EKG無異常。

入院診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔，腎結石。

入院后做好術前檢查及術前準備即送手術室行剖腹探查，術中見腹腔有大量糞臭味淡黃

色混濁液，檢查胃、十二指腸未見穿孔，在乙狀結腸見前壁有一穿孔約1.3x1.6cm,術后抗

菌消炎、輸液、對癥、支持等治療，12天后康復出院。

29.夜間急診接診,名男性，40歲，突發(fā)上腹痛1小時，呈陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，伴

惡心、嘔吐，大汗，無發(fā)熱，無身目黃染。1小時前在快餐店喝粥史，自己懷疑粥有問題，

1天前有飲酒吃海產品史。既往體健。查體：肥胖體型，全身皮膚、鞏膜無黃染。腹壁軟，

腹部未見胃腸型、蠕動波，中上腹壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy征

陰性，腸鳴音稍減弱。入院后查血象白細胞12.0x10-9,血尿淀粉酶正常，腹部平片見腸

管積氣，未見膈下游離氣及腸管內液平段。考慮急性胃腸炎，給予抗感染，解痙治療，效果

不明顯。請外科會診，認為沒有明確外科情況。次日患者病情加重，腹痛劇烈、，腹有壓痛

但無反跳痛，B超等檢查均無異常。因腹痛劇烈不能確診，經病人同意，進行了剖腹探查，

結果是化膿性闌尾炎，將要穿孔。

1、腹痛在臨床上是最常見又復雜的癥狀，應放寬臨床思路，可避免漏診。

2、闌尾炎在有些時候表現(xiàn)非常不典型，應當重視，總結經驗教訓。

3、面對腹痛的病人應多多和外科、婦科協(xié)商研究，注意不典型病例。

30.病人是一個52歲男性，因“突發(fā)上腹劇痛2小時”入院，發(fā)病前曾飲少量紅酒，晚

餐后進食冰西瓜后即突發(fā)上腹部劇痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐少量胃內容物。平素身體健

康，無潰瘍病史。起病后即送至急診科，查血常規(guī)，wbc9700,hb120g/l,pit145;血淀粉酶

HOU/Lo急診科予654-2肌注，雷尼替丁點滴后收入住院。8Pm入院，當時患者訴腹痛已有

減輕，查體，腹部平坦，腹肌稍緊，上腹部有壓痛，無反跳痛,MURPHY征可疑，腸鳴音約4-6

次/分.

考慮腹痛待查:急性胰腺炎?膽石癥？予禁食，抑酸，抗感染治療.睡前曾巡視過病人，訴癥

狀有好轉.睡至半夜突被叫起，患者訴腹痛難忍.查體，腹肌緊張,壓痛、反跳痛明顯，肝區(qū)濁音

界消失。頓感不好，胃穿孔！送去行立位腹部平片，膈下見游離氣體。次日手術證實為胃癌

合并穿孔。

幸虧發(fā)現(xiàn)及時,暗暗告誡自己，以后碰到腹痛的病人千萬不要被暫時的癥狀緩解所麻痹,

尤其是急診已經用過止痛針癥狀有好轉，更應注意勤觀察，多思考。

31.剛上夜班不久，晚上來了個病人，52歲男性，意識不清6小時，既往肝硬化病史，

門診查了個血氨，稍微高一點點，門診就以肝性腦病收進來了，查體的時候發(fā)現(xiàn)患者移動性

濁音是陰性的，就有點奇怪，大多數(shù)肝性腦病的病人，肝功能都很差，腹水應該比較多，腹

水征陰性的比較少，再查下神經反射，巴氏征陽性，CT證實腦梗塞，馬上請神內急會診，

轉科，肝硬化并發(fā)腦梗塞的不多，且患者并無糖尿病，高血壓等病史，也提醒自己一下，臨

床還是要注意避免習慣思維，多想些問題

32.去年剛單獨值班，來了個30多歲的女病人，飯后不久后腹痛，頻繁嘔吐胃內容物,

入院前暈倒一次，扶入病房。平素體健。追問月經史，述前幾天剛來月經。查體：全身皮膚

蒼白濕冷。心肺未及異常。腹平，腹肌梢緊張，全腹有壓痛，無移動性濁音，腸鳴音稍活躍。

急查血常規(guī)wbcl2.3*10八9/l,Hb87g/L血尿淀粉酶電解質腹部透視未及異常。后來行B超檢

查有少量腹水，立即查HCG,陽性。請婦產科會診，腹穿血性液體，轉婦產科緊急手術，

宮外孕。

前幾天又來了個門診腹痛的女病人，無明顯停經史，有胃潰瘍史。查體：左腹有壓痛，

無反跳痛,無腹水征,腸鳴音活躍。查HCG(-),血常規(guī)WBC17.2*10A9/L,HB90G/L?當

時考慮可能是上消化道出血，病人沒尿就沒做婦科B超，開了腹部透視，血尿淀粉酶叫她

去做，等了半天沒回來。今天遇上婦產科主任，她說病人在她科室，是黃體破裂，她說下次

遇到類似病人，有腹痛，貧血，要常規(guī)做婦科B超，腹穿，查HCG,排外婦產科疾病，要

爭取手術時間。

通過這兩個病人，也學會了不少，做醫(yī)生一定要有全局意識，該檢查的?定要檢查，輔

檢結果一定要仔細分析，也不能太輕信病人的話。新醫(yī)生，在這方面更需要鍛煉。

33.那天值班的時候，護士打電話說門診收了一個，腹脹“的病人，診斷為“慢性胃炎“到

住院部，要我過去看病人。'‘病人是自己走進來還是車送的？""自己走進來的。“我心里想，

應該不會很重吧，就把手頭的事情處理了嚇，大概過了半個小時過去看病人。我一看到病

人，很虛弱的樣子，躺在病床上。我問了病史，翻開她在另外一家三甲醫(yī)院的門診病歷，才

嚇一跳，原來她最近一個月都在那個醫(yī)院心內科看門診，處方里都是“地高辛、安體舒通、

速尿''的，好多心臟病的藥，再詳細問了才知道，原來她這次是感冒了，然后出現(xiàn)氣促，夜

間無法平臥，在外院心臟內科門診看病吃了心臟病的藥之后氣促有好轉，但是這兩天開始覺

得腹脹、腳有點腫，我仔細體檢了一下，心里就很明白了，這明顯是一個心衰的病人，但是

門診卻沒有詳細問病史，導致收到我們消化內科了。馬上聯(lián)系心內科，會診醫(yī)生上來看了一

下，轉科。我迅速把大病歷、首程都弄好，在轉科記錄上寫上診斷：冠心病、高血壓病III

期、心律失常、心房顫動、心功能不全。送給心內科了。另外，我還了解到，這個病人是由

于怕車送到病房我們會收她車送的錢，所以自己走過來，雖然她會喘！

一點個人體會：一定要親自接觸病人，詳細詢問病史，認真體檢，做好鑒別診斷，以免

誤診、延誤病情啊！

34.夜班，急診收上來一病人，稱上消化道出血，上來時血壓基本平穩(wěn)85/55mmhg。該

患者男性，48歲，肝炎肝硬化失代償，曾因腹水在我科住過好幾次。因此患者剛入院時也

不覺得有啥，心電監(jiān)護，吸02,losec,施他寧都上了，加點止血藥，急診B超示腹腔少量

積液，然后問病史，問有沒吐血，家屬說沒，我說那解了幾次黑便，量多少，答沒解大便，

我就慎重起來。過一會病史覺上腹痛，同時出現(xiàn)血壓下降，心電監(jiān)護上示竇速HR130,連

忙予擴容，一會血壓就上來了，腹痛持續(xù)半個小時又緩解，查體腹軟，無反跳痛，無肌衛(wèi)，

腸鳴音亢進。繼續(xù)擴了會，又出現(xiàn)血壓下降，情況跟前面一樣，還好患者解大便，一看，

黃色軟便，成形，腦子一蒙，還是送了個0B陰性，照前處理，還給了支654-2,緩解不顯,

但血壓又正常了，懷疑肝脾破裂出血，但患者在急診時做過診斷性腹穿，沒抽到什么，而且

肝脾破裂出血怎么略微加快點擴容速度，血壓就正常了呢。為排除出血壞死性胰腺炎又送了

個淀粉醐，正常的，很納悶，想想請外科住院總會診，會診示無手術指征，繼續(xù)觀察。至凌

晨，患者又出現(xiàn)同樣情況，連忙擴容，想這樣耗下去不行，欲行胸腹聯(lián)合透視，想想打個電

話向主治匯報下吧，主治聽了后，建議再做個腹穿，因前幾天樓下有個病人就是肝癌結節(jié)破

裂出血.，做了3次腹穿才穿出來，然后就穿了下，血性液體，不自凝。忙再請外科會診，急

診手術，打開腹腔病人就不行了，血壓都掉到30/20,沒找到出血部位，后腹膜血腫，送ICU

維持。因患者是***,他們領導全來了，結果大外科集體討論，考慮腹膜后曲張靜脈叢破裂

出血，本來腹腔沒打開，打開以后對后腹膜的壓力消失，出血很快，但血壓?低下來，出血

就停了。然后第2次再上臺，還沒找到出血部位，為給個交代，就把脾切了，稱脾破裂應付

了，不過切了脾一定程度上還是可以降低門脈壓的！后來想想，還好用了施他寧，不然患者

可能夜里就不行了，想想還是有些后怕的！

1。不能盲目相信急診的診斷

2o晚上來病人，建議慎重，就是一般的上消化道出血.，情況很穩(wěn)定，隨時都可能吐血,

見過好幾個

3。對于考慮腹腔內出血的，首先行B超，確定有腹腔積液，然后可以診斷性腹穿，一

次穿不出，不說明沒腹腔出血

4。腹腔內出血不能單純考慮肝脾出血，那樣容易漏診

5。夜班有事多做檢查，多請示，多請會診，考慮一定要周全

如履薄冰?。?/p>

35.我也說說我的?點經驗供大家參考和討論吧。去年在消化科值夜班，晚上交班白班

的醫(yī)生收了一個病人，患有甲狀腺功能減退癥，此次入院因為是上腹部脹痛不適以胃炎收入

科里的。這個患者女性，50歲，病情比較特殊，曾在我院的腎內科住院當時查心肌醐五項

都是很高，超過2倍以上的，但是當時反復檢查心電圖和心臟彩超等均未見異常，然后查甲

狀腺功能是降低的，考慮心肌酶的增高是由于甲狀腺功能異常所導致，遂對癥處理。出院

后患者多次復查心肌酶是逐漸降低的，但仍然高于正常值不到一倍。（病史上反應患者的心

酶持續(xù)3個月是高于正常值2倍以上的，但可以逐步降低）直到這次入院，當時值班醫(yī)生未

進行進一步檢查，交班后我還是不太放心這個患者，遂查心肌酶、急梗三項、心梗兩項定量,

結果心肌酶五項均高于正常值三倍以上，急梗是陽性，心梗定量遠遠高于正常值；查心電圖

V1-V6的ST段普片壓低0.3mv以上，尤以V4—V5為主。反復詢問患者癥狀都是劍突下

脹滿不適，多在凌晨發(fā)作，無明顯的疼痛感，并伴有泛酸水、曖氣，食欲降低，無明顯的心

絞痛體征。請示住院總后，住院總考慮雖然臨床體征不明顯，但是實驗室檢查不太符合胃炎

的診斷，首先應該考慮不典型的陳舊性心肌梗死，遂予以抗凝，抗血小板聚集、調脂等處理;

直到患者出院，病情一直比較穩(wěn)定，心酶和心酶定量都降低到正常范圍。1個月后，這名患

者再次以上腹痛不適入院，入院當天晚上就突發(fā)心力衰竭而死亡，后來我詢問當時的值班醫(yī)

生，根本就沒有對患者的既往心臟病史有了解，只是以為是普通的消化道疾病，從而從根本

上忽略了患者的致命點，而導致進一步的死亡。從這個病例，我的感觸很深，1、的確消化

道疾病有時候癥狀上很難和心血管疾病區(qū)分，但是腹部疼痛一定要弄清是否與心臟有無關

聯(lián)，尤其在夜班時候。2、心絞痛、心肌梗死對于女性表現(xiàn)不甚典型，一旦發(fā)現(xiàn)女性患者心

酶、心電圖的異常一定要高度重視。3、還有一點，我還不太明白為什么該患者曾經心酶高

于正常值能長達3個月，真的是甲減所引起的嗎？

36.前幾天來了一位腹痛待查的患者，糖尿病史，入院時意識清楚，腹痛為與臍周，無

放散痛,查體無陽性體征。影像學正常。肌肉注射解痙藥無效。一小時后血化驗glu20.1mmol/l,

尿酮體+++,考慮酮癥酸中毒，轉入內分泌，轉入時意識不清，過不久昏迷。由內分泌轉入

ICUo家屬還鬧過，說是來時清醒，治著治著就糊涂了，現(xiàn)在這么重，都是你們治的。他們

也不想平常血糖控制的多遭爛！

37.一晚來一個嘔咖啡樣胃內容物的患者，HB無明顯下降，后逐漸出現(xiàn)嗜睡，無明顯

定位體征，瞳孔稍小，后經CT證實為小腦出血破入第四腦室，轉腦外了。

經驗：

1、嘔咖啡樣胃內容物的患者可能為應激性潰瘍出血，要注意尋找原發(fā)病，如心梗、腦

血管意外等。

2、小腦出血的患者可無定位體征，要注意神志的改變以及瞳孔的大小，有無頸抵抗。

38.一晚來一個嘔咖啡樣胃內容物的患者，HB無明顯下降，后逐漸出現(xiàn)嗜睡，無明顯

定位體征，瞳孔稍小，后經CT證實為小腦出血破入第四腦室，轉腦外了。

經驗：

1、嘔咖啡樣胃內容物的患者可能為應激性潰瘍出血，要注意尋找原發(fā)病，如心梗、腦

血管意外等。

2、小腦出血的患者可無定位體征，要注意神志的改變以及瞳孔的大小，有無頸抵抗。

39.今年年初二我值班，初一早晨收了一位急性上消化道出血的病人，男性，45歲，出

租車司機，平素飲食不規(guī)律，有球潰病史，2002年某三甲醫(yī)院胃鏡示：十二指腸球部后壁

潰瘍。三十晚上有少量飲酒史，其后出現(xiàn)嘔血、黑便，查體：上腹部輕度壓痛，無反跳痛，

腸鳴音加快，血色素105g/L,考慮上消出血可能性大，予禁食、洛賽克靜推、靜脈營養(yǎng)支

持等治療。初二此病人黑便次數(shù)增多，出血逐漸轉為暗紅色，急復血常規(guī)血色素降至88g/L,

考慮上消出血加重？至晚上8時患者再次出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，且便血頻率增加，再查血常

規(guī)血色素降至54g/L。經一天治療患者出血量未減，血色素進行性下降，行急胃鏡示上消未

見明顯出血灶?？紤]下消，緊急輸血并急請外科、介入科會診，后行腸系膜血管造影提示回

盲部病變，急轉外科手術后患者轉危為安。后隨訪患者為回腸末端胃腸間質瘤。現(xiàn)在回想起

來總結經驗如下：

1.對于上消出血病人經治療出血無明顯好轉時應考慮更多問題，不要以為診斷明確而掉

以輕心；

2.嘔血病人未必一定是上消出血，不過回腸末端出血導致嘔血的病例真的很少見，我一

直無法解釋為何嘔血.，希望各位戰(zhàn)友明示；

3.對于年輕病人更要重視，幸虧及時處理，家屬意見不大。

40.我也來談談我的感受吧！只要是晚上夜班來得病人都不可以掉以輕心的啊，不管他

的病情怎么樣呀，是輕還是重，都的引起重視??！我曾經收過?個是腹疼原因來得病人，來

得時候看見她是很好的，沒有一點的不適?？雌饋砭拖笠粋€正常的人，就是在入院以前有過

短暫的腹疼和全身的出冷汗而也，入院后就已經沒有再發(fā)，也沒有任何表現(xiàn)了。就按照一般

的腹疼原因給她處理了，當時她也沒有什么特殊的癥狀和體征。但是在第二天的時候突發(fā)的

高熱.畏寒.心跳加速，并且全身抖動，隨后出現(xiàn)消化道的出血。急轉入ICU治療，但是最

后還是沒有搶救的過來??！最后討論的時候死亡原因考慮是感染性休克而導致的！這提醒我

們只要是晚上來的病人大家都的引起重視啊！

41.我值班時曾經遇見這樣一個病人，青壯年男性，喝羊肉湯后出現(xiàn)煩躁心慌，腹脹,

惡心嘔吐。急診科以胃炎收入我科，我詢問病史得知，患者在小飯店里喝了一碗羊肉湯又要

了5元錢的羊肉。飯后一小時出現(xiàn)癥狀。查體發(fā)現(xiàn)患者顏面燥紅，瞳孔擴大，呼吸急促，心

律較快，腹軟無壓痛，腸鳴音減弱。再詳病人還有口干，尿憋。我一看，這不是典型的阿托

品中毒癥狀嗎？趕進對癥處理病情逐漸恢復，過后一打聽，原來養(yǎng)羊的人為了多賣幾個錢，

賣前把羊喂飽，然后肌注阿托品，這樣羊就不再大小便，重量增加不少，可誰知那阿托品蓄

積在羊肉內，喝羊肉湯的人可就慘啦！

42.我曾經遇到個病例。當時由鄉(xiāng)醫(yī)院送來，病員年輕女性，急性腹痛及嘔吐，貧血

貌，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。平時月經不規(guī)則，偶有2月1次。急診B超示：腹腔積

液。

尿妊娠實驗（+）,陰道后穹隆穿刺抽出不凝血。診斷：宮外孕。立即送婦產科手術，

手術發(fā)現(xiàn)無宮外孕，而是脾破裂，外科急診脾切除。后追問病史，45天前其丈夫曾用鋤頭

把打過病員腰部。出院前再次B超示：宮內孕囊。教訓：追問病史不深入，僅憑妊娠實驗

和腹腔積血就習慣思維。

42.某，女性，64歲，因連續(xù)服用“撲炎痛”后出現(xiàn)頻繁嘔吐中藥樣液，每次量數(shù)毫升，

伴大汗。查體：上腹壓痛。WBC；21x10八9/L。夜間使用洛賽克后，次日仍嘔吐白色粘液，

偶見膽汁樣液，大汗，伴肌張力增高，煩躁，對外界刺激敏感。查胸片，心電圖，肝功，腎

功，電解質，B超均正常。大家不要以為是非密體消炎藥相關胃病或胃食道反流病這樣簡單,

隨即家屬喂少量水出現(xiàn)窒息，呼吸停止，氣管插管（ICU就在樓下，哈哈，運氣好吧），通

暢呼吸道，上呼吸機，胃腸減壓。后心肺腦功能恢復。仍流涎，大汗，對外界刺激強烈，經

追問病史，全科討論，臨床診斷為狂犬病。呵呵，以嘔吐首發(fā)的狂犬病少見吧。還有

張某，72歲，男性。高血壓病數(shù)年。因嘔血20分鐘入院，來時大汗，查體生命征正常，

貧血貌，余正常。不要認為是上消化道出血這么簡單，大約十分鐘后，神志進行性障礙，肌

力明顯下降，冒險做頭顱CT證實為腦干出血，直接進手術室后即死亡。這是一例以應激性

潰瘍?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的腦血管意外。怎樣，不是天天能見到的吧。還有，回想起下回再說。

43.王某，女性，64歲，因連續(xù)服用“撲炎痛”后出現(xiàn)頻繁嘔吐中藥樣液，每次量數(shù)毫升,

伴大汗。查體：上腹壓痛。WBC；21x10八9/L。夜間使用洛賽克后，次日仍嘔吐白色粘液，

偶見膽汁樣液，大汗，伴肌張力增高，煩躁，對外界刺激敏感。查胸片，心電圖，肝功，腎

功，電解質，B超均正常。大家不要以為是非俗體消炎藥相關胃病或胃食道反流病這樣簡單,

隨即家屬喂少量水出現(xiàn)窒息，呼吸停止，氣管插管（ICU就在樓下，哈哈，運氣好吧），通

暢呼吸道，上呼吸機，胃腸減壓。后心肺腦功能恢復。仍流涎，大汗，對外界刺激強烈，經

追問病史，全科討論，臨床診斷為狂犬病。呵呵，以嘔吐首發(fā)的狂犬病少見吧。還有

張某，72歲，男性。高血壓病數(shù)年。因嘔血20分鐘入院，來時大汗，查體生命征正常，

貧血貌，余正常。不要認為是上消化道出血這么簡單，大約十分鐘后，神志進行性障礙，肌

力明顯下降，冒險做頭顱CT證實為腦干出血，直接進手術室后即死亡。這是一例以應激性

潰瘍?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的腦血管意外。怎樣，不是天天能見到的吧。還有，回想起卜.回再說。

44.有一個病人，印象比較深刻的，是一個中年男性，既往有潰瘍病史，因嘔吐門診就

診，是我們科主任收入院的，主任的門診病例上寫的是考慮潰瘍并不全梗阻的，當時是有我

新收的，患者當時的一般情況是好的，病史方面曾在4天前出現(xiàn)過較為劇烈的腹痛，但后來

自行好轉，近3天都未出現(xiàn)腹痛，但反復嘔吐，沒有出血，沒有發(fā)熱，體格檢查，上腹部有

輕壓痛，但沒有反跳痛，腹饑沒有明顯的緊張，肝濁音屆當時叩起來可疑，但因為是主任收

的，且沒有提到其他，但是其實沒有想太多，考慮潰瘍可能性大，但在作檢查的時候，順手

就開了個腹平片，但當時我的考慮是想排除有沒有腸梗阻的，但結果回來卻嚇了一跳，是消

化道穿孔，后來去了外科手術。但回想起來，這個病人的癥狀和體征真的是不典型。第二天,

把這件事告訴主任，主任直說“老貓燒須'’看走了眼。還是覺得，對于腹痛的病人，常規(guī)的檢

查一定不能省，特別是對于急腹癥的排除，不能因為病人的表現(xiàn)不典型而輕易省去，臨床上

的問題是千變萬化。

45.一次一位74歲老人，間斷性腹痛半個月到門診看病，建議作胃鏡，病人做完胃鏡

（副教授操作）后出現(xiàn)持續(xù)上腹痛，1小時不緩解，操作醫(yī)生以‘腹痛待查'收入院，胃鏡結

果：幽門不全梗阻,鏡身未通過。懷疑幽門梗阻，予以胃腸減壓,用vk幽654-2losec都不

好使,臍右上方壓痛、反跳痛、肌緊張，其余部位肌張力高，無壓痛,2小時后，血壓95/50mmHg,

（入院時110/70mmHg）T38.2，才想到能否穿孔（盡管兒率極?。?，建議拍片，結果出來一

身汗：膈下游離氣體，急轉外科手術，術中見十二指腸巨大潰瘍穿孔。家屬吵著偏說是胃鏡

捅漏的

46.幾天前值班遇一女病人，輕度腹痛，貧血貌,外院超聲波提示腹水，轉入我院，追問病史，

患者腹痛前解大便一次，未見血便,查體血壓正常，輕度貧血貌，腹部輕度壓痛及肌衛(wèi)，反跳痛不

明顯.起初擬以腹水待查收住消化科，后感覺不妥當,隨行腹腔診斷性穿刺，穿刺物為暗紅色不

凝血液，考慮內出血，而收住外科.故貧血伴腹水者，腹穿簡單有效.

47.我值班時，一妊娠合并慢性重癥肝炎患者（已分娩）突然訴雙眼視物不清，查體發(fā)現(xiàn)有

時患者能看到，有時似乎又看不到，無法確定，無明確定位體征，撲翼樣震顫陰性，反應較遲鈍，定

向力障礙，球結膜輕微水腫，皮膚鞏膜重度黃疸，病理反射陰性.當時考慮不能除外肝性腦病，并

急請神經內科會診建議頭顱CT檢查，未見異常;眼科會診眼底正常.予以抗肝昏迷治療并觀察,

患者仍時好時壞，后追問患者平素較內向，經過觀察無肝性腦病表現(xiàn)，幾天后確診為產后抑郁

癥.所以對產后精神改變者除肝性腦病,腦梗塞，腦出血等外尚需考慮產后抑郁

48.另外一個:也是上消化道出血的.肝硬化患者，胃鏡提示胃底靜脈重度曲張，食道靜脈

無明顯曲張,因并發(fā)腹水感染住院.感染已控制，擬出院前?天夜班期間，患者訴上腹部不適，查

體未見明顯陽性體征（腸鳴音未查），當時予以觀察,夜間患者起床后出現(xiàn)3次體位性低血壓表

現(xiàn)，臥床可好轉，當時沒反應過來，僅予以輸用鹽水，等折騰幾小時后患者先后嘔出1500ml左右

暗紅色血塊才恍然大悟，前面出血全部積在胃里，所以前面并沒有表現(xiàn)嘔血或黑便，立即緊急

處理，最后外科手術治療后好轉

經驗教訓:很多住院期間發(fā)生消化道出血患者起初并不表現(xiàn)為嘔血或黑便,僅為上腹部或

胃部不適,或心慌，胸悶，或體位性低血壓甚至暈厥，對有基礎疾病患者首先要想到出血可能（雖

然該患者食道靜脈基本正常），仔細查體，無線索時更是要全面查體，從中可能發(fā)現(xiàn)有價值的

49.我管過一個患者，因腹痛、嘔吐一天為主訴入院，于診所扎了一瓶654-2沒緩解入

院，急診沒化驗，按胃腸炎收入院，入院一小時后患者煩躁不安，神志恍惚，有重度脫水表

現(xiàn)，一問護士入院指尖血糖護士說“Hi”（新來的護士），以為機械故障，我當時想是酮癥酸

中毒，結果化驗回報是高滲非酮癥昏迷，當晚患者轉科，第二天昏迷，中午突然心跳呼吸停

止，上呼吸機7天，自主呼吸沒有恢復，家屬放棄了，后來家屬告了，急診，內分泌都受牽

連，還好我及時發(fā)現(xiàn)躲過了，以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒或高滲非酮癥昏迷，容

易誤診，需要提高警惕，別老往腹部想，要全身各系統(tǒng)都考慮一遍，排除一下“寧可錯想一

千，不可漏過一個“血的教訓?。?！!

50.我現(xiàn)在心內科值班的時候收到一個30多青年病人，以心前區(qū)不適，時有痛悶，時

有胸痛及心悸不適。但查體并無明顯的異常體征。查心電圖示早期復極，無ST段下移，Q

波等，查肌鈣，心肌醒都正常。后來患者說也有時有胸骨后燒灼感不適。病人平時非常緊張，

其它的癥狀如頭暈等都經常有。我當時第一印象考慮這個是神經功能癥的病人。但也考慮了

食管病變的可能。第二天約了個胃鏡，做了以后發(fā)現(xiàn)是胃潰瘍。所以除了值消化科的班遇到

病人要想到其它科的疾病的可能外，值其它科的班也應注意考慮消化科疾病的可能呢。而且

永遠要記得，不要輕易下功能性疾病的診斷。

51.消化科值班也不能光考慮消化系統(tǒng)的疾病，一定不能忽視其他系統(tǒng)病變引起的消化

系統(tǒng)癥狀。最近一次值班，接班時收一病人，以腹痛、嘔吐就診，既往有膽石癥病史，曾多

次發(fā)作。自訴無高血壓、糖尿病及傳染病史。故入院后按常規(guī)抗感染補液解痙治療并查血

常規(guī)生化及腹部B超?？扇朐汉蠡颊吆粑贝伲敃r考慮疼痛所致予654-2肌注，患者癥狀

未緩解，訴u干難忍，也沒在意，但是總覺得他的呼吸和病情不符，予吸氧，也沒改善，突

然覺得很像深大呼吸，就試著急查了個血糖，結果是16.7,當時就趕緊查了尿常規(guī)，很快結

果提示酮體+++,趕緊滴胰島素，大量補液，真是出了一聲冷汗啊。

52.患者：33歲女性，惡心嘔吐1個月入院，入院查體除一側巴氏征可疑外，余無陽性發(fā)現(xiàn)。

各項檢查正常。經對癥治療后好轉出院。一個月后再次就診，訴頭暈，走路向一邊偏。查：

雙眼水平眼震，兩眼外展不充分，復視，雙膝腱反射活躍，踝震攣(-),雙側巴氏征(+),

霍夫曼征(-)?余(-)?考慮MS,后到北京確診MS。

體會：1這是我科另一個大夫的病人，她多次查體，病人的病理征不恒定，有時似乎有，仔

細察可能又沒有了，病人出院時，還是懷疑哪里有問題，果不其然，病人又出現(xiàn)了新的情況。

所以，仔細查體非常重要，尤其神經科病人。2神經科的某些病也可以首先表現(xiàn)為消化道癥

狀，應該注意全面查體，以防誤診漏診。

53.值班時遇見一個病人：患者因嘔血排黑便入院的，在當?shù)蒯t(yī)院輸過2個單位的濃縮紅細

胞，既往時無特殊。入院后生命體征平穩(wěn)，腸鳴音8次/分。Hb8g左右，胃鏡提示慢性淺表

性胃炎barrett食管。入院4?5天患者沒再出現(xiàn)嘔血排黑便，準備出院。當天晚上在廁所暈

倒，單時無嘔血，血壓90/60mmHg,心率100次/分，但是考慮有出血，即予配血，加強補

液，20分鐘左右患者嘔吐咖啡樣液體約1000ml,轉入ICU監(jiān)護，處理后沒出血，復查胃鏡：

胃竇潰瘍。過了大概5天，患者再次突然嘔吐約800ml鮮血，急診介入治療，當時介入科

的人看了差不多2個小時都看不到什么，想放棄，但主任覺得像動脈出血，堅決再看看，也

請外科主任一起來看介入，最后發(fā)現(xiàn)胃左動脈畸形出血，栓塞了。之后無再出現(xiàn)嘔血，Hb

也匕來了，120g/L“前兒天復查胃鏡提示胃體潰瘍，栓塞已經6天了，但還是有咖啡樣東

西附著。

這個病人給我的教訓是：沒有基礎胃病史，出血量大，頻繁，應該考慮有血管的問題。

54.總感覺做消化科醫(yī)生很難，因為要考慮的東西太多;牽涉面太廣.幾乎那個系統(tǒng)都與消化系

統(tǒng)有聯(lián)系.不象別的科室.器官比較局限.看了以上的帖子,有心驚肉跳的感覺;擔心那一天這樣

那樣的事發(fā)生在自己身上，沒考慮到.記得剛工作第一年，我就碰到一個肝硬化患者，入院時已

昏迷,當時考慮是肝性腦病，查血氨稍高，電介質正常，針對肝性腦病治療，無效.第二天查血糖

L8mmol/L,急推高滲糖及點滴10%GS.后清醒;但幾個小時后，患者又昏迷，查血糖0.8mmoI/L,

急推高滲糖及點滴10%GS.患者未再清醒，后又出現(xiàn)肺部感染，死亡.考慮可能是低血糖時間長,

致腦組織不可逆損傷，使得患者患者未再清醒.但為什么再次昏迷，不能理解.

55.男性、40歲、本次因“黑便、腹痛1天”入院，入院前曾在當?shù)匦l(wèi)生院治療，考慮“上消

化道出血：消化性潰瘍”，給予“抑酸、止血、補液”等治療。既往體健，偶有上腹部不適，

曾自服"嗎丁琳''等藥物可好轉。本院急診室給予