骨科康復Rehabilitationevaluationtechnology康復治療技術專業(yè)教學

Rehabilitationevaluationtechnology《骨科康復》院校：杭州職業(yè)技術學院主講教師：劉浩陽康復治療技術專業(yè)教學資源庫杭州職業(yè)技術學院

康復治療技術專業(yè)

劉浩陽肩峰下撞擊綜合征康復肩部疼痛已被證實是目前普通診療中第二常見的肌肉骨骼疼痛，在社區(qū)中是第三常見的肌肉骨骼疾病，7%-34%的成年人有時會有肩痛。Neer最先推廣了撞擊綜合征的概念，提出肩袖肌腱在肩關節(jié)上舉過程中存在反復與喙肩馬碰撞的可能。他的這個發(fā)現(xiàn)指明了在喙肩弓以及肩崢的前1/3處的骨贅和增生，可以引起肩袖肌腱的撞擊和損傷。這個概念對之前被廣泛接受的肩峰外緣的撞擊提供了補充。概述急性創(chuàng)傷：肩峰撞擊可由手臂過度伸展或跌倒時肩部著地引起的急性創(chuàng)傷性撞擊導致。病

因慢性功能障礙：結構性的原因：肩袖肌腱增厚、呈勾狀的肩峰，等。功能性的原因：肩袖肌肌力不足、肩胛骨不穩(wěn)定、胸椎過度后凸的姿勢，等。肩峰下結構的解剖肩峰下結構又稱“第二肩關節(jié)”具有近似典型滑膜關節(jié)構造，由以下部分構成。喙突—肩喙韌帶—肩峰所組成的彎窿狀結構。類似關節(jié)的臼蓋部分,起關節(jié)孟的作用。肱骨大結節(jié)類似杵臼關節(jié)的髁突部分。肩關節(jié)前舉、后伸運動時，大結節(jié)在肩峰下的穹狀結構下呈弧形的軌跡運動。肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于岡上肌表面，該滑囊能緩沖大結節(jié)對肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關節(jié)液囊的作用。岡上肌腱和肱二頭肌長頭在肩峰與大結節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭位于關節(jié)囊內(nèi)，在肩喙韌帶下移動。病理分期01Ⅰ期：水腫出血期肩關節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運動或嚴重摔傷之后造成。岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。02Ⅱ期：纖維變性期肩峰下反復撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄增加了撞擊發(fā)生的機會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。03Ⅲ期：肌腱斷裂期主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復損傷、退變的基礎上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。X線、MRI及關節(jié)造影檢查發(fā)現(xiàn)肩袖破裂存在。Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為３期：臨床表現(xiàn)撞擊綜合征的主要臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)活動到特定位置時引起疼痛，多見于做上舉動作時。早期患者在休息時癥狀常不明顯，進展到肌腱炎或肌腱斷裂時，可以出現(xiàn)持續(xù)疼痛和靜息痛。01喙突和肱骨頭或小結節(jié)也可以發(fā)生撞擊，在前屈90°位內(nèi)收肩關節(jié)或者外展90°位內(nèi)旋肩關節(jié)均可以誘發(fā)撞擊和肩關節(jié)前方疼痛，這被稱為“喙突撞擊”。02在投擲運動員中，在肩關節(jié)外展90°～150°位極度外旋時，可以出現(xiàn)肩袖內(nèi)表面和肩盂后上緣的撞擊，這被稱為“內(nèi)撞擊”。03X線輔助檢查：存在肩蜂外緣與肱骨大結節(jié)撞擊的病人，在肩關節(jié)正位平片上，可見肩蜂外緣及大結節(jié)的增硬化、增生和骨贅。在岡上肌出口位上，可見肩蜂的形態(tài)，所示為三型肩峰。在撞擊綜合征末期的病人中，可以在岡上肌出口位上見到肩峰前緣沿喙肩韌帶走行的牽拉骨刺，在關節(jié)鏡下行肩峰成型術，可以將骨贅清除，并把肩峰打磨平坦成為一型。與X線相對應，可在關節(jié)鏡外側通道下見到肩峰前緣的骨刺形態(tài)以及將骨刺打磨清除后的一型肩峰形態(tài)（圖13，圖14）。康復治療Hanratty等研究表明：對肩胛骨進行運動干預，可以改善患者肩部的疼痛和功能；物理治療主導的運動比單一運動更能改善疼痛和功能恢復。1注射治療肩峰下類固醇注射，非甾體抗炎藥和肩峰下間隙注射治療。2藥物治療肩痛劇烈者，可口服非甾體類抗炎藥，或者阿片類與非阿片類鎮(zhèn)痛藥。3手術治療經(jīng)過正規(guī)保守治療3~6個月，患者的癥狀不緩解，可采用手術治療。肩峰下間隙減壓術，開放肩峰成形術等。4肩峰下撞擊綜合征治療方法和手段康復功能評定肩部過度活動的病史（游泳、小球）。體態(tài)和姿勢：導致圓肩駝背，肱骨前移。疼痛：夜間痛、抬手痛。關節(jié)活動度：觀察肩肱節(jié)律是否異常，外展時是否出現(xiàn)本不該有的聳肩動作、彈響、摩擦音或疼痛。肌肉功能評定特殊檢查ADL日常生活活動能力的評定Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達到最大上舉，肩關節(jié)前方或外側疼痛，尤其是前屈90°～140°時明顯為陽性提示撞擊綜合征，該試驗的機理是人為地使“肱骨大結節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛Hawkins征：檢查時患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐漸內(nèi)旋，終點是患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現(xiàn)患側肩胛骨旋轉，檢查過程中患者感到疼痛為陽性提示撞擊綜合征，該試驗的機理是人為地使肱骨大結節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。疼痛?。杭缭谕庹?0°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動活動時疼痛明顯減輕甚至完全不痛。EmptyCanTest岡上肌試驗：上肢內(nèi)收30°，前屈90°，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性，提示肩袖（岡上肌肉）撕裂，撞擊Speed試驗：肘關節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時感到疼痛為陽性提示肱二頭肌長頭肌腱病變Lift-offtest抬手試驗：手放在身后，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂岡下肌試驗：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無力或疼痛則為陽性Yergason測試：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同時外旋肩關節(jié)，如結節(jié)間溝處疼痛，則Yergason‘stest（+）。提示肱二頭肌長頭肌腱病變交叉內(nèi)收試驗：患肢前屈90°，檢查者將患肢向對側內(nèi)收，如果導致肩關節(jié)疼痛則為陽性，提示肩鎖關節(jié)病變，活動范圍受限提示后關節(jié)囊緊張康復治療思路：減輕患者疼痛、糾正異常姿勢、改善肌肉功能、恢復肩關節(jié)功能?？祻头桨羔槍μ弁矗罕Ｗo階段：繃帶制動和在疼痛閾下肩部輕微活動；緩解疼痛：物理因子治療針對活動范圍受限：有控制的活動階段：主動活動范圍升高到疼痛點和被動關節(jié)活動技術。保護軟組織和關節(jié)的完整性以及無痛動作的靈活性；針對異常的力學特征：姿勢異常矯正：含胸、駝背；肱骨頭位置糾正：肱骨頭前移、內(nèi)旋。針對肌肉功能活動：在無痛范圍內(nèi)肩袖肌群的耐力訓練（肩胛骨平面）；肩胛骨穩(wěn)固訓練；日常功能活動訓練物理因子治療治療目的：可緩解疼痛，促進血液循環(huán)、改善關節(jié)內(nèi)營養(yǎng)的作用。超聲波治療、冰療