TCHIA 45.4-2023 重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集 第4部分：知情告知記錄

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA45.4—20234Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part4:Informednoticerecord2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會??發(fā)布T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 1數(shù)據(jù)元公用屬性 1數(shù)據(jù)元專用屬性 3數(shù)據(jù)元值域代碼表 5索 引 6前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)則起草。T/CHIA45《重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集》分為以下12個部分：1部分：門急診病歷2部分：門急診處置——第3部分：入院記錄——第4部分：知情告知記錄5部分：檢驗(yàn)記錄6部分：檢查記錄7部分：住院醫(yī)囑——第8部分：有創(chuàng)操作記錄——第9部分：病程記錄——第10部分：護(hù)理評估記錄11部分：護(hù)理記錄12部分：隨訪記錄本標(biāo)準(zhǔn)為T/CHIA45-2023的第4部分。醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心。T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGEPAGE1重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第4部分知情告知記錄范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了重癥感染性疾病知情告知記錄數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元屬性及其值域代碼。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)重癥感染性疾病知情告知記錄信息的采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T4761家庭關(guān)系代碼GB/T1439疾病分類與代碼GB/T2261.1個人基本信息分類與代碼第1部分:人的性別代碼WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445（所有部分）電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6-2018?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語和定義WS370中界定的術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性依據(jù)WS370，數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識信息子集數(shù)據(jù)集名稱重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第4部分：知情告知記錄數(shù)據(jù)集標(biāo)識符T-HDSC2.31_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會關(guān)鍵詞重癥感染性疾病，知情告知記錄數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重癥感染性患者主要臨床和管理信息的摘要數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元當(dāng)前診斷，傳播途徑，隔離類型，接觸者檢查建議，居所消毒建議數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識類版本V1.0屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值注冊機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會相關(guān)環(huán)境電子病歷關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會注冊狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGEPAGE3數(shù)據(jù)元專用屬性知情告知數(shù)據(jù)元專用屬性見表3。表3 知情告知數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識符數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.31.1.1DE01.00.010.00門（急）診號按照某一特定編碼規(guī)則賦予門（急）診就診對象的順序號S1AN..18T-HDSC2.31.1.2DE09.00.053.00醫(yī)師簽名日期時(shí)間醫(yī)師進(jìn)行電子簽名時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.31.1.3DE02.01.039.00醫(yī)師簽名醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.31.1.4DE09.00.053.00法定代理人簽名日期時(shí)間法定代理人簽名時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.31.1.5DE02.10.024.00法定代理人與患者的關(guān)系代碼法定代理人與患者的關(guān)系類別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T4761T-HDSC2.31.1.6DE02.01.039.00法定代理人簽名法定代理人簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.31.1.7DE09.00.053.00病危（重）通知日期時(shí)間病危（重）通知書下達(dá)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.31.1.8DE06.00.278.00病危（重）通知內(nèi)容患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情危重情況的詳細(xì)描述S1AN..1000T-HDSC2.31.1.9DE06.00.183.00病情概括及主要搶救措施（重通知書中的病情概括及主要搶救措S1AN..2000T-HDSC2.31.1.10DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.31.1.11DE02.01.032.00年齡（月）1部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)S1AN..8T-HDSC2.31.1.12DE02.01.026.00年齡（歲）1NN1..3整數(shù)填寫T-HDSC2.31.1.13DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.31.1.14DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.31.1.15DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號S1AN..10T-HDSC2.31.1.16DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號S1AN..10T-HDSC2.31.1.17DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50T-HDSC2.31.1.18DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.31.1.19DE09.00.118.00知情同意書編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予患者本人的知情同意書的順序號S1AN..20T-HDSC2.31.1.20DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18T-HDSC2.31.1.21DE05.01.025.00當(dāng)前診斷告病危（重）時(shí)的疾病診斷S1AN..1000T-HDSC2.31.1.22傳播途徑患者疾病的傳播途徑S3N1T-HDSC2.31.1.23DE06.00.202.00隔離類型標(biāo)識患者傳染性疾病所需的具體防護(hù)類型S3N1表4傳染病隔離類型代碼表T-HDSC2.31.1.24接觸者檢查建議患者患病后，根據(jù)患者傳染性疾病的傳播途徑，告知家屬通知相應(yīng)接觸接觸者完善檢查，上述告知內(nèi)容的具體描述S1AN..1000T-HDSC2.31.1.25居所消毒建議患者患病后，根據(jù)患者傳染性疾病的傳播途具體描述S1AN..1000T-HDSC2.31.1.26傳染性疾病政策患者疾病的分類及國家法規(guī)宣教，上述告知內(nèi)容的具體描述S1AN..1000T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGEPAGE5數(shù)據(jù)元值域代碼表

表4傳染病隔離類型代碼表值值含義說明1嚴(yán)密隔離適用于霍亂、肺鼠疫、肺炭疽、SARS等甲類或傳染性極強(qiáng)的乙類傳染病等的隔離方法2呼吸道隔離水痘等通過空氣飛沫傳播的傳染病的隔離方法3消化道隔離適用于傷寒、細(xì)菌性痢疾、甲型肝炎等通過糞-口途徑傳播的傳染病的隔離方法4血液-體液隔離對于直接或間接接觸感染的血及體液而發(fā)生的傳染病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等的隔離方法5接觸隔離適用于狂犬病、破傷風(fēng)等經(jīng)皮膚傷口傳播的傳染病的隔離方法6昆蟲隔離適用于通過蚊、虱、蚤、蜱、恙螨等昆蟲叮咬傳播的疾病如瘧疾、斑疹傷寒等的隔離方法索引B病床號T-HDSC2.31.1.15病房號T-HDSC2.31.1.16病情概括及主要搶救措施T-HDSC2.31.1.9病區(qū)名稱T-HDSC2.31.1.17病危（重）通知內(nèi)容T-HDSC2.31.1.8病危（重）通知日期時(shí)間T-HDSC2.31.1.7C傳播途徑T-HDSC2.31.1.22傳染性疾病政策T-HDSC2.31.1.26D當(dāng)前診斷T-HDSC2.31.1.21F法定代理人簽名T-HDSC2.31.1.6法定代理人簽名日期時(shí)間T-HDSC2.31.1.4法定代理人與患者的關(guān)系代碼T-HDSC2.31.1.5G隔離類型T-HDSC2.31.1.23H患者姓名T-HDSC2.31.1.14J疾病診斷編碼T-HDSC2.31.1.10接觸者檢查建議T-HDSC2.31.1.24居所消毒建議T-HD