TCHIA 45.7-2023 重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集 第7部分：住院醫(yī)囑

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA45.7—20237Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part7:Admissionorder2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)??發(fā)布T/CHIA45.7—2023T/CHIA45.7—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 錄前 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 1數(shù)據(jù)元公用屬性 1數(shù)據(jù)元專用屬性 3索 引 7前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)則起草。T/CHIA45-2023《重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集》分為以下12個(gè)部分：1部分：門急診病歷2部分：門急診處置——第3部分：入院記錄——第4部分：知情告知記錄5部分：檢驗(yàn)記錄6部分：檢查記錄7部分：住院醫(yī)囑——第8部分：有創(chuàng)操作記錄——第9部分：病程記錄——第10部分：護(hù)理評(píng)估記錄11部分：護(hù)理記錄12部分：隨訪記錄本標(biāo)準(zhǔn)為T/CHIA45-2023的第7部分。醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心。T/CHIA45.7—2023T/CHIA45.7—2023PAGEPAGE1重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第7部分住院醫(yī)囑范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了重癥感染性疾病住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元屬性及其值域代碼。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)重癥感染性疾病住院醫(yī)囑信息的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T2261.1個(gè)人基本信息分類與代碼第1部分:人的性別代碼WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445（所有部分）電子病歷基本數(shù)據(jù)集WS365城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6-2018專科電子病歷數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語(yǔ)和定義WS370界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性依據(jù)WS370，數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見(jiàn)表1。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第7部分：住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T-HDSC2.34_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞重癥感染性疾病，住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集語(yǔ)種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重癥感染性患者主要臨床和管理信息的摘要數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元醫(yī)囑計(jì)劃結(jié)束日期時(shí)間，醫(yī)囑計(jì)劃開始日期時(shí)間，醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)容，醫(yī)囑項(xiàng)目類型代碼，醫(yī)囑類別代碼數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見(jiàn)表2。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識(shí)類版本V1.0注冊(cè)機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值相關(guān)環(huán)境電子病歷關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)注冊(cè)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院T/CHIA45.7—2023T/CHIA45.7—2023PAGEPAGE3數(shù)據(jù)元專用屬性住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)元專用屬性見(jiàn)表3。表3 住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.34.1.1DE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18T-HDSC2.34.1.2DE02.01.039.00取消醫(yī)囑者簽名取消醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.34.1.3DE06.00.234.00醫(yī)囑取消日期時(shí)間取消醫(yī)囑時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.4DE02.01.039.00停止醫(yī)囑者簽名停止醫(yī)囑人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.34.1.5DE06.00.218.00醫(yī)囑停止日期時(shí)間醫(yī)囑停止時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.6DE06.00.290.00醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)顯示醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)的信息描述S1A..50T-HDSC2.34.1.7DE08.10.026.00醫(yī)囑執(zhí)行科室執(zhí)行醫(yī)囑的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.34.1.8DE06.00.222.00醫(yī)囑執(zhí)行日期時(shí)間醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.9DE02.01.039.00醫(yī)囑執(zhí)行者簽名執(zhí)行醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.34.1.10DE06.00.205.00醫(yī)囑核對(duì)日期時(shí)間對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的詳細(xì)描述DTDT15T-HDSC2.34.1.11DE02.01.039.00核對(duì)醫(yī)囑護(hù)士簽名核對(duì)護(hù)士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.34.1.12DE09.00.088.00醫(yī)囑審核日期時(shí)間對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的詳細(xì)描述DTDT15T-HDSC2.34.1.13DE02.01.039.00醫(yī)囑審核人簽名對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.34.1.14DE08.10.026.00醫(yī)囑開立科室開立醫(yī)囑的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.34.1.15DE06.00.220.00醫(yī)囑開立日期時(shí)間醫(yī)囑開立結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.16DE02.01.039.00醫(yī)囑開立者簽名開立醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.34.1.17DE06.00.179.00醫(yī)囑備注信息對(duì)下達(dá)醫(yī)囑的補(bǔ)充說(shuō)明和注意事項(xiàng)提示S1AN..100T-HDSC2.34.1.18DE06.00.219.00醫(yī)囑計(jì)劃結(jié)束日期時(shí)間醫(yī)囑計(jì)劃結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.19DE06.00.222.00醫(yī)囑計(jì)劃開始日期時(shí)間醫(yī)囑計(jì)劃開始時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.34.1.20DE06.00.288.00醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)容對(duì)醫(yī)囑項(xiàng)目具體內(nèi)容的描述S1AN..100T-HDSC2.34.1.21DE06.00.289.00醫(yī)囑項(xiàng)目類型代碼醫(yī)囑項(xiàng)目分類在特定編碼體系中的代碼S3N1CV06.00.229醫(yī)囑項(xiàng)目類別代碼T-HDSC2.34.1.22DE06.00.286.00醫(yī)囑類別代碼表示臨床醫(yī)囑類別的分類代碼S2N11.長(zhǎng)期醫(yī)囑2.臨時(shí)醫(yī)囑9.其他T-HDSC2.34.1.23DE01.00.008.00電子申請(qǐng)單編號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請(qǐng)單的順序號(hào)S1AN..20T-HDSC2.34.1.24DE08.50.056.00處方藥品組號(hào)由系統(tǒng)從1開始根據(jù)自然遞增的原則賦予每條新增醫(yī)囑的順序號(hào)S1N..50T-HDSC2.34.1.25DE04.10.188.00體重（kg）患者體重的測(cè)量值，計(jì)量單位為kgNN3..6,2T-HDSC2.34.1.26DE02.01.032.00年齡（月）年齡不足1周歲的實(shí)足年齡的月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8T-HDSC2.34.1.27DE02.01.026.00年齡（歲）患者年齡滿1周歲的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3T-HDSC2.34.1.28DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.34.1.29DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.34.1.30DE01.00.026.00病床號(hào)患者住院期間，所住床位對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10T-HDSC2.34.1.31DE01.00.019.00病房號(hào)患者住院期間，所住病房對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10T-HDSC2.34.1.32DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50T-HDSC2.34.1.33DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.34.1.34傳染病類型國(guó)家法定傳染病分類S2N11.甲類2.乙類3.丙類T-HDSC2.34.1.35多重耐藥菌感染患者是否存在多重耐藥菌感染，S2N11.存在，2不存在。T-HDSC2.34.1.36DE06.00.202.00隔離類型患者需要使用的隔離類型名稱S3N144傳染病隔離類型代碼表T-HDSC2.34.1.37抗感染治療名稱患者使用抗感染治療的名稱S1AN..50T-HDSC2.34.1.38抗感染治療的類型患者使用抗感染治療的類型S3N1表4抗感染藥物類型代碼表T-HDSC2.34.1.39抗微生藥物類型抗微生物藥物的種類S3N125抗微生物藥物類型代碼表T-HDSC2.34.1.40抗細(xì)菌藥物類型抗細(xì)菌藥物，即抗生素的分類S3N126抗細(xì)菌藥物類型代碼表T-HDSC2.34.1.41抗真菌藥物類型抗真菌藥物的分類S3N127抗真菌藥物類型代碼表T/CHIA45.7—2023T/CHIA45.7—2023PAGEPAGE6數(shù)據(jù)元值域代碼表表4 抗感染治療分類代碼表值值含義說(shuō)明1血清特定感染恢復(fù)期患者血清2抗體特定感染制備單克隆或多克隆抗體3抗微生物藥物包括對(duì)細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體、衣原體等有抑制作用的合成或半合成或天然的物質(zhì)等4中藥9其他索引B病床號(hào)T-HDSC2.34.1.30病房號(hào)T-HDSC2.34.1.31病區(qū)名稱T-HDSC2.34.1.32C處方藥品組號(hào)T-HDSC2.34.1.24傳染病類型T-HDSC2.34.1.34D電子申請(qǐng)單編號(hào)T-HDSC2.34.1.23多重耐藥菌感染T-HDSC2.34.1.35G隔離類型T-HDSC2.34.1.36H核對(duì)醫(yī)囑護(hù)士簽名T-HDSC2.34.1.11患者姓名T-HDSC2.34.1.29K科室名稱T-HDSC2.34.1.33N年齡（歲）T-HDSC2.34.1.27年齡（月）T-HDSC2.34.1.26Q取消醫(yī)囑者簽名T-HDSC2.34.1.2T體重（kg）T-HDSC2.34.1.25停止醫(yī)囑者簽名T-HDSC2.34.1.4X性別代碼T-HDSC2.34.1.28Y醫(yī)囑備注信息T-HDSC2.34.1.17醫(yī)囑核對(duì)日期時(shí)間T-HDSC2.34.1.10醫(yī)囑計(jì)劃結(jié)束日期時(shí)間T-HDSC2.34.1.18醫(yī)囑計(jì)劃開始日期時(shí)間T-HDSC2.34.1.19醫(yī)囑開立科室T-HDSC2.34.1.14醫(yī)囑開立日期時(shí)間T-HDSC2.34.1.15醫(yī)囑開立者簽名T-HDSC2.34.1.16醫(yī)囑類別代碼T