TCHIA 46.9-2023 慢性乙型肝炎專科電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第9部分：入院記錄

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA46.9-2023慢性乙型肝炎專科電子病歷基本數(shù)據(jù)第 9部分 入院記錄BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart9：Admissionrecord2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì) 發(fā)布T/CHIA46.9-2023目 次前 言 1范圍 2規(guī)范性引用文件 2術(shù)語和定義 2數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 2數(shù)據(jù)元屬性 3數(shù)據(jù)元公用屬性 3數(shù)據(jù)元專用屬性 4索引 19T/CHIA46.9-2023T/CHIA46.9-2023PAGEPAGE1前 言本文件按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)定起草。《慢性乙型肝炎?？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)集》分為13個(gè)部分：——第1部分：患者基本信息——第2部分：門（急）診病歷——第3部分：門（急）診處方——第4部分：檢查記錄——第5部分：檢驗(yàn)記錄——第6部分：?？谱≡翰“甘醉摗?部分：護(hù)理操作記錄——第8部分：護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃——第9部分：入院記錄——10部分：出院記錄——11部分：住院醫(yī)囑——12部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄——第13部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息本文件為T/CHIA46的第9部分。本文件由福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院提出，由中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位：福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院、福州大學(xué)、海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、福州數(shù)據(jù)技術(shù)研究院有限公司、福建省標(biāo)準(zhǔn)化研究院。本文件起草人：劉景豐、曾永毅、陳振偉、方建凱、黃祖雄、高海兵、廖祥文、郭鵬飛、周偉平、楊益大、朱月永、劉紅枝、馮曉斌、茅益民、徐小元、陸倫根、邰升、劉連新、陳進(jìn)宏、張磊、閭海榮、王海瀛、汪曉威、陳森。慢性乙型肝炎?？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)集第9部分：入院記錄范圍T/CHIA46.9-2023的本部分規(guī)定了慢性乙型肝炎患者入院記錄數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)慢性乙型肝炎患者入院記錄信息的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T2261.1-20031部分：人的性別代碼GB/T2261.2-20032部分：婚姻狀況代碼GB/T2261.4-20034部分：職業(yè)類別代碼GB/T3304-1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T4761-2008家庭關(guān)系代碼GB/T14396-2016疾病分類與代碼GB/T15657-1995中醫(yī)病證分類與代碼WS364.3-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第3部分人口學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征WS370-2022衛(wèi)生健康信息基本數(shù)據(jù)集編制標(biāo)準(zhǔn)WS445.12-201412部分：入院記錄T/CHIA6-2018?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語和定義WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的術(shù)語和定義適用于本文件。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見表1。表1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱慢性乙型肝炎?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集第9部分：入院記錄數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T-HDSC2.48_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞慢性乙型肝炎，入院記錄元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類衛(wèi)生-綜合內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院時(shí)產(chǎn)生的信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元病區(qū)名稱、科室名稱、病房號(hào)、病床號(hào)、患者姓名、入院日期時(shí)間等數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識(shí)類版 本V1.0注冊機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)注冊狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院PAGEPAGE10數(shù)據(jù)元專用屬性入院記錄子集入院記錄子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表3。表3入院記錄子集數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSCDE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSCDE01.00.021.00居民健康卡號(hào)患者持有的全國統(tǒng)一的居民健康卡的編號(hào)S1AN18—T-HDSCDE02.01.030.00患者身份證件號(hào)碼患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識(shí)符S1AN..18—T-HDSCDE02.01.031.00身份證件類別代碼患者身份證件所屬類別在特定編碼體系中的代碼S3N2WS364.3-2011CV02.01.101T-HDSCDE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSCDE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSCDE01.00.019.00病房號(hào)患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSCDE01.00.026.00病床號(hào)患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSCDE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC0DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC1DE02.01.026.00年齡（歲）1的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3—T-HDSC2DE02.01.032.00年齡（月）1的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC3DE02.01.025.00民族患者所屬民族在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T3304-1991T-HDSC4DE02.01.018.00婚姻狀況代碼患者當(dāng)前婚姻狀況在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.2-2003T-HDSC5DE02.01.052.00職業(yè)類別代碼患者當(dāng)前從事的職業(yè)類別在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.4-2003T-HDSC6DE02.01.009.01地址-（）患者本人或聯(lián)系人地址中的省、自治區(qū)或直轄市名稱S1AN..70—T-HDSC7DE02.01.009.02地址-市（地區(qū)、州）患者本人或聯(lián)系人地址中的市、地區(qū)或州的名稱S1AN..70—T-HDSC8DE02.01.009.03地址-縣（區(qū)）患者本人或聯(lián)系人地址中的縣（區(qū)）的名稱S1AN..70—T-HDSC9DE02.01.009.04地址-（）患者本人或聯(lián)系人地址中的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或城市的街道辦事處名稱S1AN..70—T-HDSC0DE02.01.009.05地址-村（街、路、弄等）患者本人或聯(lián)系人地址中的村或城市的街、路、里、弄等名稱S1AN..70—T-HDSC1DE02.01.009.06地址-門牌號(hào)碼患者本人或聯(lián)系人地址中的門牌號(hào)碼S1AN..70—T-HDSC2DE06.00.092.00入院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC3DE02.01.039.00病史陳述者姓名患者病史的陳述人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC4DE02.10.024.00陳述者與患者的關(guān)系代碼患者病史陳述人與患者的關(guān)系類別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T4761-2008T-HDSC5DE00陳述內(nèi)容可靠標(biāo)志標(biāo)識(shí)陳述內(nèi)容是否可信的標(biāo)志LT/F—T-HDSC6DE04.01.119.00主訴對患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護(hù)人描述S1AN..100—T-HDSC7DE02.10.071.00現(xiàn)病史患者對當(dāng)前所患疾病的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC8DE02.10.099.00既往史對患者既往所患疾病情況的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC9DE02.10.098.00婚育史患者婚育史的詳細(xì)情況S1AN..1000—T-HDSC0DE00預(yù)防接種史患者預(yù)防接種情況的詳細(xì)情況S1AN..1000—T-HDSC1DE00癥狀名稱患者出現(xiàn)的臨床主要癥狀的名稱S1AN..50—T-HDSC2DE00癥狀描述對患者出現(xiàn)癥狀的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC3DE04.10.258.00體格檢查由門急診接診醫(yī)師對患者進(jìn)行的體格檢查項(xiàng)目及主性體征S1AN..500—T-HDSC4DE00身高（cm）患者身高的測量值，計(jì)量單位為cmNN4..5,1—T-HDSC5DE00體重（kg）患者體重的測量值，計(jì)量單位為kgNN3..6,2—T-HDSC6DE00體溫（℃）體溫的測量值，計(jì)量單位為℃NN4,1—T-HDSC7DE04.10.052.00腹圍（cm）患者腹部周長的測量值，計(jì)量單位為cmNN4..5,1—T-HDSC8DE04.10.081.00呼吸頻率（次/min）患者單位時(shí)間內(nèi)呼吸次數(shù)的測量值，計(jì)量單位為次/minNN..3—T-HDSC9DE00脈率（次/min）患者每分鐘脈搏次數(shù)的測量值，計(jì)量單位為次/minNN2..3—T-HDSC0DE00收縮壓（mmHg）收縮壓的測量值，計(jì)量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC1DE00舒張壓（mmHg）舒張壓的測量值，計(jì)量單位為mmHgNN2..3—T-HDSC2DE00腰圍患者腰圍的測量值，計(jì)量單位為cmNN3..5,3—T-HDSC3肝病面容標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在肝病面容LT/F—T-HDSC4DE00皮膚黃染標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在皮膚顏色變黃的體征LT/F—T-HDSC5DE04.10.074.00鞏膜黃染標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在鞏膜顏色變黃的體征LT/F—T-HDSC6DE04.10.062.00肝掌標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在肝掌的體征LT/F—T-HDSC7DE00蜘蛛痣標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在蜘蛛痣的體征LT/F—T-HDSC8DE04.10.054.00肝大標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在肝大的體征LT/F—T-HDSC9DE00脾大標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在脾大的體征LT/F—T-HDSC0腹壁皮下靜脈曲張標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹壁皮下靜脈曲張的體征LT/F—T-HDSC1腹肌緊張度標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹肌緊張的體征LT/F—T-HDSC2DE04.10.048.00腹部壓痛標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹部壓痛的體征LT/F—T-HDSC3腹部反跳痛標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹部反跳痛的體征LT/F—T-HDSC4肝-頸靜脈回流征標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在肝-頸靜脈回流征的體征LT/F—T-HDSC5墨菲征標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在墨菲征（膽囊壓痛）的體征LT/F—T-HDSC6DE00移動(dòng)性濁音標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在腹部移動(dòng)性濁音的體征LT/F—T-HDSC7DE04.10.001.00凹陷性水腫標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在凹陷性水腫的體征LT/F—T-HDSC8DE00撲翼樣震顫標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者是否存在撲翼樣震顫的體征LT/F—T-HDSC9DE04.30.010.00輔助檢查項(xiàng)目患者輔助檢查項(xiàng)目的通用名稱S1AN..100—T-HDSC0DE04.30.009.00檢查結(jié)果患者輔助檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC1其他檢查項(xiàng)目描述患者除慢性乙型肝炎相關(guān)檢查以外其他檢查項(xiàng)目結(jié)果的描述S1AN..500—T-HDSC2DE05.01.024.00初步診斷編碼患者入院后初步做出的疾病診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的代碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC3DE05.01.025.00初步診斷名稱由醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的西醫(yī)疾病診斷名稱S1AN..50—T-HDSC4DE05.10.058.00初步診斷日期初步西醫(yī)診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC5DE00初步中醫(yī)診斷編碼患者入院后初步做出的疾病診斷在中醫(yī)癥候特定分類體系中的代碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC6DE00初步中醫(yī)診斷名稱由醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的中醫(yī)癥候名稱S1AN..50—T-HDSC7DE05.10.058.00初步中醫(yī)診斷日期初步中醫(yī)診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC8DE05.01.024.00修正診斷編碼修正診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的代碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC9DE05.01.025.00修正診斷名稱修正診斷的西醫(yī)名稱S1AN..50—T-HDSC0DE05.10.058.00修正診斷日期西醫(yī)修正診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC1DE00修正中醫(yī)診斷編碼修正診斷在中醫(yī)癥候特定分類體系中的代碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC2DE00修正中醫(yī)診斷名稱修正診斷的中醫(yī)癥候名稱S1AN..50—T-HDSC3DE05.10.058.00修正中醫(yī)診斷日期中醫(yī)修正診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC4DE05.01.024.00確定診斷編碼確定診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的代碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC5DE05.01.025.00確定診斷名稱確定診斷的西醫(yī)名稱S1AN..50—T-HDSC6DE05.10.058.00確定診斷日期西醫(yī)確定診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC7DE00確定中醫(yī)診斷編碼確定診斷在中醫(yī)癥候特定分類體系中的代碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC8DE00確定中醫(yī)診斷名稱確定診斷的中醫(yī)癥候名稱S1AN..50—T-HDSC9DE05.10.058.00確定中醫(yī)診斷日期中醫(yī)確定診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC0DE05.01.080.00入院診斷順位表示入院診斷的順位及其從屬關(guān)系S1N2—T-HDSC1DE02.01.039.00接診醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)患者入院接診的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2DE02.01.039.00住院醫(yī)師簽名患者入院時(shí)所在科室具體負(fù)責(zé)診治的，具有住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC3DE02.01.039.00主治醫(yī)師簽名具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC4DE02.01.039.00主任醫(yī)師簽名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC5DE09.00.053.00簽名日期時(shí)間進(jìn)行電子簽名時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—24小時(shí)內(nèi)入出院記錄子集24小時(shí)內(nèi)入出院記錄子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表4。表424小時(shí)內(nèi)入出院記錄子集數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC6DE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSC7DE01.00.021.00居民健康卡號(hào)患者持有的全國統(tǒng)一的居民健康卡的編號(hào)S1AN18—T-HDSC8DE02.01.030.00患者身份證件號(hào)碼患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識(shí)符S1AN..18—T-HDSC9DE02.01.031.00身份證件類別代碼患者身份證件所屬類別在特定編碼體系中的代碼S3N2WS364.3-2011CV02.01.101T-HDSC0DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSC1DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2DE01.00.019.00病房號(hào)患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSC3DE01.00.026.00病床號(hào)患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSC4DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC5DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC6DE02.01.026.00年齡（歲）1的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3—T-HDSC7DE02.01.032.00年齡（月）130為不足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC8DE02.01.025.00民族患者所屬民族在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T3304-1991T-HDSC9DE02.01.018.00婚姻狀況代碼患者當(dāng)前婚姻狀況在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.2-2003T-HDSC00DE02.01.009.01地址-（）患者本人或聯(lián)系人地址中的省、自治區(qū)或直轄市名稱S1AN..70—T-HDSC01DE02.01.009.02地址-市（地區(qū)、州）患者本人或聯(lián)系人地址中的市、地區(qū)或州的名稱S1AN..70—T-HDSC02DE02.01.009.03地址-縣（區(qū)）患者本人或聯(lián)系人地址中的縣（區(qū)）的名稱S1AN..70—T-HDSC03DE02.01.009.04地址-（）患者本人或聯(lián)系人地址中的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或城市的街道辦事處名稱S1AN..70—T-HDSC04DE02.01.009.05地址-村（街、路、弄等）患者本人或聯(lián)系人地址中的村或城市的街、路、里、弄等名稱S1AN..70—T-HDSC05DE02.01.009.06地址-門牌號(hào)碼患者本人或聯(lián)系人地址中的門牌號(hào)碼S1AN..70—T-HDSC06DE02.01.052.00職業(yè)類別代碼患者當(dāng)前從事的職業(yè)類別在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.4-2003內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC07DE06.00.092.00入院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC08DE02.01.039.00病史陳述者姓名患者病史的陳述人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC09DE02.10.024.00陳述者與患者的關(guān)系代碼患者病史陳述人與患者的關(guān)系類別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T4761-2008T-HDSC10DE00陳述內(nèi)容可靠標(biāo)志標(biāo)識(shí)陳述內(nèi)容是否可信的標(biāo)志LT/F—T-HDSC11DE06.00.092.00入院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC12DE06.00.017.00出院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC13DE04.01.119.00主訴對患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護(hù)人描述S1AN..100—T-HDSC14DE02.10.071.00現(xiàn)病史患者對當(dāng)前所患疾病的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC15DE02.10.099.00既往史對患者既往所患疾病情況的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC16DE02.10.098.00婚育史患者婚育史的詳細(xì)情況S1AN..1000—T-HDSC17DE00預(yù)防接種史患者預(yù)防接種情況的詳細(xì)情況S1AN..1000—T-HDSC18DE00癥狀名稱患者出現(xiàn)的臨床主要癥狀的名稱S1AN..50—T-HDSC19DE00癥狀描述對患者出現(xiàn)癥狀的詳細(xì)描述S1AN..1000—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC20DE05.01.024.00入院診斷編碼入院診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的代碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC21DE05.01.025.00入院診斷名稱入院診斷的西醫(yī)名稱S1AN..50—T-HDSC22DE05.10.058.00入院診斷日期西醫(yī)入院診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC23DE00入院中醫(yī)診斷編碼入院診斷在中醫(yī)癥候特定分類體系中的代碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC24DE00入院中醫(yī)診斷名稱入院診斷的中醫(yī)癥候名稱S1AN..50—T-HDSC25DE05.10.058.00入院中醫(yī)診斷日期入院中醫(yī)診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC26DE05.01.024.00出院診斷編碼出院診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的代碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC27DE05.01.025.00出院診斷名稱出院診斷的西醫(yī)名稱S1AN..50—T-HDSC28DE05.10.058.00出院診斷日期西醫(yī)出院診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC29DE00出院中醫(yī)診斷編碼出院診斷在中醫(yī)癥候特定分類體系中的代碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC30DE00出院中醫(yī)診斷名稱出院診斷的中醫(yī)癥候名稱S1AN..50—T-HDSC31DE05.10.058.00出院中醫(yī)診斷日期中醫(yī)出院診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC32DE06.00.296.00診療過程描述對患者診療過程的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC33DE06.00.287.00出院醫(yī)囑對患者出院醫(yī)囑的詳細(xì)描述S1AN..1000—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC34DE06.00.039.00出院醫(yī)囑開立人開立出院醫(yī)囑人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC35DE06.00.220.00出院醫(yī)囑開立日期時(shí)間出院醫(yī)囑開立結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC36DE02.01.039.00接診醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)患者入院接診的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC37DE02.01.039.00住院醫(yī)師簽名患者入院時(shí)所在科室具體負(fù)責(zé)診治的，具有住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC38DE02.01.039.00主治醫(yī)師簽名具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC39DE02.01.039.00主任醫(yī)師簽名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC40DE09.00.053.00簽名日期時(shí)間進(jìn)行電子簽名時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄子集24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表5。表524小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄子集數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC41DE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSC42DE01.00.021.00居民健康卡號(hào)患者持有的全國統(tǒng)一的居民健康卡的編號(hào)S1AN18—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC43DE02.01.030.00患者身份證件號(hào)碼患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識(shí)符S1AN..18—T-HDSC44DE02.01.031.00身份證件類別代碼患者身份證件所屬類別在特定編碼體系中的代碼S3N2WS364.3-2011CV02.01.101T-HDSC45DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSC46DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC47DE01.00.019.00病房號(hào)患者住院期間，所住病房對應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSC48DE01.00.026.00病床號(hào)患者住院期間，所住床位對應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSC49DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC50DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC51DE02.01.026.00年齡（歲）1的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3—T-HDSC52DE02.01.032.00年齡（月）1的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC53DE02.01.025.00民族患者所屬民族在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T3304-1991T-HDSC54DE02.01.018.00婚姻狀況代碼患者當(dāng)前婚姻狀況在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.2-2003T-HDSC55DE02.01.009.01地址-（）患者本人或聯(lián)系人地址中的省、自治區(qū)或直轄市名稱S1AN..70—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC56DE02.01.009.02地址-市（地區(qū)、州）患者本人或聯(lián)系人地址中的市、地區(qū)或州的名稱S1AN..70—T-HDSC57DE02.01.009.03地址-縣（區(qū)）患者本人或聯(lián)系人地址中的縣（區(qū)）的名稱S1AN..70—T-HDSC58DE02.01.009.04地址-（）患者本人或聯(lián)系人地址中的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或城市的街道辦事處名稱S1AN..70—T-HDSC59DE02.01.009.05地址-村（街、路、弄等）患者本人或聯(lián)系人地址中的村或城市的街、路、里、弄等名稱S1AN..70—T-HDSC60DE02.01.009.06地址-門牌號(hào)碼患者本人或聯(lián)系人地址中的門牌號(hào)碼S1AN..70—T-HDSC61DE02.01.052.00職業(yè)類別代碼患者當(dāng)前從事的職業(yè)類別在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.4-2003T-HDSC62DE06.00.092.00入院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC63DE02.01.039.00病史陳述者姓名患者病史的陳述人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC64DE02.10.024.00陳述者與患者的關(guān)系代碼患者病史陳述人與患者的關(guān)系類別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T4761-2008T-HDSC65DE00陳述內(nèi)容可靠標(biāo)志標(biāo)識(shí)陳述內(nèi)容是否可信的標(biāo)志LT/F—T-HDSC66DE06.00.092.00入院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC67DE06.00.017.00出院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC68DE04.01.119.00主訴對患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護(hù)人描述S1AN..100—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC69DE02.10.071.00現(xiàn)病史患者對當(dāng)前所患疾病的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC70DE02.10.099.00既往史對患者既往所患疾病情況的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC71DE02.10.098.00婚育史患者婚育史的詳細(xì)情況S1AN..1000—T-HDSC72DE00預(yù)防接種史患者預(yù)防接種情況的詳細(xì)情況S1AN..1000—T-HDSC73DE00癥狀名稱患者出現(xiàn)的臨床主要癥狀的名稱S1AN..50—T-HDSC74DE00癥狀描述對患者出現(xiàn)癥狀的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC75DE05.01.024.00入院診斷編碼入院診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的代碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC76DE05.01.025.00入院診斷名稱入院診斷的西醫(yī)名稱S1AN..50—T-HDSC77DE05.10.058.00入院診斷日期西醫(yī)入院診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC78DE00入院中醫(yī)診斷編碼入院診斷在中醫(yī)癥候特定分類體系中的代碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC79DE00入院中醫(yī)診斷名稱入院診斷的中醫(yī)癥候名稱S1AN..50—T-HDSC80DE05.10.058.00入院中醫(yī)診斷日期入院中醫(yī)診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC81DE05.01.024.00死亡診斷編碼死亡診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的代碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC82DE05.01.025.00死亡診斷名稱死亡診斷的西醫(yī)名稱S1AN..50—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC83DE05.10.058.00死亡診斷日期西醫(yī)死亡診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC84DE00死亡中醫(yī)診斷編碼死亡診斷在中醫(yī)癥候特定分類體系中的代碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC85DE00死亡中醫(yī)診斷名稱死亡診斷的中醫(yī)癥候名稱S1AN..50—T-HDSC86DE05.10.058.00死亡中醫(yī)診斷日期中醫(yī)出院診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC87DE06.00.296.00診療過程描述對患者診療過程的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC88DE02.01.036.00死亡日期時(shí)間患者死亡時(shí)的公元紀(jì)念日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC89DE05.10.099.00死亡原因患者死亡直接原因的詳細(xì)描述S1A..100—T-HDSC90DE02.01.039.00接診醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)患者入院接診的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC91DE02.01.039.00住院醫(yī)師簽名患者入院時(shí)所在科室具體負(fù)責(zé)診治的，具有住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC92DE02.01.039.00主治醫(yī)師簽名具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC93DE02.01.039.00主任醫(yī)師簽名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC94DE09.00.053.00簽名日期時(shí)間進(jìn)行電子簽名時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—PAGEPAGE19索引AT-HDSC7凹陷性水腫標(biāo)志BT-HDSCT-HDSC3T-HDSCT-HDSC2T-H