TCHIA 46.11-2023 慢性乙型肝炎?？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)集 第11部分：住院醫(yī)囑

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA46.11-2023慢性乙型肝炎專科電子病歷基本數(shù)據(jù)第 11部分 住院醫(yī)囑BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart11：Inpatientorders2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì) 發(fā)布T/CHIA46.11-2023目 次前 言 I范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 2數(shù)據(jù)元公用屬性 2數(shù)據(jù)元專用屬性 3索引 7IIT/CHIA46.11-2023前 言本文件按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)定起草?！堵砸倚透窝讓？齐娮硬v基本數(shù)據(jù)集》分為13個(gè)部分：——第1部分：患者基本信息——第2部分：門（急）診病歷——第3部分：門（急）診處方——第4部分：檢查記錄——第5部分：檢驗(yàn)記錄——第6部分：?？谱≡翰“甘醉摗?部分：護(hù)理操作記錄——第8部分：護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃——第9部分：入院記錄——10部分：出院記錄——11部分：住院醫(yī)囑——12部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄——第13部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息本文件為T/CHIA46的第11部分。本文件由福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院提出，由中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)歸口。本文件起草人：劉景豐、曾永毅、陳振偉、方建凱、黃祖雄、高海兵、廖祥文、郭鵬飛、PAGEPAGE1慢性乙型肝炎專科電子病歷基本數(shù)據(jù)集第11部分：住院醫(yī)囑T/CHIA46.11-2023的本部分規(guī)定了慢性乙型肝炎患者住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)慢性乙型肝炎患者住院醫(yī)囑信息的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T2261.1-20031部分：人的性別代碼WS364.12-201112部分：計(jì)劃與干預(yù)WS364.16-201116部分：藥品、設(shè)備與材料WS370-2022衛(wèi)生健康信息基本數(shù)據(jù)集編制標(biāo)準(zhǔn)WS445.14-201414部分：住院醫(yī)囑T/CHIA6-2018?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語和定義WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的術(shù)語和定義適用于本文件。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見表1。1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱慢性乙型肝炎?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集第11部分：住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T-HDSC2.50_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞慢性乙型肝炎，住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類衛(wèi)生-綜合內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元醫(yī)囑類別代碼、醫(yī)囑項(xiàng)目類型代碼、醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)容等數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識(shí)類版 本V1.0注冊機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)注冊狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院PAGEPAGE3數(shù)據(jù)元專用屬性慢性乙型肝炎住院醫(yī)囑子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表3。表3慢性乙型肝炎住院醫(yī)囑子集數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.50.1.1DE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSC2.50.1.2DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.50.1.3DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T-HDSC2.50.1.4DE01.00.019.00病房號(hào)患者住院期間，所住病房對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSC2.50.1.5DE01.00.026.00病床號(hào)患者住院期間，所住床位對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSC2.50.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.50.1.7DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC2.50.1.8DE02.01.026.00年齡（歲）1的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫NN1..3—T-HDSC2.50.1.9DE02.01.032.00年齡（月）1足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8—T-HDSC2.50.1.10DE04.10.188.00體重（kg）患者體重的測量值，計(jì)量單位為kgNN3..6,2—T-HDSC2.50.1.11DE08.50.022.00藥物名稱藥物的通用名稱S1AN..50—T-HDSC2.50.1.12DE08.50.043.00藥物規(guī)格藥物規(guī)格的描述,如0.25gS1A..20—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.50.1.13DE08.50.011.00藥物劑型代碼藥物劑型類別在特定編碼體系中的代碼S3N2WS364.16-2011CV08.50.002T-HDSC2.50.1.14DE08.50.023.00藥物劑量單次使用藥物的劑量NN..5,2—T-HDSC2.50.1.15DE08.50.024.00藥物劑量單位標(biāo)識(shí)藥物劑量的計(jì)量單位S1AN..6—T-HDSC2.50.1.16DE06.00.133.00藥物使用頻率患者每天服用抗病毒藥物的次數(shù)S1N2—T-HDSC2.50.1.17DE06.00.134.00用藥途徑代碼藥物進(jìn)入患者體內(nèi)的方式在特定編碼體系中的代碼S3N..3WS364.12—2011CV06.00.102T-HDSC2.50.1.18DE06.00.135.00藥物使用總劑量服藥者在一段時(shí)間內(nèi)累計(jì)服用某藥物的劑量總計(jì)S1N..12,2—T-HDSC2.50.1.19DE01.00.020.00處方編號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予處方的順序號(hào)S1AN..50—T-HDSC2.50.1.20DE08.50.033.00處方開立日期醫(yī)師開具處方當(dāng)日的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述S1A..50—T-HDSC2.50.1.21DE08.50.056.00處方藥品組號(hào)由系統(tǒng)從1開始根據(jù)自然遞增的原則賦予每條新增醫(yī)囑的順序號(hào)S1N—T-HDSC2.50.1.22DE01.00.008.00電子申請單編號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請單的順序號(hào)S1AN..20—T-HDSC2.50.1.23DE06.00.286.00醫(yī)囑類別代碼表示臨床醫(yī)囑類別的分類代碼S2N11.長期醫(yī)囑2.臨時(shí)醫(yī)囑9.其他T-HDSC2.50.1.24DE06.00.289.00醫(yī)囑項(xiàng)目類型代碼醫(yī)囑項(xiàng)目分類在特定編碼體系中的代碼S3N1WS445.14-2014CV06.00.229T-HDSC2.50.1.25DE06.00.288.00醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)容對(duì)醫(yī)囑項(xiàng)目具體內(nèi)容的描述S1AN..100—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.50.1.26DE06.00.222.00醫(yī)囑計(jì)劃開始日期時(shí)間醫(yī)囑計(jì)劃開始時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.27DE06.00.219.00醫(yī)囑計(jì)劃結(jié)束日期時(shí)間醫(yī)囑計(jì)劃結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.28DE06.00.179.00醫(yī)囑備注信息對(duì)下達(dá)醫(yī)囑的補(bǔ)充說明和注意事項(xiàng)提示S1AN..100—T-HDSC2.50.1.29DE02.01.039.00醫(yī)囑開立者簽名開立醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.50.1.30DE06.00.220.00醫(yī)囑開立日期時(shí)間醫(yī)囑開立結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.31DE08.10.026.00醫(yī)囑開立科室開立醫(yī)囑的科室名稱S1AN..50—T-HDSC2.50.1.32DE02.01.039.00醫(yī)囑審核者簽名對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.50.1.33DE09.00.088.00醫(yī)囑審核日期時(shí)間對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的詳細(xì)描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.34DE02.01.039.00核對(duì)醫(yī)囑護(hù)士簽名核對(duì)護(hù)士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.50.1.35DE06.00.205.00醫(yī)囑核對(duì)日期時(shí)間對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的詳細(xì)描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.36DE02.01.039.00醫(yī)囑執(zhí)行者簽名執(zhí)行醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.50.1.37DE06.00.222.00醫(yī)囑執(zhí)行日期時(shí)間醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.38DE08.10.026.00醫(yī)囑執(zhí)行科室執(zhí)行醫(yī)囑的科室名稱S1AN..50—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.50.1.39DE06.00.290.00醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)顯示醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)的信息描述S1A..50—T-HDSC2.50.1.40DE06.00.218.00醫(yī)囑停止日期時(shí)間醫(yī)囑停止時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.41DE02.01.039.00停止醫(yī)囑者簽名停止醫(yī)囑人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T-HDSC2.50.1.42DE06.00.234.00醫(yī)囑取消日期時(shí)間取消醫(yī)囑時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.43DE02.01.039.00取消醫(yī)囑者簽名取消醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—PAGEPAGE7索引BT-HDSC2.50.1.3病區(qū)名稱CT-HDSC2.50.1.19T-HDSC2.50.1.20T-HDSC2.50.1.21處方藥品組號(hào)DT-HDSC2.50.1.22電子申請單編號(hào)HT-HDSC2.50.1.34T-HDSC2.50.1.6核對(duì)醫(yī)囑護(hù)士簽名患者姓名KT-HDSC2.50.1.2科室名稱NT-HDSC2.50.1.8T-HDSC2.50.1.9年齡（歲）年齡（月）QT-HDSC2.50.1.43取消醫(yī)囑者簽名TT-HDSC2.50.1.10T-HDSC2.50.1.41（kg）停止醫(yī)囑者簽名XT-HDSC2.50.1.7性別代碼YT-HDSC2.50.1.12T-HDSC2.50.1.14T-HDSC2.50.1.15T-HDSC2.50.1.13T-HDSC2.50.1.11T-HDSC2.50.1.16T-HDSC2.50.1.18T-HDSC2.50.1.28T-HDSC2.50.1.35T-HDSC2.50.1.27T-HDSC2.50.1.26T-HDSC2.50.1.31T-HDSC2.50.1.30T-HDSC2.50.1.29T-HDSC2.50.1.23T-HDSC2.50.1.42藥物使用頻率醫(yī)囑