臨床青年急性心梗形成病因快速診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和有效管理

臨床青年急性心梗形成病因，快速診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和有效管理急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是全球范圍內(nèi)致殘和致死率非常高的疾病，近年來(lái)AMI發(fā)病年齡日益年輕化，其發(fā)病率和住院率呈逐漸增加趨勢(shì)。青年AMI已成為全球年輕人死亡的主要原因，具有高復(fù)發(fā)率和高死亡率特征，嚴(yán)重影響公共健康。目前青年AMI發(fā)病年齡尚無(wú)統(tǒng)一定義，大多數(shù)研究采用45或55歲作為年齡界限，但也有研究建議將男性年齡閾值定義為49歲。本專(zhuān)家建議將青年AMI發(fā)病年齡定義為≤45歲。鑒于青年AMI患者非動(dòng)脈粥樣硬化性致病因素占比較高，這可能會(huì)延誤疾病診斷和治療，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)局流行病學(xué)中國(guó)AMI注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示心肌梗死患者中約8.5%的人群年齡在45歲以下。關(guān)于青年AMI發(fā)病率的數(shù)據(jù)總體相對(duì)較少，但這一亞組人群的研究越來(lái)越受到廣泛關(guān)注。危險(xiǎn)因素1、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：男性、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈疾病家族史2、非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：藥物成癮、獲得性免疫缺陷綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素通常通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致早期動(dòng)脈粥樣硬化形成，從而介導(dǎo)AMI發(fā)生：增加全身炎癥反應(yīng)、提高交感神經(jīng)活性、促進(jìn)氧化應(yīng)激、導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。3、青年AMI與中老年AMI的比較早發(fā)心血管疾病家族史：青年AMI患者常合并早發(fā)心血管疾病的家族史?？赡嫘晕ｋU(xiǎn)因素：青年AMI中肥胖、吸煙和藥物濫用史等可逆性危險(xiǎn)因素占比更高。病因?qū)W分類(lèi)及診療概述1、動(dòng)脈粥樣硬化性AMI（1）臨床表現(xiàn)青年AMI的臨床表現(xiàn)與中老年患者無(wú)顯著不同。常見(jiàn)癥狀：缺血性胸痛仍為最常見(jiàn)癥狀。女性患者特征：女性更易表現(xiàn)為其他非典型癥狀，如呼吸短促、心悸和疲勞。（2）治療方案缺乏專(zhuān)門(mén)指南：目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI的治療指南，治療方案與中老年患者類(lèi)似。時(shí)間窗內(nèi)的ST段抬高型心肌梗死：應(yīng)立即接受急診再灌注治療。治療選擇：根據(jù)首次醫(yī)療接觸時(shí)間至導(dǎo)絲通過(guò)梗死相關(guān)血管的時(shí)間是否大于120分鐘，選擇急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或溶栓治療。特殊情況下，若梗死相關(guān)血管解剖不適合急診PCI，可考慮急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。非ST段抬高型心肌梗死：根據(jù)危險(xiǎn)分層診斷后決定有創(chuàng)治療時(shí)機(jī)。專(zhuān)家推薦1：青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI患者除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，需明確是否有家族性高膽固醇血癥，并額外檢測(cè)血清脂蛋白（a）含量，加強(qiáng)控?zé)熡葹橹匾?。治療方案與中老年患者類(lèi)似，建議使用腔內(nèi)影像學(xué)明確斑塊性質(zhì)和優(yōu)化PCI治療，介入無(wú)植入技術(shù)證據(jù)尚不充分，但不排除要加強(qiáng)對(duì)青年AMI患者介入無(wú)植入理念的重視。2、非動(dòng)脈粥樣硬化性AMI（1）冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征致AMI冠狀動(dòng)脈痙攣是青年AMI患者相對(duì)少見(jiàn)但非常重要的病因，也是冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的亞類(lèi)之一。冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的診斷主要考慮以下幾點(diǎn)：（1）既往有反復(fù)非勞累性胸痛的病史，（2）心電圖出現(xiàn)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段動(dòng)態(tài)性抬高，（3）血管造影顯示冠狀動(dòng)脈無(wú)阻塞。目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)明確的可改善冠狀動(dòng)脈痙攣預(yù)后的最重要的方法是戒煙，戒煙后的主要策略包括避免使用誘發(fā)血管痙攣的藥物，應(yīng)用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類(lèi)藥物進(jìn)行治療。專(zhuān)家推薦2：青年冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死患者，需要判斷是否存在冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征，其診斷主要依賴(lài)于癥狀學(xué)、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查，激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。戒煙防控是改善冠狀動(dòng)脈痙攣預(yù)后的重要手段，鈣通道阻滯劑和硝酸酯類(lèi)藥物可用于預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。（2）SCAD致AMISCAD又稱(chēng)特發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層，是指與動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān)，也非創(chuàng)傷性或醫(yī)源性因素所致的心外膜冠狀動(dòng)脈夾層。分型SCAD血管造影可顯示多條透亮線、對(duì)比染色、假腔、對(duì)比劑清除延遲等。根據(jù)血管造影的結(jié)果，SCAD主要分為3大類(lèi)型：Ⅰ型SCAD是典型的自發(fā)性?shī)A層表現(xiàn)，有多個(gè)透光腔，造影顯示縱向充盈缺陷和動(dòng)脈壁對(duì)比染色。Ⅱ型SCAD呈彌漫性光滑管狀病變，沒(méi)有明顯的剝離面，經(jīng)常被誤診或漏診。夾層通常累及冠狀動(dòng)脈中段至遠(yuǎn)端，動(dòng)脈內(nèi)徑有明顯間斷變化，彌漫性狹窄平滑且常大于20mm。Ⅲ型SCAD有多個(gè)局灶性管狀病變，與動(dòng)脈粥樣硬化相似，不易鑒別。雖然腔內(nèi)影像學(xué)（光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)或血管內(nèi)超聲）有利于診斷夾層血腫，但導(dǎo)絲進(jìn)入假腔以及對(duì)比劑的使用會(huì)促進(jìn)夾層擴(kuò)展、加重夾層形成，需謹(jǐn)慎考慮。治療SCAD治療和管理目前缺乏高級(jí)別臨床研究證據(jù)支持。SCAD治療方案多樣化。對(duì)于接受藥物治療的患者，主要目標(biāo)是緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和SCAD復(fù)發(fā)。關(guān)于SCAD的保守治療，需要長(zhǎng)期使用拜阿司匹林和β受體阻滯劑，目前共識(shí)推薦雙聯(lián)抗血小板治療4周后，拜阿司匹林單抗治療12個(gè)月。對(duì)于SCAD持續(xù)性缺血、左主干或前降支近端夾層、難治性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮緊急血運(yùn)重建。專(zhuān)家推薦3：青年AMI患者診斷為SCAD后，癥狀穩(wěn)定者推薦藥物保守治療，拜阿司匹林治療至少維持1年，雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)程及藥物選擇尚不明確，其他藥物治療可參考現(xiàn)行急性冠脈綜合征指南。對(duì)于持續(xù)性缺血、左主干夾層或前降支近端夾層、難治性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的SCAD患者，應(yīng)考慮緊急血運(yùn)重建。（3）冠狀動(dòng)脈血管炎致AMI冠狀動(dòng)脈血管炎可見(jiàn)于各種疾病，如川崎病、大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。每種冠狀動(dòng)脈血管炎臨床表現(xiàn)因病因不同而異，其綜合征特征不典型。冠狀動(dòng)脈血管炎治療主要是針對(duì)原發(fā)性自身免疫性疾病，減輕心臟受累的程度。（4）成癮性藥物致AMI青年AMI另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素是成癮性藥物的濫用。最常見(jiàn)的成癮性藥物包括可卡因和苯丙胺類(lèi)興奮劑，如安非他命、3，4-亞甲二氧基甲基苯丙胺（搖頭丸）等。緊急血運(yùn)重建推薦直接PCI或溶栓治療，疑似冠狀動(dòng)脈痙攣者可使用鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈血栓形成者可考慮溶栓藥物或抗凝藥物。選擇性β1受體拮抗劑不適用于成癮藥物誘發(fā)的AMI，其可能增強(qiáng)藥物引起的α腎上腺素能激動(dòng)作用。專(zhuān)家推薦4：應(yīng)仔細(xì)全面篩查青年AMI患者自身免疫性疾病，評(píng)估成癮性藥物的使用，并根據(jù)初始病因進(jìn)行病因?qū)W針對(duì)性治療。3、血栓栓塞性AMI（1）高凝狀態(tài)致AMI凝血級(jí)聯(lián)功能異常易誘發(fā)血栓形成，目前已知與青年AMI關(guān)系密切的高凝性疾病包括抗磷脂綜合征、腎病綜合征、易栓癥。僅有4%的抗磷脂綜合征患者表現(xiàn)為AMI，且好發(fā)于青年人群。值得注意的是，該類(lèi)患者早發(fā)心力衰竭和反復(fù)支架內(nèi)血栓的比例更高，因此需要考慮在血液學(xué)專(zhuān)家指導(dǎo)下長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于合并嚴(yán)重的血栓事件或重癥抗磷脂綜合征患者，高劑量免疫抑制劑、血漿置換和免疫球蛋白治療可能有效。典型的腎病綜合征與靜脈血栓形成有關(guān)，但有些罕見(jiàn)病例報(bào)告顯示腎病綜合征可形成冠狀動(dòng)脈血栓和誘發(fā)AMI。保守治療包括抗血小板藥物、溶栓藥物和長(zhǎng)期抗凝藥物治療，具體用藥需要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。易栓癥所致的血栓栓塞可進(jìn)行藥物抗凝、溶栓、介入治療等，同時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，祛除和糾正誘發(fā)因素。對(duì)于血栓栓塞急性期治療后是否需要長(zhǎng)期抗凝預(yù)防，應(yīng)充分評(píng)估患者病因、血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）冠狀動(dòng)脈栓塞致AMI外周血栓、瓣膜組織、心房顫動(dòng)、腫瘤或感染性物質(zhì)堵塞冠狀動(dòng)脈后可導(dǎo)致AMI發(fā)生。冠狀動(dòng)脈栓塞占所有急性冠脈綜合征人群的0.06%～3%，推測(cè)在青年人群中可能稍高。常見(jiàn)病因包括感染性心內(nèi)膜炎、心肌病、心房纖顫和人工瓣膜血栓，其中感染性心內(nèi)膜炎是最常見(jiàn)的病因?？煞譃橐韵?類(lèi)：直接栓塞由左心房、左心室、肺靜脈或二尖瓣和主動(dòng)脈瓣感染性/腫瘤性栓子脫落至冠狀動(dòng)脈所致。反常栓塞常見(jiàn)于卵圓孔未閉和房間隔缺損患者。醫(yī)源性栓塞可見(jiàn)于心胸外科手術(shù)，如CABG和瓣膜成形術(shù)。冠狀動(dòng)脈栓塞處理策略取決于血栓位置和血栓負(fù)荷。專(zhuān)家推薦5：應(yīng)明確青年血栓栓塞性AMI患者冠狀動(dòng)脈栓塞的途徑和潛在性病因，根據(jù)血栓位置和負(fù)荷，可選擇性使用血栓抽吸?；A(chǔ)病因的治療和長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于預(yù)防血栓反復(fù)發(fā)生是必要的。誤診或