急診中心疾病護理常規(guī)

急診中心疾病護理常規(guī)

第一節(jié)急診中心疾病一般護理常規(guī)

1.病情評估與觀察密切觀察神志、生命體征，按時測量T、P、R、Bp,及時記錄病

情變化，有異常情況及時通知醫(yī)生，及時判斷可能發(fā)生的原因并及時處理。

2.癥狀護理首先護士應(yīng)獨立或配合醫(yī)師保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。

熟悉各類儀器和搶救設(shè)備，并使其保持完好備用狀態(tài)。出現(xiàn)危重癥狀時，立即配合醫(yī)生搶

救，隨時做好搶救準(zhǔn)備。

3.搶救記錄建立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量

及生命體征等。

4.活動與休息臥床休息，根據(jù)病情取舒適臥位，適當(dāng)活動.

5.基礎(chǔ)護理預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

6.安全護理昏迷或者煩躁不安患者墜床和碰傷，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護。

7.心理護理根據(jù)患者社會文化背景、心理需要進行針對性的心理疏導(dǎo)，給予患者情

感上的支持。

8.健康教育病情穩(wěn)定后，做好心理護理和衛(wèi)生宣教，保持大便通暢，避免用力排便,

增加心臟負擔(dān)。

9.飲食護理低鹽低脂飲食，進食不宜過飽，少食多餐。

第二節(jié)急診中心常見疾病護理常規(guī)

一、呼吸困難急救護理常規(guī)

一）立即取半臥位，少數(shù)患者可取特殊體位，如自發(fā)性氣胸者取健側(cè)臥位，大量胸腔積

液的患者取患側(cè)臥位，如高度懷疑肺栓塞的患者絕對臥床。

二）患者評估：

1.意識及呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，是否有咳嗽、咳痰等，同時行多功能監(jiān)護初

步完成生命體征的評估。

2.評估是否呈端坐呼吸及發(fā)維，呼吸急促、語不成句、輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸音

減低或不正常、發(fā)絹、喘鳴音。

3.詢問病史、呼吸困難的誘因及緩解方式，同時評估伴隨癥狀，是否有胸痛，見于氣

胸、心肌梗死、肺栓塞和由于交通事故出現(xiàn)的血胸；伴有發(fā)熱，見于部分慢性肺疾病急性惡

化、吸入性肺炎、血胸、過敏性肺炎、部分肺栓塞和心肌梗死等；伴手足搐搦、麻木感，見

于高通氣綜合征；伴皮膚、粘膜櫻桃紅色見于CO中毒；伴瞳孔針尖樣改變見于急性腦血管

病顱內(nèi)壓增高，中毒等；伴四肢肢端發(fā)黑見于亞硝酸鹽中毒；伴身體皮疹，喉頭水腫提示過

敏性休克。

三）急診處置及護理：

1.觀察意識及面色，如有面色發(fā)綃有窒息可能或意識改變、休克等危急征象，可能為

大氣道堵塞、張力性氣胸、嚴重哮喘、COPD等，應(yīng)立即清理呼吸道，根據(jù)情況選擇環(huán)甲膜

穿刺、氣管插管或切開，胸腔穿刺等。

2.如存在低氧血癥，一般首選高流量給氧，保證氧飽和度達到90$以上，然后評估有

無C02潴留，選擇合適的氧療方式。根據(jù)病情發(fā)展，必要時選用機械通氣輔助呼吸。

3.建立靜脈通路，進行病因及對癥治療：如哮喘和COPD使用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激

素；過敏患者使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物；心衰患者給與強心、擴管、利尿等。

同時采血進行相關(guān)檢查，協(xié)助診斷。

4.遵醫(yī)囑給予氣道霧化，行解痙、祛痰、抗炎治療。

5.進一步完善其它相關(guān)檢查，完善診斷。

6.加強心理護理，與患者和家屬交談，告知病情，同時取得家庭支持，緩解患者焦慮

心理。發(fā)病期間，禁食水，以免嗆咳或誤吸加重病情。

7.嚴密觀察病情變化，及時追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝通，確保相關(guān)急救藥品、用物、

儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

二、重癥哮喘急救護理常規(guī)

一）立即取坐位或半臥位。

二）患者評估：觀察意識，詢問病史、行多功能監(jiān)護，評估生命體征，如出現(xiàn)休克、昏

迷及呼吸功能減弱應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，行機械通氣輔助呼吸。

三）急診處置及護理：

1.呼吸道管理

（1）立即清理呼吸道，保持呼吸道通暢。

（2）擇合適的氧療方式，使血氧飽和度290%。

（3）霧化吸入：B2激動劑如沙丁胺醇5mg或特布他林10mg加生理鹽水至5ml做15

分

（4）鐘氧氣霧化（流量8-12升?/分），根據(jù)病情可1小時內(nèi)做三次。如未緩解加用抗

膽堿藥物如異丙托溟鏤0.5mg加生理鹽水至5ml做15分鐘霧化。

2.循環(huán)管理，盡量選用20G以上套管針開通1-2條靜脈通道。靜脈注射甲強龍l-2mg/kg

或氫化可的松400-800mgo根據(jù)哮喘的病因酌情早期使用抗生素。

3.完善相關(guān)檢查：實驗室檢查（動脈血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)等）、床邊ECG、X線

或CT檢杳等。

4.保持環(huán)境空氣新鮮、流通，無刺激性氣味。

5.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。飲

食及環(huán)境方面忌刺激性及過敏原接觸。

6.嚴密觀察病情變化，及時追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝通，確保相關(guān)急救藥品、用物、

儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

三、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期護理常規(guī)

一）立即取半臥位，病情嚴重者采取平臥位。

二）患者評估：詢問病史、觀察意識，面色，行多功能監(jiān)護，評估生命體征，有無

呼吸困難及三凹征，如出現(xiàn)呼吸衰竭及昏迷應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，行機械通氣輔助呼吸。

三）急診處置及護理：

1.呼吸道管理

（1）立即清理呼吸道，保持呼吸道通暢。

（2）如存在低氧血癥，一般首選高流量給氧，保證氧飽和度達到90%以上，然后評估

有無C02潴留，如有C02潴留，則行控制性氧療：鼻導(dǎo)管r4L/min或Venturi面罩4~6L/min

維持氧飽和度目標(biāo)值達到90機根據(jù)病情發(fā)展，選用無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸。

（3）霧化吸入：B2激動劑（如沙丁胺醇5mg或特布他林10mg）加生理鹽水至5ml

霧化15分鐘；抗膽堿藥物（如漠化異丙托品0.5mg）加生理鹽水至5ml霧化15分鐘。以上

兩種方案在1小時內(nèi)做三次。

（4）無創(chuàng)通氣的護理：

操作前：向解釋無創(chuàng)呼吸治療的安全性與必要性，告知正確的呼吸方式，根據(jù)患者面部

尺寸選擇合適型號的面罩，正確調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù)。

操作中：嚴密觀察，復(fù)查血氣：做好氣道管理，同時注意氣道的加溫及濕化；鼓勵患者

有效咳嗽、深呼吸；頭帶的松緊度固定適宜，預(yù)防壓瘡或漏氣影響呼吸機療效；嚴格無菌操

作，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.循環(huán)管理，盡量選用20G以上套管針開通1-2條靜脈通道。靜脈注射甲強龍l-2mg/kg

或氫化可的松400-800mg：根據(jù)病因酌情早期使用抗生素，同時針對并發(fā)癥進行相應(yīng)的藥物

治療。

3.完善相關(guān)檢查：實驗室檢查（動脈血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)等）、床邊ECG、心臟

彩超、X線或CT檢查等。

4.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。

5.嚴密觀察病情變化，及時追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝通，確保相關(guān)急救藥品、用物、

儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

四、肺血栓栓塞癥急救護理常規(guī)

一）環(huán)境和體位絕對臥床休息，保持病房安靜，溫度、濕度適宜。

二）患者評估：詢問病史，發(fā)現(xiàn)可能的危險因素、觀察意識，面色，行多功能監(jiān)護，評

估生命體征，如有胸痛，對其進行疼痛相關(guān)評估，觀察有無呼吸困難及三凹征，如出現(xiàn)休克

及意識障礙應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，行機械通氣輔助呼吸。

三）急診處置及護理：

1.呼吸道管理：

（1）保持呼吸道通暢，如有咯血者應(yīng)立即清理呼吸道并評估血液顏色，性質(zhì)、量。

（2）對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。必要時可使用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)

性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大

量出血。

2.循環(huán)管理：

（1）留置針建立靜脈通道并控制液體速度：

（2）疼痛嚴重者，遵醫(yī)囑給予嗎啡鎮(zhèn)痛，嗎啡3mg,iv,q3-5min重復(fù)至疼痛明顯減輕;

如無休克或右心功能不全，給予單純抗凝治療：普通肝素負荷量80IU/kg,隨后18IU/kg/h

維持，或低分子肝素lmg/kg皮下注射，ql2h；

（3）出現(xiàn)休克或右心功能不全，評估有無溶栓治療禁忌癥，如無則溶栓治療：UK負荷

量4400IU/Kg靜脈lOmin內(nèi)推注，隨后以2200IU/Kg力,持續(xù)靜脈滴注12h,或rt-PA50"100mg

持續(xù)靜脈滴注2ho

3.溶栓護理：溶栓前：注意評估溶栓指征及禁忌癥，做好備血工作：測血壓時，血壓

袖帶應(yīng)避開進行溶栓輸液的靜脈通路，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內(nèi)和增加出血

危險。

4.完善相關(guān)檢查：血氣分析、血液常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、D-二聚體、ECG、床邊胸

片、超聲心動圖、CT等。

5.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。告

知患者避免用力，保持大便通暢。

6.嚴密觀察病情變化，對癥處理，預(yù)防并發(fā)癥，及時識別出血征象；及時追蹤檢查結(jié)

果，密切醫(yī)護溝通，確保相關(guān)急救藥品、用物、儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)

備。

五、胸痛急救護理常規(guī)

一）環(huán)境：保持環(huán)境安靜。

二）體位：安置患者平臥位或半臥位。

三）患者評估：

1.簡短詢問病史：詢問既往史，觀察患者意識、面色，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)快速識別

高危胸痛，如，急性心梗，肺栓塞等。評估胸痛部位、性質(zhì)、疼痛評分，評估SP02、BP、

有無呼吸困難及輔助呼吸肌參與呼吸、有無冷汗及手足冰涼。

2.行多功能監(jiān)護，常規(guī)測量雙側(cè)上肢血壓，特別注意雙上肢檢動脈搏動強度。

3.立即做ECG（lOmin內(nèi)），必要時做十八導(dǎo)心電圖，評估有無缺血改變等。

四）急診處置及護理

1.保持呼吸道通暢，根據(jù)病情選擇合適的氧療方式及給氧濃度。

2.快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑進行病因及對癥治療；疼痛嚴重者，遵醫(yī)囑給予嗎啡

鎮(zhèn)痛，嗎啡3mg,iv,q3-5min重狂至疼痛明顯減輕；

3.完善相關(guān)檢查：血氣分析、血液常規(guī)、電解質(zhì)、D-二聚體、ECG、床邊胸片、CT等。

4.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。告

知患者避免用力，保持大便通暢。

5.嚴密觀察病情變化，對癥處理，預(yù)防并發(fā)癥；及時追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝通，

確保相關(guān)急救藥品、用物、儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

六、嚴重心律失常急救護理常規(guī)

一）保持環(huán)境安靜，絕對臥床休息。

二）患者評估詢問既往史，用藥史，立即行多功能監(jiān)護，同觀察患者有無意識、

面色改變，有無冷汗及手足冰涼等血流動力學(xué)改變的征象；立即做ECGQOmin內(nèi)），必要時

做十八導(dǎo)心電圖。

三）急診處置及護理

1.保持呼吸道通暢，吸氧2?4L/min。

2.建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗心律失常藥物，用藥過程中應(yīng)密切觀察藥

物反應(yīng)，防止過量或嚴重的毒副作用發(fā)生。

3.完善相關(guān)檢查，特殊檢查或治療要向患者解釋其注意事項，鼓勵患者消除顧慮并配

合；根據(jù)病情復(fù)查心電圖。

4.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。

5.持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、節(jié)律、血壓的變化，備好搶救用品，包括各種搶救

藥品和抗心律失常藥物及各種搶救器械，隨時做好電復(fù)律、電除顫和CPR的準(zhǔn)備。

七、急性心肌梗死急救護理常規(guī)

一）環(huán)境保持安靜，絕對臥床。

二）患者評估

1.簡短詢問病史，觀察患者意識、面色，有無冷汗及手足冰涼；評估胸痛誘因、部位、

性質(zhì)、疼痛評分、持續(xù)時間及緩解方式。

2.行多功能監(jiān)護，評估生命體征。

3.立即做ECG（lOmin內(nèi)。必要時做十八導(dǎo)心電圖。

三）急診處置及護理

1.吸氧2-4升/分，維持SP0290%以上；若有血氧飽和度小于90及、呼吸困難及肺水腫

應(yīng)予高流量吸氧。

2.拜阿斯匹林300mg嚼服（EMS未給時）。

3.循環(huán)管理

（1）套管針快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油10mg+5%葡萄糖50nliiv,起始

6ml/h泵入。

（2）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：嗎啡10mg稀釋至10ml,每次3mgiv,每3—5nin重復(fù)使用至疼痛明

顯減輕。

（3）根據(jù)病情進行抗凝治療或溶栓治療，評估溶栓治療適應(yīng)癥，如無禁忌癥，遵醫(yī)囑

首選30min內(nèi)行藥物溶栓，rt-PA15mg稀釋后靜脈推注，0.75mg/kg（不超過50mg）+生理鹽

水100ml靜脈滴注（30min內(nèi)），0.5mg/kg（不超過35mg）靜脈滴注（60min內(nèi)）。

4.并發(fā)癥的觀察及治療：如急性肺水腫、心源性休克、心律失常等按照相應(yīng)的流程處

理。

5.注意用藥反應(yīng)，嚴密觀察是否有溶栓并發(fā)癥（患者是否有出血），注意使用硝酸甘油

注意禁忌癥及嗎啡使用期間的觀察。

6.完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血象、心肌酹、肌鈣蛋白等。

7.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒；告

知患者避免用力，保持大便通暢。

8.持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、節(jié)律、血壓的變化，嚴密觀察病情變化；及時追蹤

檢查結(jié)果，動態(tài)復(fù)查ECG及心肌標(biāo)志物；密切醫(yī)護溝通，確保相關(guān)急救藥品、用物、儀器的

完好備用狀態(tài)，隨時做好電除顫和CPR的準(zhǔn)備。

八、主動脈夾層急救護理常規(guī)

一）絕對臥床休息，保持病房安靜。

二）患者評估

1.詢問病史，評估患者意識、面色，疼痛部位，性質(zhì)及時間。

2.給予多功能監(jiān)護，測量雙側(cè)血壓觸摸雙側(cè)肢體動脈搏動，觀察皮膚溫度、顏色等。

三）急診處置及護理

1.吸氧，2-4L/min。

2.循環(huán)管理：16G或18G套管針建立兩條靜脈通道，行對癥及支持治療：

（1）鎮(zhèn)痛，嗎啡3mg,iv,q3-5min,重復(fù)至疼痛明顯減輕。

（2）藥物治療二個主要目標(biāo)：降低血壓：將收縮壓降至100-1lOmmHg（首選硝普鈉）;

抑制心臟收縮：將心率降至60-65次/分（B受體阻滯劑）。

3.完善相關(guān)檢查，實驗室檢查：血常規(guī)、ESR、心肌酶、血清淀粉酶、BUN、Cr等,ECG、

胸片.超聲心動圖，CT等.

4.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。

5.嚴密觀察病情變化，包括夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護理，如出現(xiàn)暈厥、急性心衰、

心搏驟停等情況時按相應(yīng)流程處理：及時追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝通，確保相關(guān)急救藥品、

用物、儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

九、心臟驟停及心肺腦復(fù)蘇護理常規(guī)

一）急診處置及護理

1.快速準(zhǔn)確判斷患者的意識，頸動脈搏動及呼吸情況（10S內(nèi)

2.發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停立即將患者取去枕平臥位并呼救。

3.立即給予胸外按壓及人工通氣。

4.保證按壓的有效性，注意胸外心臟按壓的頻率至少100次/分，深度至少5cm。

5.胸外按壓30次后，給予2次球囊面罩通氣。

6.立即行多功能監(jiān)護，評估心電表現(xiàn)是否有除顫指征，如有立即給予一次除顫。

7.建立靜脈通道，腎上腺素Img靜脈推注，每三分鐘一次。

8.協(xié)助氣管插管接呼吸機輔助呼吸，必要時吸痰。

9.安放AEI）電極墊，使用AUTOPULSE輔助胸外按壓時與球囊面罩通氣的比例是30：2。

10.每復(fù)蘇5個循環(huán)即判斷復(fù)蘇效果。

11.相關(guān)檢查床邊心電圖、靜脈采血及時送檢，并注意追蹤各項結(jié)果。

12.行胃腸減壓，并留置導(dǎo)尿。

13.注意與患者家屬的溝通及病情告知，如搶救無效，給予尸體料理。

二）如患者初步復(fù)蘇有效，即收入ICU,行延續(xù)生命支持-腦復(fù)蘇，護理常規(guī)見相關(guān)章

節(jié)。

十、糖尿病酮癥酸中毒急救護理常規(guī)

一）患者平臥，頭偏向一側(cè)。

二）患者評估評估意識、百色、呼吸、體溫、皮膚粘膜，皮膚彈性，行多功能監(jiān)護，

重點關(guān)注血壓情況，急查血糖。

三）急診處置及護理

1.保持呼吸道通暢，吸氧。

2.循環(huán)管理18G以上套管針建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑如下治療：

（1）補液是搶救首要的、極其關(guān)鍵的措施。開始階段用等滲液前1小時輸1000ml,

然后2?4小時給予2000ml,余后8?12小時給2000-3000?11。遇心臟病、高齡或休克患者,

應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓；

（2）胰島素治療（輸液泵控制流速，用50ml生理鹽水配制），目標(biāo)：血糖控制在

13.9-16.7

mmol/L,并嚴格監(jiān)測血糖qlh-2h；

（3）如昏迷，且有明顯顱內(nèi)壓升高臨床表現(xiàn)，予以甘露醇125-250ndivdrip脫水治

療；

（4）5%NaHC（h,糾酸治療，每2小時復(fù)查血氣，根據(jù)結(jié)果決定治療方案：

（5）補鉀根據(jù)血鉀濃度控制補鉀速度，開始補鉀治療后2h及4h復(fù)查血鉀，并監(jiān)測

ECG：

（6）明確誘因，同時做好合并癥處理：如感染、休克、心衰、腎衰，按相應(yīng)的治療方

案。

3.留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄出入量。

4.完善相關(guān)檢查：急查血電解質(zhì)、血氣分析、腎功能、血漿滲透壓、尿酮、ECG等。

5.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。

6.嚴密觀察病情變化，及時識別危重表現(xiàn)，注意追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝通，確保

相關(guān)急救藥品、用物、儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

十一、上消化道出血急救護理常規(guī)

一）取平臥位，并將下肢抬高，嘔吐者頭偏一側(cè)，防窒息。

二）患者評估

1.評估意識、面色、行多功能監(jiān)護。

2.詢問病史及嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)，評估失血量，判斷有無

活動性出血。

三）急診處置及護理

1.保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道血凝塊及分泌物等，防誤吸。

2.氧氣吸入。

3.循環(huán)管理：選用20G以上型號套管針建立兩條靜脈通道維持生命體征穩(wěn)定，抗休克、

輸血治療及藥物止血、護胃治療。

4.抽血化驗：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型+血交叉。

5.上胃管，必要時行冰鹽水沖洗。

6.留置導(dǎo)尿，記錄尿量。

7.監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈

充盈情況，及時發(fā)現(xiàn)休克先兆；動態(tài)觀察血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、血尿素氮等，判斷出血是否

停止；患者嘔血時立即將頭偏向一側(cè)。

8.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。

9.及時追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝通，確保相關(guān)急救藥品、用物、儀器的完好備用狀

態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

十二、癇性發(fā)作急救護理常規(guī)

一）環(huán)境與體位癲癇發(fā)作時減少聲光刺激，專人守護；使患者平臥，頭偏向一側(cè)，

松解衣領(lǐng)、腰帶，適當(dāng)扶持而不是強行按壓肢體，注意有無外傷，保護頸部。

二）患者評估觀察意識、面色、瞳孔，有無嘔吐、咬舌、尿失禁癥狀及肢體和軀干的

抽搐情況，同時給予多功能監(jiān)護、體溫測量，詢問病史。

三）急診處置及護理

1.保持呼吸道通暢，應(yīng)用牙墊或舌鉗防止舌咬傷，給予吸氧，必要時氣管插管。

2.套管針建立靜脈通道，抗驚厥治療：

（1）苯二氮卓類藥物是一線用藥（靜脈、肌肉、直腸給藥）。

（2）如果苯二氮卓類藥物不能立即起效可靜脈給苯妥因鈉或磷苯妥因。

（3）上述藥物不能起效可靜脈用苯巴比妥。

（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)目標(biāo)：在30分鐘內(nèi)控制癇性發(fā)作，否則導(dǎo)致不可逆的腦損傷。

3.床邊抽血查血糖檢測、血亞胞計數(shù)、尿液化驗、電解質(zhì)、肝功能、凝血功能、抗癲

癇藥物的血液濃度和抽血以備后用。行腦電圖，頭顱CT或（和）MRI檢查，如有發(fā)熱需作

腰穿。

4.嚴密觀察患者病情，注意癲癇發(fā)作先兆；少數(shù)患者抽搐停止后，意識恢復(fù)過程中有

短暫躁動，應(yīng)加以保護，防止自傷或他傷。

5.沒被控制的癇性發(fā)作患者應(yīng)告知不能從事危險作業(yè)或駕駛。

十三、休克急救護理常規(guī)

一）體位絕對臥床休息，避免不必要的搬動，應(yīng)取頭和腳抬高30°平臥，疑有心

衰的患者可取半臥位。

二）患者評估詢問病史，觀察意識、面色、朦孔、測量體溫、評估皮膚溫度、顏色、

有無口渴感，行多功能監(jiān)護及心電圖檢查。

三）急診處置及護理

1.分析休克的原因，明確休克類型，首先對癥處理，解除威脅生命的跡象。

2.保持呼吸道通暢，如喉頭水腫緊急行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。

3.根據(jù)缺氧狀況選擇合適的氧療方式，必要時氣管插管行呼吸機輔助呼吸。

4.循環(huán)管理：迅速以18G以上留置針建立兩條靜脈通路，快速補液，并根據(jù)休克類型

5.給予藥物對癥及支持治療。

（1）快速充分擴容并酌情使用血管活性藥物，必要時備血輸血治療，并注意糾酸。

（2）如有明顯外傷出血，迅速給予加壓包扎以控制出血。

（3）有條件可行動脈置管，進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，指導(dǎo)治療并評估效果。

（4）嚴密監(jiān)測CVP,以利于控制補液量及速度。

5.完善相關(guān)檢查：根據(jù)患者病史、誘因及可能的病因，選擇相關(guān)檢查項目，如血、尿、

糞常規(guī)、血氣分析、心肌酶譜、電解質(zhì)、X線、B超，必要時行CT檢查。

（1）留置導(dǎo)尿，記錄出入量。

（2）密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。

（3）嚴密觀察病情變化，觀察血壓、心率改善情況，注意追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝

通，

（4）確保相關(guān)急救藥品、用物、儀器的完好備用狀態(tài)，隨時做好CPR和氣管插管的準(zhǔn)

備，并嚴密監(jiān)測DIC和多器官衰竭的發(fā)生。

十四、急性中毒急救護理常規(guī)

一）洗消與體位：撒接觸中毒者迅速脫去污染的衣物，用溫水清洗受污染的皮膚，

注意給患者保暖；取平臥位，頭偏向一側(cè)，煩躁不安者注意立起床欄。

二）患者評估

1.評估毒物性質(zhì)：詢問病史、毒物接觸史，初步判斷為何種毒物。

2.評估患者病情，觀察患者意識、面色、瞳孔，皮膚及粘膜顏色，行多功能監(jiān)護，同

時發(fā)現(xiàn)是否有特殊氣味。

三）急診處置及護理

1.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，根據(jù)病情選擇氧療方式，必要時氣管插管。

2.循環(huán)管理，套管針迅速建立靜脈通路：

（1）特異解毒劑的應(yīng)用，必要時利尿治療，促進毒物的排出。

（2）對癥支持治療及并發(fā)癥的治療。

3.經(jīng)消化道吸收者，明確毒物性質(zhì)，選擇催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、牛奶蛋清口服或鼻飼；

洗胃時注意觀察洗出的胃內(nèi)容物，必要時反復(fù)洗胃，防治中毒的反跳現(xiàn)象，嚴重者給予透析。

4.根據(jù)可能的中毒的病因，進行特異性的化驗檢查，同時完善相關(guān)檢查，如肝腎功能、

血常規(guī)、電解質(zhì)。

5.必要時留置導(dǎo)尿。

6.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒；告

知患者經(jīng)胃腸道吸收或嘔吐頻繁者，暫禁食。

7.嚴密觀察病情變化，對癥處理，預(yù)防并發(fā)癥；及時追蹤檢查垢果，密切醫(yī)護溝通，

確保相關(guān)急救藥品、用物、儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

十五、中暑急救護理常規(guī)

一）環(huán)境與體位：通風(fēng)良好，環(huán)境溫度22-25C,脫去衣物；休克患者采取平臥位，

頭偏向一側(cè)。

二）患者評估

1.詢問患者病史及誘因，評估意識、面色、體溫、瞳孔及有無抽搐。

2.立即行多功能監(jiān)護。

三）急診處置及護理

1.保持呼吸道通暢，選擇合適的氧療方式，必要時氣管插管行呼吸機輔助呼吸。

2.循環(huán)管理：套管針建立兩天靜脈通路

（1）必要時藥物降溫治療（具體見降溫治療）。

（2）并發(fā)癥的觀察與治療：如昏迷、心律失常、低血壓、腎功衰等。

3.降溫治療：治療目標(biāo)為1小時內(nèi)將直腸溫度降至37.8C~38.gC。

（1）體外降溫：移至通風(fēng)好的低溫環(huán)境（22℃~25℃）,有條件者使用冰毯，頭部放冰

帽。

（2）大血管區(qū)放置冰袋；用加入少量乙S?（5%—10%）的冰水擦浴。無循環(huán)虛脫患者

可將其機體浸入27?30℃水中。

（3）體外降溫?zé)o效者，可用冰鹽水進行胃或直腸灌洗。

（4）必要時藥物降溫治療（冬眠療法）。用4c液體（注意滴數(shù)）：熱、昏迷、及抽搐

一冬眠I號；熱、昏迷而無抽搐一一冬眠II號，高熱、無昏迷及抽搐一一冬眠III號.

4.完善相關(guān)檢查：電解質(zhì)、血氣、血糖，肝腎功能、凝血功能，必要時行CT及腦脊液

檢查。

5.留置導(dǎo)尿，監(jiān)測尿量。

6.密切監(jiān)測降溫效果，每15-30分鐘測量體溫（最好是肛溫）一次，根據(jù)溫度變化調(diào)

整降溫措施。當(dāng)體溫達到38℃時不要繼續(xù)降溫，但要嚴密觀察體溫變化。

7.驚厥的護理：床欄保護，防止墜床和碰傷；為防舌咬傷，床邊應(yīng)備開口器與舌鉗。

8.皮膚護理：高熱大汗者應(yīng)及時更換衣褲及被褥，注意皮膚清潔衛(wèi)生，定時翻身防止

壓瘡。

9.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情：加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。

10.嚴密觀察病情變化，對癥處理；及時追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝通，確保相關(guān)急救

藥品、用物、儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

十六、電擊傷急救護理常規(guī)

一）體位：立即必須切斷受害者與電源之間的接觸，施救者需注意勿自直接用手接觸受

害者；絕對臥床休息，平臥，頭偏向一側(cè)，維持有效呼吸，清除呼吸道分泌物。

二）患者評估

1.觀察意識、面色，如頸動脈脈搏及呼吸功能；立即行多功能監(jiān)護，如出現(xiàn)室顫或無

脈性室速立即予除顫。

2.評估有無非自主的肌肉收縮、癲癇發(fā)作，及肌肉或其他組織的熱、電化學(xué)傷。

3.評估有無繼發(fā)于電休克導(dǎo)致的脫臼、脊椎或其他骨折。

三）急診處置及護理

1.保持呼吸道暢通，若無自主呼吸，或發(fā)生心博停止，則應(yīng)立即采取心肺復(fù)蘇。

2.鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保持血氧飽和度在95%以上。

3.循環(huán)管理，套管針建立2條靜脈通道

（1）輸液原則在進行輸液治療時，主要依據(jù)患者每小時尿量，周圍循環(huán)情況及中心

靜脈壓而進行調(diào)整。電擊傷患者，特別是有過心跳驟?；蛐碾妶D異常的患者，輸入量應(yīng)適當(dāng)

控制，以防止輸液過多，加重心臟負擔(dān)。對于燒傷患者，常有大量滲液，需立即補液，時間

從受傷時算起，根據(jù)燒傷面積、深度及體重計算，并根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等調(diào)整,

保證每小時尿量1.5-2ml/kg/ho

（2）補液，維持循環(huán)穩(wěn)定，同時予以對癥治療。

（3）疼痛嚴重者，遵醫(yī)囑給予嗎啡鎮(zhèn)痛，嗎啡3mg,iv,q3-5min重復(fù)至疼痛明顯減輕。

（4）抗感染治療。

4.相關(guān)檢查及治療：對所有電擊傷的基本檢查應(yīng)包括：心電圖、心肌酶、全血細胞計

數(shù)、尿液分析，特別是肌球蛋白測定。若有任何心肌受損的征象、心律不齊或胸痛則應(yīng)作

12小時心臟監(jiān)護。若出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化，則應(yīng)作CT或磁共振掃描，以排除顱內(nèi)出血。

5.根據(jù)病情給予患者留置導(dǎo)尿，觀察尿液的量、顏色和性狀，記錄24小時尿量。及時

了解好功能情況。

6.全身系統(tǒng)檢查，進一步檢查外傷情況。尤其注意有無頸椎骨折，必要時予以頸托固

定。觀察傷肢水腫嚴重程度，肢端動脈搏動情況以及傷口滲血、滲液、局部血循環(huán)情況，根

據(jù)醫(yī)囑給予TAT注射。

7.密切與患者家屬的溝通，告知患者病情；加強心理護理及支持，緩解緊張情緒。

8.嚴密觀察病情變化，對癥處理；及時追蹤檢查結(jié)果，密切醫(yī)護溝通，確保相關(guān)急救

藥品、用物、儀器的完好備用狀態(tài)，做好進一步搶救的準(zhǔn)備。

第三節(jié)急診中心常見診療技術(shù)護理常規(guī)

一、洗胃術(shù)操作常規(guī)

-）明確適應(yīng)癥、禁忌癥

適應(yīng)癥：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食品中毒等。

禁忌癥：

1.強腐蝕性毒物（如強酸、強堿）中毒，吞服石油制品、肝硬億伴食管底靜脈曲張，

胸主動脈瘤，近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等，嚴重心肺疾患。

2.中毒誘發(fā)驚厥未控制者。

3.乙醵中毒，因嘔吐反射亢進，插胃管時容易發(fā)生誤吸，應(yīng)慎用胃管洗胃術(shù)。

二）評估患者

1.了解病情、意識，服用毒物的名稱、劑量及時間。

2.危重患者應(yīng)保證呼吸通暢，再行洗胃，必要時應(yīng)先行心電監(jiān)護，建立靜脈通道，以

便及時用藥。

3.詢問既往史。詢問有無鼻部疾病史，查看鼻腔有無紅腫、炎癥、鼻中隔偏曲、息肉

等；詢問有無活動義齒。

4.向患者或家屬做好解釋并征得配合。

三）用物準(zhǔn)備

治療盤、治療碗（內(nèi)盛紗布2塊）、一次性胃管、治療巾、20ml注射器、石蠟油、一

次性無菌治療巾（或護理包）、彎盤、棉簽、膠布、溫水一杯、手電筒、無菌手套、聽診器、

水溫計。根據(jù)病情準(zhǔn)備洗胃液，一般為溫開水（35?38C）10000-20000ml,準(zhǔn)備洗胃機（性

能良好）。

四）操作流程：

1.核對醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物（檢查所有一次性尢菌物品有效期及包裝）。

2.核對患者床號、姓名、手腕帶，評估患者。

3.洗手，戴口罩。

4.攜用物至患者床旁，再次核對。

5.備膠布，協(xié)助患者取半臥位或仰臥位，鋪一次性治療巾于患者頜下，置彎盤于口角

旁，檢查并清潔鼻腔。

6.打開一次性無菌護理包并投放注射器和胃管，傾倒石蟒油于紗布上。

7.戴無菌手套，檢查胃管是否通暢，用石蠟油紗布潤滑胃管前端。

8.測量插管長度（一般為前額發(fā)際到胸骨劍突處或由耳垂至鼻尖，鼻尖至胸骨劍突的

距離，成人約45?55cm,嬰幼兒14?18cm）,做好標(biāo)記。

9.一手持紗布托住胃管，一手持胃管前端自鼻腔輕輕插入10?15cm,囑患者吞咽，順

勢將胃管向前推進，直至預(yù)定長度，初步固定。

10.插胃管過程中，不斷觀察患者病情變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)暫停插入，囑患者

深呼吸；若插入不暢時，檢查胃管是否盤曲口中，視情況經(jīng)口插入；若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、

紫結(jié)時，立即拔出。

11.檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認胃管在胃內(nèi)方法如下：

（1）接注射器抽吸，有胃液被抽出。

（2）用注射器從胃管注入10ml空氣，同時聽診上腹部，有氣過水聲。

（3）將胃管末端放入水杯中，無氣泡逸出。

12.確認胃管在胃內(nèi)后，用膠布固定胃管。

13.測量水溫，連接電源。

14.正確連接進液管（進液管管口必須在液面以下）、排污管、胃管，打開洗胃機上開

關(guān)鍵即可開始洗胃。如發(fā)現(xiàn)堵塞，應(yīng)按“手吸”、“手沖”鍵反復(fù)沖洗，直至管道通暢。

15.洗胃過程中應(yīng)嚴密觀察患者病情，生命體征變化，進出液量、顏色、性狀等。

16.洗胃完畢，可根據(jù)病情從胃管內(nèi)注入解毒劑、活性炭、導(dǎo)瀉藥等。根據(jù)情況保留胃

管或拔除。

17.協(xié)助患者清潔口腔，鼻部及面部，撤除彎盤，撤去治療巾。

18.脫手套。整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。詢問患者需要。

19.處理用物。洗胃機及管道的消毒處理。

20.洗手，取口罩。

21.記錄洗胃液的名稱，液量等。

五）指導(dǎo)患者

1.告知患者插胃管不良反應(yīng)。

2.告知患者插胃管操作中不適及配合方法。

3.指導(dǎo)患者在惡心時做深呼吸或吞咽動作。

4.帶管患者注意防止胃管脫出。

六）注意事項

1.插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難，紫絹等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息

片刻重插。

2.洗胃前先行心電監(jiān)護，危重患者先搶救后洗胃。

3.務(wù)必證實胃管插入胃內(nèi)方可灌洗。

4.洗胃過程中應(yīng)觀察患者面色，生命體征變化，如患者感覺腹痛或洗出血性液體，應(yīng)

立即停止洗胃。

5.注意每次灌洗量與洗出量基本平衡。

6.注意心理護理。

二、胸腔閉式引流操作常規(guī)

—）明確適應(yīng)癥、禁忌癥

適應(yīng)癥：

1.自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者；

2.外傷性血、氣胸；

3.大量胸腔積液或持續(xù)胸座積液，需徹底引流，便于診斷和治療者；

4.膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進肺復(fù)張；

5.開胸術(shù)后引流。

禁忌癥：結(jié)核性膿胸。

二）用物準(zhǔn)備：

胸腔閉式引流瓶（胸瓶內(nèi)倒入無菌生理鹽水500ml,長管應(yīng)在水面下3-4CM,且保持直

立，另一端與患者的胸管相連，短管作為空氣通路。在胸瓶貼標(biāo)簽（標(biāo)簽貼在水平面上，標(biāo)

明時間，簽名）注意引流裝置的密閉性。）胸管、兩把卵圓鉗、手術(shù)包或縫合包、刀柄、血

管鉗、組織鉗、縫針、無菌手套、治療巾、無菌生理鹽水500ml、標(biāo)簽、利多卡因、5ml注

射器。

三）操作流程

1.向患者解釋取得配合，患者取半臥位。

2.手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢瓷確定，并在胸壁作標(biāo)記。

3.通常切開部位：引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6?8肋間插管，引流氣

體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管，排膿選擇膿腔最低點。

4.常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。

5.首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分

行鈍性分離（必要時切開），最后分開肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻

醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4?5cm,以縫線固定引

流管于胸壁皮膚上（用凡士林紗布覆蓋傷口，外層用無菌大棉墊包扎）末端連接無菌

水封瓶。

四）注意事項：

1.插管部位，或切開部位，定要準(zhǔn)確無誤。

2.局麻時必須使胸膜得到充分浸潤，不但可減輕疼痛，而且可避免胸膜休克。

3.插管前，必須以注射針穿刺抽吸，證明氣腔或液腔的存在。

4.插管深度要事先標(biāo)記好。

5.插管后，引流管立即與水封瓶連接，并證實引流管通暢無阻。否則應(yīng)調(diào)整引

流管位置或深度。

6.引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml,以免肺復(fù)張后肺水腫。

7.引流管必須與皮膚垂直固定，以免皮膚壓迫壞死。

8.保持引流通暢，保持引流瓶內(nèi)液面低于引流管胸腔出口平面60?100cm,水封

瓶及連接管末端不能高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流進入胸腔。觀察水封瓶內(nèi)

有無氣、液體排出和水柱波動，避免引流管受壓、折曲、滑脫和堵塞。

9.引流管妥善固定于床旁，帶水封瓶的患者盡量不離床，離床活動時，可夾閉

引流管。另外，防止引流管移位、脫出或損壞水封瓶，如連接管接頭脫開或水封瓶損

壞，應(yīng)立即夾住引流管以防氣體進入胸膜腔。

10.注意保持整個引流裝置的密閉性，管道連接處銜接牢固。水封瓶長管沒入水

中3-4CIU,并始終保持直立。更換引流瓶時，應(yīng)先雙重夾閉引流管，嚴防空氣進入。

11.觀察引流情況并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量及水柱波動情況，注意觀察

有無活動性出血。

12.每日更換胸瓶，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。保持穿刺部位皮膚清潔

干燥，敷料要蓋嚴并妥善固定。

13.胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況并及時

報告醫(yī)生處置。

14.拔管置管24-48h沒有氣體排出，24h引流液V50mL水封管中液面波動

小或固定不動，患者無呼吸困難，聽診余肺呼吸音清晰，可先行透視檢查，如肺已復(fù)

張，可拔管。拔管前囑患者深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管

后立即用無菌凡士林紗布覆蓋傷口，加壓包扎，胸帶固定，以防氣體進入胸腔。觀察

拔管后的反應(yīng)，注意有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等。

三、麻醉誘導(dǎo)氣管插管的醫(yī)護配合

一）患者評估

1.站立于患者的頭頂部，將患者去枕仰臥，頭部盡量后仰，清除口腔內(nèi)異物，檢查牙

齒有無松動，開放氣道，評估氣道情況。

2.簡易呼吸器加壓給氧：10%純氧2-3分鐘。

二）用物及藥品準(zhǔn)備：

1.手術(shù)帽、口罩和無菌手套。

2.選擇適當(dāng)導(dǎo)管型號（一般成人男性7.5?8.0,女性7.0?7.5〕在導(dǎo)管內(nèi)放入引導(dǎo)鋼

絲并塑性，確認引導(dǎo)鋼絲距導(dǎo)管n1cm.

3.簡易呼吸器，連接氧源。

4.選擇適當(dāng)大小的喉鏡，檢查喉鏡是否明亮。

5.牙墊、膠布、聽診器、20111注射器、開口器，壓舌板。

6.吸引器連接吸痰管備用。

7.藥品準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、肌松藥，同時保證搶救車到位。

三）操作流程：

1.麻醉誘導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)囑正確使用麻醉前用藥（阿托品）、鎮(zhèn)靜藥（異丙酚、咪達嘎侖、

利多卡因、氯胺酮、依托咪酯等）、肌松藥（維庫澳鉞等）；并密切觀察藥物的用藥效果及不

良反應(yīng)。

2.氣管插管：

（1）正確置入喉鏡：操作者，呆持視線與患者喉軸線平行，左手握持喉鏡柄，利用喉鏡,

充分暴露聲門。

（2）插入氣管導(dǎo)管：操作者右手握筆式持氣管導(dǎo)管，沿鏡片凹槽送入口腔，對準(zhǔn)聲門,

輕柔地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利通過聲門裂插入氣管內(nèi)，協(xié)助者協(xié)助退出引導(dǎo)鋼絲，放置牙墊,

退出喉鏡。

（3）插管前視情況吸引呼吸道分泌物。

（4）調(diào)整插管深度：距門齒讀數(shù)，成人：22-24cm,兒童：年齡/2-14cm向氣囊注氣5?

10ml（充氣后氣囊同鼻尖硬度）。

（5）確認導(dǎo)管位置：簡易呼吸器輔助通氣觀察胸廓有無起伏，聽診器聽診雙側(cè)肺部呼

吸音是否清晰、對稱。

（6）固定導(dǎo)管：用膠布將牙墊及氣管導(dǎo)管固定，膠布的四端分別貼在雙側(cè)下頜角和頷

骨。

（7）根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機模式、參數(shù)，行模肺試運行后連接呼吸機，連接呼吸末二氧

化碳傳感器。

（8）密切監(jiān)護，動態(tài)復(fù)杳血氣。

四）注意事項

1.嚴格無菌操作。

2.插管之前必須檢查一次性氣管導(dǎo)管是否完好。

3.準(zhǔn)備好的導(dǎo)引鋼絲必須距氣管導(dǎo)管開口1cm。

4.如插管未成功，應(yīng)先以簡易呼吸器行輔助呼吸，患者氧合有所改善后行第二次氣管

插管。

5.每天接班重點檢查喉鏡是否明亮，氣管插管盤內(nèi)用物是否完整，功能良好。

6.操作完畢后注意徹底清潔呼吸末二氧化碳傳感器、喉鏡，補充及盡快處理用物。

四、密閉式吸痰操作常規(guī)

一）目的

1.清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.采集痰液樣標(biāo)本。

3.避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

二）患者評估

1.患者的年齡、病情、治療、意識、生命體征和合作能力。

2.呼吸道分泌物情況、口腔、鼻腔情況。

三）用物準(zhǔn)備

中心吸痰裝置、供氧設(shè)備、密閉式吸痰裝置、簡易呼吸器（必要時用）、治療盤、無菌

方巾、無菌手套、--副抽取20mL生理鹽水的無菌針筒、聽診器。

四）操作流程

1.操作前常規(guī)檢查中心吸痰裝置、吸引器儲液瓶是否密封，連接導(dǎo)管、接通電源，檢

查性能、負壓等

2.操作者：洗手、戴口罩。

3.環(huán)境：減少人員走動，符合無菌操作。

4.患者：取仰臥位，略抬高床頭，將治療巾鋪于患者頜下，注意保暖。

5.吸痰前給予100%純氧吸入3分鐘。

6.檢查密閉式吸痰管的有效期及密閉性、完整性，將密閉式吸痰管可旋轉(zhuǎn)接頭連接于

氣管內(nèi)管或塑料氣切接頭上、將?日期標(biāo)簽貼在抽吸控制鈕上、將旋轉(zhuǎn)接頭一端接呼吸器蛇形

管，蓋上沖水口上蓋，并連接好負壓抽吸系統(tǒng)。

7.一手握住密閉式吸痰管的三通端，另一手將吸痰管軟管插入到氣管插管（氣管切開

導(dǎo)管）適宜的深度。（經(jīng)鼻氣管插管深度約為26cm,經(jīng)口氣管插管深度約為22cm,氣管切開

深度約為15cll1。）

8.按住負壓控制閥，緩慢旋轉(zhuǎn)回抽吸痰軟管。（痰液多而粘稠時，可重復(fù)進行吸痰，每

次吸痰時間不超過15So吸痰完畢將吸痰管回抽至安全轉(zhuǎn)盤內(nèi)側(cè)。）

9.沖洗吸痰管及負壓吸引管，抽取無菌等滲鹽水，取下針頭，與密閉式吸痰管注液口

相連接，同時按下負壓控制閥，即可自動沖洗吸痰軟管，沖洗完成后，蓋好注液口的蓋子，

將負壓吸引管放入消毒液中進行沖洗，沖洗完畢后關(guān)閉負壓源。

10.再給純氧1?2分鐘，然后調(diào)整呼吸機吸氧濃度至吸痰前設(shè)置濃度。

11.吸痰過程中應(yīng)注意觀察痰液情況、血氧飽和度、生命征等情況，如痰液粘稠或氣道

痙攣、視患者病情及醫(yī)囑經(jīng)密閉式吸痰管的另一注液口注入適量的生理鹽水或解痙劑。注液

完成后務(wù)必蓋好注液口的蓋子。

12.協(xié)助患者取舒適體位，撤治療巾、整理床單位。

13.觀察與記錄：

（1）患者的生命體征，主訴、呼吸是否改善。

（2）吸出物的顏色、性質(zhì)、量、粘膜有無損傷。

（3）吸痰器的儲蓄液瓶是否需要更。

五）注意事項

1.操作動作輕柔，準(zhǔn)確，快速，每次吸痰不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰

間隔予以純氧吸入。

2.嚴格執(zhí)行無菌操作，注意保持呼吸機接頭不被污染，吸痰治療盤應(yīng)每日更換。

3.密閉式吸痰管專人專用，72小時更換一根，污染了隨時更換，更換后做好日期標(biāo)志。

4.吸引器儲液瓶內(nèi)液體不超過瓶容積的2/3,機器最大工作時間不應(yīng)超過40分鐘。

5.吸痰過程中密切觀察患者生命體征的變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的

明顯改變時，應(yīng)立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣或給予純氧吸入。

6.作好口腔護理。

五、Autopulse心肺復(fù)蘇機操作常規(guī)

一）用物準(zhǔn)備

1.Autopulse系統(tǒng)

2.兩塊已充滿電的Aulopulse系統(tǒng)專用電池

3.Autopulse專用按壓帶

4.簡易呼吸器（帶連接管）

5.除顫監(jiān)護儀

6.必要時備剪刀和紗布

二）操作前評估

1.年齡、體重。

2.患者意識、呼吸、頸動脈搏動。

3.胸部皮膚。

4.患者病情，有無禁忌癥如胸，腹部外傷。

三）操作流程

1.準(zhǔn)備Autopulse按壓系統(tǒng)前應(yīng)進行徒手心肺復(fù)蘇。

2.連接監(jiān)護儀，必要時除顫。

3.安裝按壓帶及電池，開機，機器自檢后提示患者準(zhǔn)備。

4.褪去患者身上衣物，將按壓板放置于患者背底正確的位置。

5.確定按壓帶無扭曲，提起按壓帶。

6.按下Start/Continue鍵一次，按壓帶自動收縮并調(diào)整合適按壓深度。

7.再次按下Start/Continue鍵，系統(tǒng)開始循環(huán)按壓。

8.一般選擇30：2模式，在第28次、29次和第30次按壓期間，系統(tǒng)會有三聲提示聲,

而后會暫停三秒，此時開始兩次通氣，通氣時請檢查患者胸腔起伏情況。

9.如因任何原因需暫停系統(tǒng)，按Stop/Cancel鍵。

10.充滿電池的電量可以使用時間約30分鐘，使用過程中當(dāng)電量顯示一格時，只能供

系統(tǒng)操作5分鐘，當(dāng)面板顯示LowBattec，報警時，需立即更換電池，此時行徒手胸外按壓。

11.成功復(fù)蘇或終止系統(tǒng)使用時，先按Slop/Cancel鍵然后關(guān)機。

12.打開扣件，將按壓板撤下。

13.清潔及消毒按壓面板，電池充電后備用。

四）注意事項

1.Autopulse不適合于兒童及胸腹部有外傷的患者。

2.患者應(yīng)平臥于Autopulse系統(tǒng)板上。

3.安裝及啟動按壓前應(yīng)確定按壓帶平整無扭轉(zhuǎn)。

4.更換或卸除電池前確定系統(tǒng)已關(guān)機。

5.復(fù)蘇過程中若系統(tǒng)出現(xiàn)問題，應(yīng)立即行徒手心肺復(fù)蘇。

6.當(dāng)Autopulse正在分析患者胸腔尺寸時，不要觸摸患者及按壓帶。

7.在安放患者時應(yīng)確保按壓板上黃線位于患者腋下，若需調(diào)整患者位置，需在調(diào)整前

按下Stop/Cancel鍵。

六、急診靜脈留置針操作常規(guī)

一）用物準(zhǔn)備

評估盤：止血帶、治療卡；穿刺盤：現(xiàn)碘伏、棉簽、止血帶、膠布、一次性手套、靜脈

留置針、透明敷貼、一次性輸液器、瓶套、一次性治療巾、彎盤；醫(yī)囑單、輸液卡、瓶貼、

遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥液；輸液掛鉤或輸液架、抹布。

二）操作前評估

評估病情（意識、生命體征、傷情）、體位、年齡、皮膚完整性、血管彈性。

三）操作流程

1.核對醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。

2.核對患者床號、姓名，評估患者。

3.洗手，帶口罩，備膠布。

4.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥液。

5.攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名及藥物，協(xié)助患者取舒適體位。

6.掛輸液瓶，排盡空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，檢查輸液管內(nèi)有無空氣。

7.檢查留置針型號及有效期，包裝是否完好；取出留置針，連接輸液器和留置針，排

盡空氣。

8.檢查并打開透明敷貼外包裝；鋪一次性治療巾，選擇適合的穿刺部位，在穿刺點上

方10cm處扎上止血帶，常規(guī)消毒皮膚，直徑8cm以上，待干。

9.戴手套，旋轉(zhuǎn)松動留置針外套管，再次核對并排盡空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，取下外套管。

10.左手緊繃皮膚固定靜脈，右手持留置針針翼，囑患者握拳，在血管上方使針頭與皮

膚成15?30°角進針，見回血后再進針少許，送外套管。

11.松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，一手固定留置.針針翼，抽出針芯（開放式

留置針壓住導(dǎo)管前端處靜脈，抽出針芯后，連接肝素帽或正壓接頭）。

12.用無菌透明貼膜作封閉式固定。在無菌透明貼膜上注明穿刺日期、時間、責(zé)任人。

13.取回止血帶，撤去治療巾，脫下手套；根據(jù)病情、年齡和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。

14.再次核對，在輸液卡上注明時間、滴數(shù)并簽名。

15.協(xié)助患者取舒適臥位，詢問需要并將呼叫器置于患者可及的位置。

16.隨時觀察病情變化。

17.處理用物。

18.洗手，取下口罩。

四）注意事項

1.操作前評估患者的身體狀況、意識狀態(tài)、肢體活動能力，評估患者局部皮膚