慢性腎衰竭中醫(yī)診療方案

慢性腎功能衰竭治療方案

一.診斷：

⑴疾病的診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療

術(shù)語(yǔ)疾病》(GB/T16751.1—1997)o

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《腎臟病》(王海燕主編，第2版，人民

衛(wèi)生出版社，1996年)和美國(guó)腎臟基金會(huì)2002年制定的K/DOQI《慢

性腎臟病臨床實(shí)踐指南》(王海燕，王美，譯。慢性腎臟病與透析臨

床實(shí)踐指南二，人民衛(wèi)生出版社，2005)o

癥狀:有慢性腎臟疾病史，如食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、倦

怠、乏力、嗜睡等。

體征:當(dāng)一個(gè)病人的系統(tǒng)受損時(shí)，就有系統(tǒng)的體征。如水腫、貧

血、心動(dòng)過(guò)速、心包摩擦音等。不明原因的高血壓、貧血等。，應(yīng)

考慮這種疾病的可能性；

經(jīng)腎活檢或損傷標(biāo)志物檢測(cè)證實(shí)的腎損傷或910微濾過(guò)率(GFR)

持續(xù)＜60ml/min/l.73m223個(gè)月。腎損傷的標(biāo)志包括蛋白尿、尿

試紙或尿沉渣異常或腎影像學(xué)檢查異常。

(2)疾病階段的診斷

1.代償期：腎單位受損50%以上(gfr50-80ml/min),血肌酊維持

在133-177umol/l,無(wú)臨床癥狀。

1

2.失代償期：腎單位受損，剩余腎單位低于正常50%(GFR50-

20ml/min),血肌酊186—442UM0I/L,出現(xiàn)乏力、輕度貧血、厭食

等臨床癥狀。

3.力竭期：血肌酎升至451-707umoi/L,患者出現(xiàn)貧血和代謝

性酸中毒；鈣磷代謝紊亂；電解質(zhì)紊亂等。

4.尿毒癥期：血肌酎達(dá)到707umoi/L,肌醉清除率在10ml/min

以下，酸中毒癥狀明顯，全身癥狀嚴(yán)重。

(3)證候診斷

本病可分為正虛證和邪實(shí)證。臨床上多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證。

L實(shí)證和虛證：

①脾腎氣虛證：

癥狀:乏力、氣短、懶言、厭食、腰酸膝軟。

癥狀:腹脹，大便澹爛，口淡，不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

②脾腎陽(yáng)虛證：

癥狀:畏寒、肢冷、乏力、氣短、懶言、厭食、腰酸膝軟。

癥狀:腰部冷痛，腹脹，大便腐爛，夜尿多，舌淡有齒痕。脈搏

微弱。

③氣陰兩虛：

主要癥狀:神疲乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，心煩發(fā)熱。

癥狀:夜尿多，舌淡，有齒痕，脈沉。

④肝腎陰虛：

癥狀:頭暈、頭痛、腰膝酸軟、口干咽燥、心煩發(fā)熱。

2

癥狀:大便干燥，小便黃少，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)。

⑤陰陽(yáng)兩虛：

主要癥狀:畏寒肢冷，五心煩，口干咽燥，腰酸膝軟。

癥狀:夜尿多，大便干燥，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

2.邪實(shí)證：

①濕濁證：

主要癥狀:惡心嘔吐，四肢沉重，食欲不振。

癥狀:腹脹，口粘，舌苔厚膩。

②濕熱證：

證候:惡心嘔吐，沉重嗜睡，厭食，口干口苦。

癥狀:腹脹，口粘，舌苔黃膩。

③水氣綜合征：

綜合征:水腫，尿量少。

綜合征:心慌、氣短，甚至不能平躺。

④血瘀證：

證候:面色晦暗，腰痛。

癥狀:皮膚錯(cuò)釘，四肢麻木，舌紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀或細(xì)。

⑤濁毒證：

主要癥狀:惡心嘔吐，口中有氨味，厭食，皮膚瘙癢，尿量少。

癥狀:嗜睡、嗜睡、氣短、不能平躺。

二、治療方案：

⑴辨證治療口服中藥湯劑和中成藥

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中醫(yī)辨證治療主要針對(duì)慢性腎功能衰竭代償期、失代償期和衰

竭期患者。根據(jù)中醫(yī)辨證原則，結(jié)合標(biāo)實(shí)證加減藥物，加減藥物不

超過(guò)3味。根據(jù)中成藥的成分，醫(yī)生應(yīng)注意藥物之間的相互作用，

避免重復(fù)用藥，并根據(jù)患者的具體情況使用。

1.虛實(shí)夾雜證

(1)脾腎氣虛證

治法:健脾補(bǔ)腎。

推薦方藥：香砂六君子湯。黨參20g、黃芭30g、白術(shù)15g、山

藥20g、茯苓15g、山茱萸12g、何首烏15g、砂仁(下背)12g、陳皮

15等。

中成藥:金水寶、白令膠囊、海昆沈曦膠囊等。

(2)脾腎陽(yáng)虛證

治法:溫補(bǔ)脾腎。

推薦方藥:加味石皮飲。白術(shù)15克、茯苓15克、黨參20克、

草果12克、淫羊蕾15克、山茱萸12克、熟地15克、菟絲子20克

等。

中成藥:金水寶、白令膠囊、海昆沈曦膠囊、尿毒清顆粒等。

(3)氣陰兩虛

治療:益氣養(yǎng)陰

推薦處方:參芭地黃湯。黃黃30克,山茱萸12克，太子參20

克,生地15克，山藥20克，茯苓15克，牡丹皮12克，何首烏15

克，菟絲子20克等。

4

中成藥:腎炎康復(fù)片、金水寶、白令膠囊等。

(4)肝腎陰虛。

治療:滋補(bǔ)肝腎。

推薦方藥:六味地黃湯。山茱萸12g、熟地20g、山藥20g、茯

苓15g、牡丹皮15g、女貞子12g、墨旱蓮20g、白芍15g、澤瀉15g、

枸杞子15g等。

中成藥:金水寶、白令膠囊等。

(5)陰陽(yáng)兩虛

治療:陰陽(yáng)補(bǔ)。

推薦劑量:地黃飲子。肉桂(焙)10克，淫羊蕾15克，山茱萸12

克，熟地15克,茯苓15克，澤瀉15克，山藥20克,女貞子12克,

墨旱蓮20克，熟附子9克(先炒)等。

中成藥:金水寶、白令膠囊、尿毒清顆粒等。

2.實(shí)證與邪證

(1)濕濁證

治法:祛濕化濁。

藥物:五苓散、茯苓、豬苓、澤瀉、半夏12g、白術(shù)15g、陳皮

15g、砂仁12g、砂仁15g(下)等。

中成藥:海昆沈曦膠囊、尿毒清顆粒等。

(2)濕熱證

治法:清熱利濕。

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藥物：黃連溫膽湯、半夏、陳皮、黃連12g、黃苓12g、大黃

15g、枳實(shí)15g、竹茹12go

中成藥:黃葵膠囊等。

(3)水氣綜合征

治法:行氣利尿。

藥物：五皮湯、豬苓15g、澤瀉15g、茯苓15g、大腹皮15g、桑

白皮9g、意松仁20g等。

中成藥:海昆沈曦膠囊、尿毒清顆粒等。

(4)血瘀證

治療:活血化瘀。

藥物:桃紅四物湯、丹參15g、桃仁10g、當(dāng)歸15g、紅花12g、赤

芍15g、紫莖澤蘭12g、田七3g等。

中成藥:阿魏酸哌嗪片等。

(5)濁毒證

治療:排濁排毒。

藥物:加味大黃甘草湯，大黃12g,甘草3g。

中成藥:尿毒清顆粒等。

(2)腸內(nèi)給藥療法

根據(jù)病情，中藥保留灌腸，生大黃(下背)15-30g,附子10g,燃牡

蠣50g,蒲公英50g,甘草6g等?？山o藥，水煎200毫升，溫度保持在

37-38℃o病人會(huì)完全排便，側(cè)臥。操作者用石蠟油潤(rùn)滑管端，慢慢插入

肛門約5-8cm,用膠帶固定，松開(kāi)。一般一天一次，體質(zhì)尚可，危重患

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者一天兩次即可，療程5-7天?；蛘呙扛粢惶煲淮位蛘咭恢軆纱?。也可

用大腸水療儀、中醫(yī)結(jié)腸透析機(jī)等設(shè)備治療。

(3)其他療法。

(1)根據(jù)病情可選擇中藥離子導(dǎo)入、中藥萎陷(腰)、中藥透入療

法(雙腎俞)、艾條灸(關(guān)元)、穴位貼敷(雙腎俞、雙足三里、雙涌

泉)、耳穴壓丸(心、腎、神門、皮質(zhì)下)、拔罐(督脈、背部膀胱經(jīng))

(2)針灸療法:主要穴位:關(guān)元、三陰交。穴位:熱積膀胱加中脫、

膀胱俞、陰陵泉、命門火衰加命門、腎俞、百會(huì)、氣滯血瘀加太沖、

亞潰瘍、血海。

(4)內(nèi)科基礎(chǔ)治療

包括治療原發(fā)病和消除可逆因素，如控制血壓、抗感染、糾正

電解質(zhì)紊亂、糾正低血容量、心力衰竭、解除尿路梗阻等。參見(jiàn)

《腎臟病》第三版(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。

(5)護(hù)理

1.飲食護(hù)理:優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，低鹽低脂低磷飲食。

2.生活護(hù)理:小心生活，休息放松，避免風(fēng)寒。

3.情緒護(hù)理:保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。

第三，優(yōu)化

(1)對(duì)于晚期慢性腎功能衰竭濁毒患者，大黃甘草湯：大黃12g,

甘草3g,沖劑，每日一劑，每日一次，可保持氣機(jī)升降有序，改善

惡心嘔吐，促進(jìn)食欲。(2018)

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(2)用科室配制的養(yǎng)血止癢方(生地、當(dāng)歸、川茸、赤芍、防風(fēng)、

麻黃、蟬蛻、地膚子、苦參)將上述藥物研成粉末，過(guò)篩。每次洗澡

用開(kāi)水將藥粉浸泡10分鐘，然后根據(jù)每個(gè)人的耐受程度將水溫調(diào)至

42-45℃,露天浸泡30分鐘，每天一次，一個(gè)月為一個(gè)療程。繼續(xù)

藥浴，每月末進(jìn)行瘙癢程度和量化評(píng)分，直至藥浴持續(xù)3個(gè)月。

(2017)

(3)充分發(fā)揮中醫(yī)治療特色，應(yīng)用科室配制的防生清降濁湯(葛

根12g,大黃9g,黃連6g,半夏6g,紫蘇葉9g,陳皮6g,白術(shù)

12g,菟絲子12g,茯苓15g,黨參15g,甘草6g,干姜9g,黃黃

15g)o)水煎，早晚各180ml；大黃牡湯(生大黃15克，熟附子6克,

煨牡蠣30克，蒲公英15克，益母草12克，丹參15克)煎成200毫

升，溫度調(diào)至37-38℃,滴入直腸，每周5次。(2016)

(4)增加中醫(yī)特色治療。

人體主要通過(guò)腎臟、腸道、皮膚排出毒素，導(dǎo)致腎衰竭。增加

腸道毒素的排泄，可以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。

直腸具有豐富的毛細(xì)血管系統(tǒng)，藥物通過(guò)直腸直接吸收，而不通過(guò)

胃腸道吸收，可減少藥物對(duì)胃腸道的刺激，減輕惡心、嘔吐等不適,

增加中醫(yī)治療的依從性；慢性腎功能衰竭患者，采用中藥直腸滴注：

選用排濁解毒中藥，銀黃降氮灌腸配方:生大黃30g,牡蠣30g,蒲

公英30g,黃茜30g,丹參30g,槐花30go水煎300-400毫升，保

留灌腸30分鐘，每日「2次。加水500毫升，煎200毫升。每次服

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30ml,加生理鹽水100mL調(diào)溫度至38~42℃保留灌腸，囑患者保

持1小時(shí)，每日1次，3周為一療程。(2015)

(5)增加相關(guān)中醫(yī)操作。與去年相比，增加了隔物灸、中藥虛脫

等外治法。關(guān)元位于臍下三寸，關(guān)系到全身的元?dú)?。腎俞穴位于第

二腰椎棘突下L5寸處，是腎的陰陽(yáng)之根。隔姜灸(關(guān)元)能溫補(bǔ)元

氣，中藥虛脫(雙腎俞)能補(bǔ)腎陰陽(yáng),調(diào)理。(2014)

［療效評(píng)估］

(1)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(中國(guó)

醫(yī)藥科技出版社，2002)o

1.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)

顯效:臨床癥狀積分下降260%o

有效:臨床癥狀評(píng)分降低230%o

穩(wěn)定:臨床癥狀改善，評(píng)分下降＜30%。

無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善或加重。

2.判斷疾病療效的標(biāo)準(zhǔn)：

顯著效果：

(1)臨床癥狀評(píng)分下降260%o

(2)內(nèi)生肌酎清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率增加220%o

(3)血清肌酎下降N120%；

以上(1)是必須的，可以判斷(2)和(3)中的一個(gè)。

有效：

(1)臨床癥狀評(píng)分下降230%o

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(2)內(nèi)生肌酎清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率增加210%o

⑶血肌酊下降210%0

以上(1)是必須的，12)、(3)有L項(xiàng)，可以判斷。

穩(wěn)定：

(1)臨床癥狀改善，評(píng)分下降＜30%。

(2)內(nèi)生肌酊清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率未降低，或升高＜10%o

⑶血肌好無(wú)升高或降低＜10%o

以上⑴是必須的，可以判斷⑵和⑶中的一個(gè)。

無(wú)效：

(1)臨床癥狀無(wú)改善或加重。

⑵內(nèi)生肌酎清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率下降。

⑶血肌酎升高。

以上⑴是必須的，可以判斷⑵和⑶中的一個(gè)。

⑵評(píng)價(jià)方法

1.中醫(yī)主要癥狀評(píng)分表。

1

癥狀輕度（1分）中等（2分）嚴(yán)重（3分）

頭暈，走路像個(gè)傭人，整

偶爾頭暈，不影響活動(dòng)和頭暈較重，活動(dòng)時(shí)發(fā)生，

愚蠢的天不緩解，影響活動(dòng)和工

工作。休息安全。

作。

偶爾感到疲勞，程度輕休息也感覺(jué)疲憊無(wú)力，不

一般活動(dòng)較弱，間歇性出

弱點(diǎn)微，不能承擔(dān)勞動(dòng)，能堅(jiān)斷出現(xiàn)，無(wú)法堅(jiān)持日?；?/p>

現(xiàn)，免費(fèi)支持日?；顒?dòng)。

持輕體力勞動(dòng)。動(dòng)。

早上腰酸膝軟，跳動(dòng)可腰酸，膝蓋發(fā)軟，不想走

腰膝酸痛腰酸腿軟，下肢沉重。

停。路。

有時(shí)候手腳怕冷，不影響往往四肢怕冷，比一般人全身明顯怕冷，衣服也比

冰冷的四肢

穿衣服，出現(xiàn)在風(fēng)里。更明顯，出現(xiàn)在夜間。普通人好。

胃口不好。味道不甜，食食欲不振，味覺(jué)不佳，食胃口不好，沒(méi)有饑餓感，

戴娜

欲下降不超過(guò)l/4o欲下降l/4-l/2o食欲下降1/2以上。

干燥的晚上口干口干少液口干口渴

苦味早上口苦苦食不知味。嘴里又苦又澀

頻繁作惡，一天4次以

覺(jué)得要嘔吐每天驅(qū)邪1-2次每天驅(qū)邪3-4次

上。

頻繁作惡，一天4次以

嘔吐每天驅(qū)邪1-2次每天驅(qū)邪3-4次

上。

腹脹可以忍受，不影響飲腹脹，禁食緩解，飲食減

腹部脹滿整天腹脹，不解，難忍。

食。少。

夜間尿量多色白，一夜兩夜間尿量多色白，一夜夜間尿量多色白，一夜5

夜間排尿

次。3~4次。次以上。

假大便大便不定型，一天一次。大便不成形，一天兩次。大便不成形，一天三次。

大便干結(jié)干大便，每天1行便秘結(jié)，兩天一行。便秘結(jié)，幾天一條線。

水腫早晨眼瞼水腫眼瞼和下肢水腫。全身水腫

中醫(yī)主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要癥狀有效率二（治療前總分-治療后總分）/治療前總分X