(醫(yī)學課件)干燥綜合征課件幻燈片

干燥綜合征的診療1UCSF-SICCA慢性進展性自身免疫病，主要累及外分泌腺淋巴細胞侵潤并取代上皮細胞致外分泌腺分泌功能低下(外分泌腺病)相對特異的自身抗體：抗SSA/SSB2UCSF-SICCA1892

Mikulicz腮腺＋淚腺腫大＋淋巴細胞侵潤－Mikulicz綜合征1933

HenrickSjogren19例口眼干患者1953

Morgan首次認為上述兩種病理一致1980

Talal自身免疫外分泌腺病1995

Moutsopouios自身免疫性上皮炎3UCSF-SICCADr.HenrikSjogren（1899-1986）4UCSF-SICCADr.NormanTalal1934-5UCSF-SICCA干燥癥siccasyndrome干燥性角結(jié)膜炎keratoconjunctivitissicca口干癥xerostomia6UCSF-SICCAGenetic(susceptibility)EnvironmentVirusesSmokingDesicationStressSexhormone

Female發(fā)病7UCSF-SICCA8UCSF-SICCAT-B淋巴細胞共同作用的結(jié)果

CD20+CD4+9UCSF-SICCABAFF與干燥綜合征BAFF的異常可誘發(fā)免疫失衡BAFF促進異位生發(fā)中心形成BAFF可誘發(fā)腫瘤性轉(zhuǎn)化：14％～100％的干燥綜合征患者會出現(xiàn)B細胞的克隆增殖10UCSF-SICCA11UCSF-SICCALacrinalglandLivertissueLabialglandRenaltissue

12UCSF-SICCA13UCSF-SICCA14UCSF-SICCA

干燥綜合征的分類（診斷）標準干燥綜合征的主要臨床表現(xiàn)干燥綜合征的治療進展15UCSF-SICCA2002年修訂的干燥綜合征國際分類（診斷）

標準

（RevisedInternationalClassificationCriteriaforSj?gren’sSyndrome,2002）

16UCSF-SICCAI、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感口干持續(xù)3個月以上； 2、成年后腮腺反復或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時需用水幫助。II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上； 2、有反復的砂子進眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性 1、Schirmer試驗（＋）（

5mm/5分）；

2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計分法）。IV、組織學檢查：下唇腺病理示FLS1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性； 1、唾液流率（＋）（

1.5ml/15分）；

2、腮腺造影（＋）；

3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）干燥綜合征分類標準的項目17UCSF-SICCA1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2

條則可診斷：

a.符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學檢查）和條目VI（自身抗體）；

b.條目III、IV、V、VI4條任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾病（如任一結(jié)締組織病，符合表1條目I和II中任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。18UCSF-SICCAESSG2002干燥綜合征分類標準的缺陷過于復雜，不利于臨床實踐含有主觀癥狀，客觀性較差。如“口干3個月以上”部分客觀指標重復性不好，如Schirmer試驗19UCSF-SICCASICCA的十年20UCSF-SICCA21UCSF-SICCA符合下列中兩項:1.SICCA眼染色≥3分2.灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎，且灶性指數(shù)≥13.自身抗體+：抗SSA/SSB、RF或ANASICCA協(xié)作組的初步分類標準（提交ACR）2012ACR干燥綜合征分類標準：22UCSF-SICCA眼科：角結(jié)膜染色（剛果紅）23UCSF-SICCA麗絲胺綠對外露結(jié)膜染色輕度(1級)重度(3級)24UCSF-SICCAGdGdGdSICCA–眼部染色示意圖麗絲胺綠染色

熒光染色(結(jié)膜) (角膜)Grade

Dots

Grade Dots0 0-9 0 01 10-32 1 1-52 33-100 2 6-303 >100 3 >3025UCSF-SICCA角膜染色結(jié)膜染色染色劑0.5%熒光素鈉溶液1%麗斯胺綠溶液標準化操作將一滴0.5%熒光素鈉滴入下方結(jié)膜穹窿部，囑患者輕輕閉眼后拭去多余染料。滴入熒光素鈉后等待約1分鐘，囑患者眨眼數(shù)次，使熒光素鈉均勻分布于眼表。在鈷藍光照射下保持背景照明強度穩(wěn)定，透過Wratten12黃色濾光片觀察角膜上皮高熒光點數(shù)量、分布和形態(tài)。角膜染色后，將一滴足量的1%麗絲胺綠染料滴入下方結(jié)膜穹隆部，囑患者閉眼后拭去溢出染料。即刻在不加濾光片的裂隙燈光源下分別觀察鼻側(cè)和顳側(cè)結(jié)膜的綠色著染點數(shù)量和分布。瞼裂斑和翼狀胬肉部位的著染忽略不計。評分標準0分著染點0個1分著染點1～5個2分著染點6～30個3分著染點大于30個+1分著染點融合成片+1分著染點出現(xiàn)在瞳孔區(qū)0分著染點0～9個1分著染點10～32個2分著染點33～100個3分著染點大于100個+1分出現(xiàn)絲狀角膜炎眼科染色的標準化操作：26UCSF-SICCA27UCSF-SICCA唇腺病理的診斷：正常非特異性慢性唾液腺炎慢性硬化性唾液腺炎肉芽腫性炎癥(如：結(jié)節(jié)病，TB等)灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎(FLS)(如：SS)

灶性指數(shù)(0to10foci/4mm2,ifconfluent12)

生發(fā)中心形成導管增生肥大28UCSF-SICCA灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎(FLS)

的組織學特征：腺體中淋巴細胞密集聚集(≥

50cells)少量漿細胞侵潤腺泡被侵潤的淋巴細胞取代，相鄰腺泡大體正常少有纖維化，少有導管擴張，少有腺體萎縮灶性指數(shù)（FS）是評價FLS嚴重程度的指數(shù)，F(xiàn)S≥

1和SS密切相關29UCSF-SICCA淋巴細胞灶30UCSF-SICCA不同大小的4個淋巴細胞灶31UCSF-SICCA伴有生發(fā)中心形成32UCSF-SICCAx40組織學特征33UCSF-SICCAFLS的分級：0級：無淋巴細胞侵潤1級：輕微2級：中度，但小于1個灶正常：23％（女）；9％（男）3級：≥

1個灶4級：≥

2個灶灶：50或以上淋巴細胞/4mm234UCSF-SICCA灶性指數(shù)（FS）是評價灶性淋巴細胞侵潤性唾液腺炎（FLS）嚴重程度的指標35UCSF-SICCA6LSGs,~85foci,35mm2,LFS=10foci/4mm2Estimatebiopsysectionareafromglanddiameter:GlandDiameterGlandsectionarea1.0mm ~1mm21.5mm ~2mm22.0mm ~3mm22.5mm ~5mm23.0mm ~7mm2灶性指數(shù)（FS）的計算36UCSF-SICCA37UCSF-SICCA38UCSF-SICCA非特異性慢性唾液腺炎x1639UCSF-SICCA硬化性唾液腺炎:腺體萎縮,間質(zhì)纖維化,導管擴張40UCSF-SICCA干燥綜合征的分類（診斷）標準

干燥綜合征的主要臨床表現(xiàn)干燥綜合征的治療進展41UCSF-SICCA流行病學歐洲(成人)中國(成人)Definite0.60%0.29%Possible2.99%0.77%42UCSF-SICCA男/女:1:11.2年齡:47.8

10.9歲

(6～75歲）發(fā)病率：0.3％43UCSF-SICCA44UCSF-SICCA 乏力 突出 發(fā)熱 低熱為主，偶在活動性時 呈高熱 抑郁 較其他CTD為多全身性癥狀45UCSF-SICCA46UCSF-SICCA部分內(nèi)分泌腺病變(主要為柱狀上皮)

甲狀腺卵巢腦垂體高

球蛋白血癥及相關臨床表現(xiàn)所有SLE的臨床表現(xiàn)

47UCSF-SICCA眼科表現(xiàn)眼干（“欲哭無淚”）磨砂感/異物感眼瞼“腫脹”（Mikulicz）Schirmer淚膜破碎時間角膜染色48UCSF-SICCA49UCSF-SICCA淚腺腫大50UCSF-SICCA51UCSF-SICCA52UCSF-SICCAShirmer’stest53UCSF-SICCA54UCSF-SICCA55UCSF-SICCA消化系統(tǒng)

口腔：唾液腺胃腸道：萎縮性胃炎（70％）小腸吸收功能低下（20％）胰腺：自身免疫性胰腺炎（9-15%）肝臟：PBC+慢性活動性肝炎56UCSF-SICCA口腔表現(xiàn)口干（進干食需水送服）反復腮腺腫大猖獗齒唾液流率腮腺造影唇腺活檢57UCSF-SICCA58UCSF-SICCA59UCSF-SICCA60UCSF-SICCA61UCSF-SICCA62UCSF-SICCA63UCSF-SICCA肺臟表現(xiàn)氣道病變支氣管炎肺大泡間質(zhì)血管病變肺動脈高壓間質(zhì)性肺炎64UCSF-SICCA65UCSF-SICCA66UCSF-SICCA

肺間質(zhì)病變合并多發(fā)性肺大泡67UCSF-SICCA68UCSF-SICCA腎臟表現(xiàn)腎小管間質(zhì)病變臨床30％，亞臨床50％遠端RTA腎性糖尿腎性尿崩腎小球腎炎（少見，約1.3%）69UCSF-SICCA70UCSF-SICCA71UCSF-SICCA重視神經(jīng)系統(tǒng)病變72UCSF-SICCA女性，36歲反復腮腺腫脹7年，皮膚瘀點5月，精神異常2周。2周前突發(fā)反應遲鈍，定向力障礙，伴癲癇樣發(fā)作，意識模糊自身抗體：ANA(+),抗SSA(+),抗ds-DNA-ab(-)頭顱MRI：雙側(cè)額葉及側(cè)腦室旁多發(fā)點片狀異常信號病例一73UCSF-SICCA討論4%SS癥狀隱匿，多在NMO后發(fā)現(xiàn)

視神經(jīng)、腦室旁、下丘腦、腦干和頸髓、視神經(jīng)

AQP4視神經(jīng)脊髓炎（NMO）74UCSF-SICCA75UCSF-SICCA76UCSF-SICCANMO的疾病譜：1）NMO本身；2）NMO限定形式：a.原發(fā)性單次發(fā)作或復發(fā)性縱向延伸性脊髓炎（脊髓MRI病灶長度≥3個椎體），b.復發(fā)性或雙側(cè)同時發(fā)生的視神經(jīng)炎；3）亞洲視神經(jīng)-脊髓型多發(fā)性硬化；4）伴自身免疫病的視神經(jīng)炎或縱向延伸性脊髓炎；5）伴有NMO特征性腦部病灶（下丘腦、胼胝體、腦室周、腦干）的視神經(jīng)炎或脊髓炎。中華內(nèi)科雜志，201377UCSF-SICCA重視腫瘤的發(fā)生78UCSF-SICCA淋巴系統(tǒng)腫瘤BenignReactiveproliferationMalignantNHL+MALT+MM風險是正常人群的20－44倍79UCSF-SICCA573例隨診期間所并發(fā)的33例惡性腫瘤（5年）80UCSF-SICCA惡性腫瘤？腺體或淋巴結(jié)持續(xù)腫大或變硬高球蛋白血癥－低球蛋白血癥多克隆球蛋白－寡或單克隆球蛋白自身抗體轉(zhuǎn)陰性81UCSF-SICCAProgressiontoMALT,LSGbiopsies,H&E,x4BASELINEFOLLOW-UP82UCSF-SICCAProgressiontoMALT,LSGbiopsies,anti-CD20,x10BASELINEFOLLOW-UP83UCSF-SICCA干燥綜合征的分類（診斷）標準干燥綜合征的主要臨床表現(xiàn)

干燥綜合征的治療進展84UCSF-SICCA死亡率僅是正常人群的1.17倍85UCSF-SICCA眼干、口干的治療淋巴細胞侵潤的治療狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞－纖維肌痛的治療干燥綜合征至少有4個方面的問題：每一方面都需要不同的治療86UCSF-SICCA眼干、口干的治療87UCSF-SICCA人工淚液自體血清淚點封閉潮濕眼鏡眼干治療88UCSF-SICCA89UCSF-SICCA人工唾液飲水口腔衛(wèi)生口干治療90UCSF-SICCA匹羅卡品片及Evoxac治療SS的作用機制

細胞因子和/或金屬蛋白酶 神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿減少匹羅卡品片或Evoxac是M3受體激動劑刺激腺體上皮細胞M3受體唾液分泌減少

唾液分泌