人感染H7N9禽流感診方案

人感染H7N9禽流感診療方案

(2021年第1版)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2021年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

一、病原學(xué)

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型(H1～H16)和9個N亞型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

二、流行病學(xué)

(一)傳染源。目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。

(二)傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染。現(xiàn)尚無人與人之間傳播確實切證據(jù)。

(三)易感人群。目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。

(四)高危人群。現(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。

三、臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。

(一)一般表現(xiàn)。

患者一般表現(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。

(二)實驗室檢查。

1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。

2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學(xué)檢測。

(1)核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸。

(2)病毒別離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒。

(三)胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

(四)預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等。

四、診斷與鑒別診斷

(一)診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。

1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(1)疑似病例：符合上述臨床病癥及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。

(2)確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。

(二)鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

五、治療

(一)對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。

(二)對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。

2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫

病癥：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚那么神昏譫語。

治法：清肺解毒，扶正固脫

參考處方：

炙麻黃炒杏仁生石膏知母魚腥草黃芩

炒梔子虎杖山萸肉太子參

水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。

(六)重癥患者的治療。重癥患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

1.呼吸功能支持：

(1)機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快開展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原那么進(jìn)行。

①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。

②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于局部患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。

(2)體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。

(3)其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。

2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。一、預(yù)防預(yù)案

〔一〕起居預(yù)防

1.春季萬物復(fù)蘇，應(yīng)當(dāng)早睡早起，以適應(yīng)自然界的生發(fā)之氣。

2.“春捂〞防病：春季乍暖還寒，氣候多變，要保暖防寒，提高人體的防御能力。

3.運動鍛煉：春天，萬木吐翠，空氣清新，增加戶外運動鍛煉，既采納自然之氣養(yǎng)陽，又使氣血通暢、郁滯疏散，提高正氣，強體防病。

4.調(diào)暢情志：多曬太陽，多聽音樂，保持樂觀情緒。

〔二〕飲食預(yù)防

1.“春夏養(yǎng)陽〞，勿食寒涼損傷陽氣。

2.飲食要清淡：由冬季的膏粱厚味轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)季時蔬的清溫平淡。如：菠菜、蒜苗、香蔥、小油菜等

3.飲食宜多甘少酸：春季宜吃甘味食物，以健脾胃之氣，溫補陽氣；肝主升發(fā)，與春相應(yīng)，酸入肝，少食酸性食物，既防陽氣生發(fā)太過，又能養(yǎng)肝，提高抗病能力。

〔三〕習(xí)慣預(yù)防

1.保持手部清潔，并用正確方法洗手。

2.防止手部接觸眼睛、鼻及口。

3.打噴嚏或咳嗽時應(yīng)遮掩口鼻。

4.不隨地吐痰，如要吐痰應(yīng)將分泌物包好，棄置于有蓋垃圾箱內(nèi)。

5.有呼吸道感染病癥或發(fā)燒時，應(yīng)戴上口罩，并盡早就醫(yī)。

(五)非藥預(yù)防

1.艾灸足三里、神闕、氣海等穴位，每日灸1次。

2.按摩迎香穴。

二、治療預(yù)案

〔一〕湯劑治療

1.疫毒犯肺

主癥：發(fā)熱，惡寒，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脈浮滑數(shù)。

病機(jī)：疫毒襲于肺衛(wèi)，致肺衛(wèi)蘊邪，肺失宣降。

治法：清熱解毒，宣肺透邪。

根本方及參考劑量：

柴胡10g黃芩12g炙麻黃6g炒杏仁10g

銀花10g連翹15g牛蒡子15g羌活10g

茅蘆根各15g生甘草6g

加減：咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母；

惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉。

用法：每日1劑，水煎服，分2次服用。

2.毒犯肺胃

病癥：發(fā)熱，或惡寒，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，舌苔白膩，脈浮滑。

病機(jī)：毒邪犯及肺胃，濕濁內(nèi)蘊，胃腸失于和降。

治法：清熱解毒，祛濕和胃。

根本方及參考劑量：3.疫毒壅肺

主癥：高熱，咳嗽少痰，胸悶憋氣，氣短喘促，或心悸，躁擾不安，甚那么神昏譫語，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)：重癥毒邪壅肺，肺失宣降，故高熱，咳嗽；痰瘀閉肺，故口唇紫暗，氣短喘促。

治法：清熱瀉肺，解毒化瘀。

根本方及參考劑量：

麻黃10g生石膏30g先下炒杏仁10g黃芩10g

知母10g浙貝母10g葶藶子15g桑白皮15g

蒲公英15g敗醬草20g水蛭10g赤芍10g

丹皮10g蟬衣10g

加減：大便秘結(jié)者加生大黃，芒硝。

用法：每日1劑，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻飼或保存灌腸。

4.內(nèi)閉外脫

主癥：高熱或低熱，咳嗽，憋氣喘促，手足不溫或肢冷，冷汗，唇甲紫紺，脈沉細(xì)或脈微欲絕。

病機(jī)：邪毒內(nèi)陷，氣脫，陽脫，陰竭。

治法：扶正固脫。

根本方及參考劑量：

人參15g〔另燉〕麥冬15g五味子10g干姜10g

炮附子10g(先下)山萸肉30g炙甘草6g龍骨30g

牡蠣30g磁石30g

加減：痰多，喉中痰鳴，苔膩者，加天竺黃、膽南星、鮮竹瀝汁。

用法：每日1劑，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻飼或保存灌腸。

4.清熱祛濕類：可選用藿香正氣丸〔或膠囊〕、葛根芩連微丸等。

5.止咳化痰平喘類：麻杏石甘片、小青龍口服液、苦甘沖劑、痰熱清注射液等。

6.益氣固脫類：可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等。

三、中醫(yī)藥防治本卷須知

〔1〕老人及兒童應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用;

〔2〕慢性疾病患者及孕婦慎用；

〔3〕預(yù)防感冒的中藥不宜長期服用，一般服用3天;

〔4〕服用期間或服用后感覺不適者，應(yīng)立即停止服藥并及時咨詢醫(yī)師;

〔5〕對上述藥物有過敏史者禁用，過敏體質(zhì)慎用;

〔6〕不要輕信所謂的“秘方〞、“偏方〞。二、辯證施治

本病表證短暫，傳變迅速。發(fā)病初期惡寒、發(fā)熱、干咳無痰等。繼之寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽陣作、氣喘息促。而后迅速進(jìn)入重危癥期，持續(xù)高熱、昏迷、厥脫等?？砂凑罩嗅t(yī)衛(wèi)氣營血辯證施治。

1.初期：衛(wèi)氣同病

病癥：惡寒發(fā)熱，或高熱，干咳少痰，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

治法：透表清氣。

2.進(jìn)展期：

(1)熱毒襲肺

病癥：寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽氣喘，煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱瀉肺平喘。

參考方藥：麻杏石甘湯合葶藶瀉肺湯加減。石膏、麻黃、杏仁、葶藶子、寒水石、桑白皮、山梔、大貝母、知母、甘草。

加減：寒戰(zhàn)高熱加柴胡、黃芩、大青葉；腹脹便結(jié)加生大黃、枳實、厚樸。

中成藥：蓮花清瘟膠囊，痰熱清注射液，熱毒寧注射液。

3.危重