顱腦損傷常見疾病康復課件

顱腦損傷

興安職業(yè)技術學院·醫(yī)學健康系主講教師：孫麗常見疾病康復

目錄content病因及分類1基本概念432常用輔助檢查主要臨床表現中國顱腦損傷發(fā)病率流行趨勢表現為：

課程導入：一、基本概念定義：

顱腦損傷（craniocerebraltrauma，headinjury）是外界暴力對頭部造成的損傷。特點：發(fā)病率高，傷情復雜，病情急驟多變，遺留的功能障礙多以及多發(fā)于青壯年。二、病因及分類

（一）病因

交通事故工傷墜落暴力損傷、火器傷運動損傷1.按損傷方式

開放性腦損傷（openbraininjury）閉合性腦損傷（closedbraininjury）2.按發(fā)病時間

原發(fā)性腦損傷（primarybraininjury）繼發(fā)性腦損傷（secondarybraininjury）

3.按血腫部位

硬膜外血腫（epiduralhematoma）硬膜下血腫（subduralhematoma）腦內血腫（intracerebralhematoma）二、病因及分類二、主要功能障礙主要功能障礙意識障礙認知障礙情緒情感障礙運動功能障礙感覺障礙言語障礙其他功能障礙（吞咽、ADL障礙、遲發(fā)性癲癇）康復功能評定嚴重程度評定

顱腦損傷的嚴重程度評定的方法分急性期和恢復期，急性期主要依據昏迷時間長短和Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）來評定；恢復期主要依據創(chuàng)傷后遺忘（PosttraumaticAmnesia，PTA）的時間來評定。項目（代號）檢查方法患者反應評分睜眼反應（E）觀察患者自動睜眼4言語刺激大聲呼喚患者時睜眼3疼痛刺激捏痛時患者能睜眼2疼痛刺激無睜眼反應1運動反應（M）口令刺激能執(zhí)行簡單命令6疼痛刺激捏痛時患者推醫(yī)生的手5疼痛刺激捏痛時患者撤出被捏的手4疼痛刺激患者呈去皮層強直狀態(tài)：上肢屈曲、內收內旋、腕指屈曲；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈3疼痛刺激患者呈去大腦強直狀態(tài)：上肢伸直、內收內旋、腕指屈曲；下肢與去皮層強直相同2疼痛刺激無運動反應1言語反應（V）言語交流能正確回答時間、地點5言語交流能會話，但言語錯亂，回答錯誤4言語交流無韻律地說一些不適當的詞3言語交流患者發(fā)出聲音但不能被理解2言語交流無語言反應1格拉斯哥昏迷量表（GCS）康復功能評定急性期評定GCS評分=E分+M分+V分最高分為15分，屬正常，評分≤8分為昏迷，評分≥9分表示無昏迷；得分越低，說明昏迷程度越深，顱腦損傷情況越重。根據GCS評分和昏迷時間長短可將顱腦損傷分為：

輕度：GCS13～15分，傷后昏迷時間為20分鐘以內。中度：GCS9～12分，傷后昏迷時間為20分鐘～6小時。重度：GCS≤8分，傷后昏迷時間在6小時以上?？祻凸δ茉u定急性期評定持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate，PVS）是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結果。PVS診斷標準：①無意識活動，認知功能喪失，不能執(zhí)行指令；②能自動睜眼或刺激下睜眼；③有睡眠－覺醒周期；④可有無目的性眼球跟蹤活動；⑤不能理解和表達語言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦功能基本保存。以上7個條件持續(xù)1個月以上。康復功能評定恢復期評定

創(chuàng)傷后遺忘采用蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GalvestonOriengtationandAmnesiatest，GOAT）評定。滿分為100分。評分75～100分為正常；評分66～74分為邊緣；評分<66分為異常。姓名：性別：男女出生日期：年月日診斷：檢查時間：受傷時間：

1．你叫什么名字（姓和名）？（2分）你什么時候出生？（4分）你現在住在哪里？（4分）

2．你現在在什么地方：城市名（5分）在醫(yī)院（不必陳述醫(yī)院名稱）（5分）

3．你哪一天入這家醫(yī)院的？（5分）你怎么被送到醫(yī)院里的？（5分）

4．受傷后你記得的第一件事是什么（如蘇醒過來等）？（5分）你能詳細描述一下你受傷后記得的第一件事嗎（如時間、地點、伴隨人等）？（5分）

5．你記得事故發(fā)生前的最后一件事是什么嗎（如時間、地點、伴隨情況等）？（5分）你能詳細描述一下事故發(fā)生前的最后一件事嗎（如時間、地點、伴隨情況等）？（5分）

6．現在時間是幾點？（最高分5分，與當時時間相差半小時扣1分，依此類推，直至5分，扣完為止）

7．今天是星期幾？（與正確的相差1天扣1分，直至5分扣完為止）

8．今天是幾號？（與正確的相差1天扣1分，直至5分扣完為止）

9．現在是幾月份？（與正確月份相差1月扣5分，最多可扣15分）

10．今年是公元多少年？（與正確年份相差1年扣10分，最多可扣30分）Galveston定向遺忘試驗（GOAT）檢查表康復功能評定恢復期評定根據PTA時間的長短，可將顱腦損傷的嚴重程度分為四級：PTA＜1小時為輕度；

PTA在1～24小時為中度；

PTA在1～7天為重度；

PTA＞7天為極重度?？祻凸δ茉u定認知功能評定涉及認知功能障礙嚴重程度的分級、認知障礙的成套測驗、注意、記憶、思維、失認癥、失用癥、癡呆等。認知功能障礙嚴重程度的分級可采用RanchoLosAmigos（RLA）醫(yī)院的認知功能分級標準評定。共分8個等級。RanchoLosAmigos認知功能分級（RLA）分級特點認知與行為表現Ⅰ級沒有反應患者處于深昏迷，對任何刺激完全無反應Ⅱ級一般反應患者對無特定方式的刺激呈現不協(xié)調和無目的的反應，出現的刺激無關Ⅲ級局部反應患者對特殊刺激起反應，但與刺激不協(xié)調，反應直接與刺激的類型有關，以不協(xié)調延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令Ⅳ級煩躁反應患者處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨認人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當，可以出現虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶Ⅴ級錯亂反應患者能對簡單命令取得相當一致的反應，但隨著命令復雜性增加或缺乏外在結構，反應呈無目的性、隨機性或零碎性；對環(huán)境可表現出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當；可以完成以前常常有結構性的學習任務，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學習新信息Ⅵ級適當反應患者表現出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的指令，過去的記憶比現在的記憶更深更詳細Ⅶ級自主反應患者在醫(yī)院和家中表現恰當，能主動地進行日常生活活動，很少有差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的活動，但速度慢，借助結構能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙Ⅷ級有目的反應患者能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應，能進行新的學習，一旦學習活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應激的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等康復功能評定注意功能評定

注意是心理活動對一定對象的指向和集中。（1）視覺注意：視跟蹤和辨認測試視跟蹤：每個方向評1分，正常為4分。形狀辨認：每項評1分，正常為4分。字母劃消測驗：每100秒內劃錯或劃漏超過1個為注意有缺陷?？祻凸δ茉u定（2）聽覺注意：聽跟蹤和字、詞、聲的辨別測試。

聽跟蹤：每個位置記1分，少于五分為不正常。聽認字母：舉手10次為正常。聽詞辨認：舉手10次為正常。聲辨識：舉手5次為正常。詞辨識：舉手不到8次為有缺陷。記憶功能評定簡易評定記憶力方法：1）基本信息（5分）：姓名（1分）、年齡（2分）、住址（2分）2）物件記憶（5分）3）視覺保持（5分）4）背數（5分）結論：總分20分，得分由低到高，評定記憶力為由差到好?？祻凸δ茉u定康復功能評定思維的評定思維是人腦對客觀事物的概括和間接反應，它反映事物的本質和規(guī)律。（1）從一系列的圖形或數字中找出其變化規(guī)律，如“2、4、6、8、10”。（2）將排列的字、詞組成有意義的句子。如“體育老師”“球賽”“自行車”可組成“體育老師騎自行車去看球賽”。（3）比擬填空或給出某些詞語的反義詞，如“黑暗”的反義詞是“光明”。（4）成語或名人名言的解釋，如“瓜田李下”“謙虛過度是驕傲”。（5）假設突發(fā)情況如何應變，如上班路上遇到塞車，將要遲到該怎么辦等?？祻凸δ茉u定失認癥的評定

失認癥是指在沒有感官功能障礙、智力減退、意識不清、注意力不集中的情況下，不能通過感覺器官正確認識身體部位和熟悉物體的臨床癥狀。

視覺失認聽覺失認觸覺失認單側忽略疾病失認

Gerstmann綜合征康復功能評定失用癥的評定失用癥是患者在運動、感覺、反射均無障礙的情況下，不能按命令完成以前所能完成的行為動作。結構性失用運動性失用穿衣失用意念性失用意念運動性失用康復功能評定幾種行為障礙的臨床表現：發(fā)作性失控負性行為障礙額葉攻擊行為影響顱腦損傷預后的臨床因素影響因素預后較好預后較差昏迷時間＜6小時＞30天PTA＜24小時＞30天GCS≥8分≤5分損傷范圍局灶性彌漫性顱內壓正常增高顱內血腫無有腦室大小正常擴大腦水腫無有顱內感染無有傷后癲癇無有沖撞所致凹陷性骨折無有腦電圖正常異常誘發(fā)電位正常異常抗癲癇藥物的使用無需使用需長期使用影響精神的藥物使用無需使用需長期使用格拉斯哥結局量表分級簡寫特征Ⅰ.死亡（death）D死亡Ⅱ.持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetationstate）PVS無意識、無言語、無反應，有心跳呼吸，在睡眠覺醒周期的覺醒階段偶睜眼，偶有呵欠、吸吮等無意識的動作，從行為判斷大腦皮質無功能。特點是無意識，但能存活Ⅲ.嚴重殘疾（severedisability）SD有意識，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚不能自理生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘疾，24小時均需他人照顧。特點：有意識但不能獨立Ⅳ.中度殘疾（moderatedisability）MD仍有記憶、思維、言語障礙和性格障礙，以及輕偏癱、共濟失調等，可勉強地利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨立，可在庇護性工廠中參加一些工作。特點：殘疾，但能獨立Ⅴ.恢復良好（goodrecovery）GR能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可遺留有各種輕的神經學和病理學的缺陷。特點：恢復良好，但仍有缺陷康復治療（一）基本原則早期介入全面康復循序漸進個體化原則持之以恒康復治療（二）康復治療方法1.急性期康復（1）康復介入時間：顱腦損傷患者的生命體征，即體溫、呼吸、脈搏、血壓穩(wěn)定，顱內壓穩(wěn)定在20mmHg持續(xù)24小時即可進行康復治療。（2）康復目標：促醒治療，預防并發(fā)癥，促進功能恢復?？祻椭委?）床上良肢位擺放2）綜合促醒治療：聽覺刺激視覺刺激肢體運動覺和皮膚感覺刺激穴位刺激3）保持呼吸道通暢4）被動關節(jié)活動范圍訓練5）盡早活動6）物理因子治療7）夾板和矯形器的使用8）高壓氧治療9)支持療法10)躁動不安的康復處理康復治療2.恢復期康復

生命體征穩(wěn)定1～2周后。康復目標：減少患者的定向障礙和言語錯亂，提高認知能力，最大限度地恢復感覺、運動、認知、言語功能和生活自理能力，提高生存質量。康復治療：主要介紹認知和行為障礙的康復治療?？祻椭委煟?）認知障礙的康復治療：注意障礙的康復訓練：猜測游戲刪除作業(yè)時間感數目順序康復治療記憶障礙的康復訓練：

內部策略：是在患者記憶損傷的嚴重程度不同的情況下，以損傷較輕或正常的部分來從事主要的記憶工作，或是以另一種新的方式去記憶的方法。首詞記憶法編故事法PQRST法注意事項：從簡單到復雜；每次訓練時間不宜過長；逐步增加信息量；訓練項目不易過難，設定目標不宜太高。如此反復刺激，提高記憶能力?？祻椭委熗獠坎呗灾饕蒙眢w以外的提示或輔助物來幫助記憶的方法。常用的輔助物有：記事本、時間表、地圖、鬧鐘、手表、手機、清單、標簽、記號筆、錄音機等。環(huán)境適應對于記憶損傷較重的患者，可通過環(huán)境改造，滿足他們日常生活的需求。主要方法有：簡化環(huán)境；標志醒目；物品