急性脊髓炎課件

急性脊髓炎掌握熟悉急性脊髓炎的病因與病理了解急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療急性脊髓炎的預(yù)后學(xué)習(xí)目標(biāo)主要內(nèi)容一、定義二、病因與發(fā)病機(jī)制三、病理五、輔助檢查七、治療四、臨床表現(xiàn)六、診斷與鑒別診斷八、預(yù)后

內(nèi)部結(jié)構(gòu)

血液供應(yīng)

脊髓動脈

脊髓被膜

脊髓靜脈

硬脊膜

蛛網(wǎng)膜

軟脊膜

脊髓前動脈

脊髓后動脈

根動脈

灰質(zhì)

側(cè)角

后角

前角

白質(zhì)

脊髓外形

脊髓解剖

外部結(jié)構(gòu)

薄束與楔束

脊髓丘腦束

皮質(zhì)脊髓束脊髓的解剖脊髓的解剖頸膨大腰骶膨大脊髓圓錐脊髓外部結(jié)構(gòu)脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓的解剖一、定義急性脊髓炎（acutemyelitis）是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，又稱急性橫貫性脊髓炎，是臨床上最常見的一種脊髓炎，以病損平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為特征。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因不明，包括不同的臨床綜合征，如感染后脊髓炎和疫苗接種后脊髓炎、脫髓鞘性脊髓炎（急性多發(fā)性硬化）、壞死性脊髓炎和副腫瘤性脊髓炎等。多數(shù)患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前1~4周有發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀，但其腦脊液未檢出病毒抗體，脊髓和腦脊液中未分離出病毒，推測可能與病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)，并非直接感染所致，為非感染性炎癥性脊髓炎（myelitisofnoninfectiousinflammatorytype）。三、病理病變可累及脊髓的任何節(jié)段，但以胸髓（T3~5）最為常見，其原因?yàn)樵撎幍难汗?yīng)不如他處豐富，易于受累；其次為頸髓和腰髓。急性橫貫性脊髓炎通常局限于1個節(jié)段，多灶融合或多個節(jié)段散在病灶較少見。脊髓內(nèi)如有2個以上散在病灶稱為播散性脊髓炎。肉眼可見受累節(jié)段脊髓腫脹、質(zhì)地變軟，軟脊膜充血或有炎性滲出物。切面可見病變脊髓軟化、邊緣不清、灰質(zhì)與白質(zhì)界限不清。鏡下可見軟脊膜和脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主?；屹|(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、尼氏小體溶解，并可出現(xiàn)細(xì)胞破碎、溶解、消失；白質(zhì)內(nèi)髓鞘脫失和軸索變性，病灶中可見膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓嚴(yán)重?fù)p害時可軟化形成空腔。四、臨床表現(xiàn)

可見于任何年齡，但以青壯年多見。男女發(fā)病率無明顯差異。發(fā)病前1~2周常有上呼吸道感染、消化道感染癥狀，或有預(yù)防接種史。外傷、勞累、受涼等為發(fā)病誘因。急性起病，起病時有低熱，病變部位神經(jīng)根痛，肢體麻木無力和病變節(jié)段束帶感；亦有患者無任何其他癥狀而突然發(fā)生癱瘓。大多在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)受累平面以下運(yùn)動障礙、感覺缺失及膀胱、直腸括約肌功能障礙。以胸段脊髓炎最為常見，尤其是T3~5節(jié)段，頸髓、腰髓次之。四、臨床表現(xiàn)運(yùn)動障礙

①早期為脊髓休克期，出現(xiàn)肢體癱瘓、肌張力減低、腱反射消失、病理反射陰性

②一般持續(xù)2~4周則進(jìn)入恢復(fù)期，肌張力、腱反射逐漸增高，出現(xiàn)病理反射，肢體肌力的恢復(fù)常始于下肢遠(yuǎn)端，然后逐步上移

③下肢任何部位的刺激或膀胱充盈，均可引起下肢屈曲反射和痙攣，伴有出汗、豎毛、尿便自動排出等癥狀，稱為總體反射，常提示預(yù)后不良四、臨床表現(xiàn)

感覺障礙

病變節(jié)段以下所有感覺喪失，在感覺缺失平面的上緣可有感覺過敏或束帶感；輕癥患者感覺平面可不明顯。隨病情恢復(fù)感覺平面逐步下降，但較運(yùn)動功能的恢復(fù)慢且差自主神經(jīng)功能障礙尿潴留，充盈性尿失禁；反射性神經(jīng)源性膀胱；自主神經(jīng)反射異常（autonomicdysreflexia）

五、輔助檢查1.腦脊液檢查

壓力正常，無色透明，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量正?；蜉p度增高，以淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物正常。2.電生理檢查（1）視覺誘發(fā)電位（VEP）：正常。（2）下肢體感誘發(fā)電位（SEP）：波幅可明顯減低。（3）運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）：異常，可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)。（4）肌電圖：可正?；虺适窠?jīng)改變。五、輔助檢查3.影像學(xué)檢查

脊柱X線平片正常

若脊髓嚴(yán)重腫脹，MRI顯示病變部脊髓增粗，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀或較彌散的T2高信號，強(qiáng)度不均，可有融合（如圖）。

部分病例可始終無異常急性脊髓炎的MRI表現(xiàn)T1加權(quán)像顯示上胸段水平脊髓局限性增粗，呈較低信號；T2加權(quán)像顯示相應(yīng)節(jié)段呈較高信號六、診斷與鑒別診斷1.診斷根據(jù)急性起病，病前有感染或預(yù)防接種史，迅速出現(xiàn)的脊髓橫貫性損害的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液檢查和MRI檢查，診斷并不難。2.鑒別診斷（1）

視神經(jīng)脊髓炎：屬于脫髓鞘疾病，除有橫貫性脊髓炎的癥狀外，還有視力下降或VEP異常，視神經(jīng)病變可出現(xiàn)在脊髓癥狀之前、同時或之后。（2）

脊髓血管病1）

缺血性：脊髓前動脈閉塞綜合征容易和急性脊髓炎相混淆，病變水平相應(yīng)部位出現(xiàn)根痛、短時間內(nèi)出現(xiàn)截癱、痛溫覺缺失、尿便障礙，但深感覺保留。2）

出血性：脊髓出血少見，多由外傷或脊髓血管畸形引起，起病急驟伴有劇烈背痛，肢體癱瘓和尿便潴留?？沙恃阅X脊液，MRI檢查有助于診斷。六、診斷與鑒別診斷（3）

亞急性壞死性脊髓炎（subacutenecroticmyelitis）：較多見于50歲以上男性，緩慢進(jìn)行性加重的雙下肢無力、腱反射亢進(jìn)、錐體束征陽性，常伴有肌肉萎縮，病變平面以下感覺減退。（4）

急性脊髓壓迫癥：脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移癌，造成椎體破壞，突然塌陷而壓迫脊髓，出現(xiàn)急性橫貫性損害。（5）

急性硬脊膜外膿腫：臨床表現(xiàn)與急性脊髓炎相似，但有化膿性病灶及感染病史，病變部位有壓痛，椎管有梗阻現(xiàn)象，外周血及腦脊液白細(xì)胞增高，腦脊液蛋白含量明顯升高，MRI可幫助診斷。（6）

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。褐w呈弛緩性癱瘓，末梢型感覺障礙，可伴腦神經(jīng)損害，括約肌功能障礙少見，即使出現(xiàn)一般也在急性期數(shù)天至1周內(nèi)恢復(fù)。（7）

人類T淋巴細(xì)胞病毒1型相關(guān)脊髓病（HTLV-1associatedmyelopathy，HAM）：是人類T淋巴細(xì)胞1型病毒慢性感染所致的免疫異常相關(guān)的脊髓病變，以緩慢進(jìn)行性截癱為臨床特征。七、治療急性脊髓炎應(yīng)早期診斷、早期治療、精心護(hù)理，早期康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)后也十分重要。七、治療1.

一般治療加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥是保證功能恢復(fù)的前提。（1）

高頸段脊髓炎有呼吸困難者應(yīng)及時吸氧，保持呼吸道通暢，選用有效抗生素來控制感染，必要時氣管切開行人工輔助呼吸。（2）

排尿障礙者應(yīng)保留無菌導(dǎo)尿管，每4~6小時放開引流管1次。當(dāng)膀胱功能恢復(fù)，殘余尿量少于100ml時不再導(dǎo)尿，以防膀胱攣縮，體積縮小。（3）

保持皮膚清潔，按時翻身、拍背、吸痰，易受壓部位加用氣墊或軟墊以防發(fā)生壓瘡。皮膚發(fā)紅部位可用10%酒精或溫水輕揉，并涂以3.5%安息香酊，有潰瘍形成者應(yīng)及時換藥，應(yīng)用壓瘡貼膜。七、治療2.藥物治療（1）

皮質(zhì)類固醇激素：急性期，可采用大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法，500~1000mg靜脈滴注，每日1次，連用3~5天，有可能控制病情進(jìn)展，也可用地塞米松10~20mg靜脈滴注，每日1次，7~14天為一療程。使用上述藥物后改用潑尼松口服，按每公斤體重1mg或成人每日劑量60mg，維持4~6周逐漸減量停藥。（2）

大劑量免疫球蛋白：每日用量可按0.4g/kg計(jì)算，成人每次用量一般20g左右，靜脈滴注，每日1次，連用3~5天為一療程。（3）

維生素B族：有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。常用維生素B1100mg，肌內(nèi)注射；維生素B12500~1000μg，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，每天1~2次。七、治療2.藥物治療（4）

抗生素：根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，及時治療呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染，以免加重病情。抗病毒可用阿昔洛韋、更昔洛韋等。（5）

其他：在急性期可選用血管擴(kuò)張藥，如煙酸、尼莫地平。神經(jīng)營養(yǎng)藥，如三磷酸腺苷、胞磷膽堿，療效未確定。雙下肢痙攣者可服用巴氯芬5~10mg，每天2~3次。七、治療3.

康復(fù)治療早期應(yīng)將癱瘓肢體保持功能位，防止肢體、關(guān)節(jié)痙攣和關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)肌力恢復(fù)，并進(jìn)行被動、主動鍛煉和局部肢體按摩。八、預(yù)后預(yù)