用人單位基本情況調(diào)查及評(píng)價(jià)參考使用例表、職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告格式

（資料性附錄）用人單位職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)應(yīng)收集的主要資料A．1用人單位評(píng)價(jià)范圍內(nèi)的職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)，行政主管部門(mén)曾經(jīng)依法作出的審核、審查、驗(yàn)收、備案文件等資料。A．2收集近3年（可以收集企業(yè)投產(chǎn)以來(lái)歷年的）的職業(yè)病危害評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料，以及發(fā)生職業(yè)病危害事故相關(guān)資料、職業(yè)病發(fā)病情況等。A．3用人單位評(píng)價(jià)范圍內(nèi)涉及項(xiàng)目的技術(shù)資料主要包括：a）用人單位概況；b）有關(guān)總平面、建筑物內(nèi)功能區(qū)域、單元內(nèi)設(shè)備等布局設(shè)計(jì)圖紙；c）生產(chǎn)過(guò)程的原輔材料（催化劑）、副產(chǎn)品（中間品）、產(chǎn)品及其年用量；d）生產(chǎn)工藝；e）生產(chǎn)設(shè)備；f）采取的職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施；g）采取的應(yīng)急救援設(shè)施等。A．4用人單位涉及項(xiàng)目運(yùn)行情況。A．5用人單位職業(yè)健康管理及其落實(shí)情況的各類(lèi)資料。A．6國(guó)家、地方、行業(yè)有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生方面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

（資料性附錄）用人單位職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)工作程序圖B．1

（資料性附錄）用人單位基本情況調(diào)查及評(píng)價(jià)參考使用例表職業(yè)衛(wèi)生前期調(diào)查相關(guān)表格用人單位基本信息調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.1。表C.1用人單位基本信息調(diào)查記錄表用人單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼單位注冊(cè)地址技術(shù)服務(wù)地址（多個(gè)地址應(yīng)逐一詳細(xì)填寫(xiě)）所屬行業(yè)經(jīng)濟(jì)類(lèi)型企業(yè)規(guī)模法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名在冊(cè)職工人數(shù)勞務(wù)派遣人員數(shù)量聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話聯(lián)系人郵箱傳真原、輔材料和產(chǎn)品情況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.2～表C.3。表C.2原、輔材料情況調(diào)查記錄表工作場(chǎng)所物料名稱(chēng)主要成分物理狀態(tài)a年用量使用崗位（工種）運(yùn)輸方式b儲(chǔ)存方式c加藥/投料方式d裝卸方式e裝卸周期a物理狀態(tài)如果是固態(tài)，應(yīng)寫(xiě)明粉末、顆粒狀、片狀、條狀等。b運(yùn)輸方式是指廠內(nèi)運(yùn)輸方式，包括槽罐車(chē)、叉車(chē)、貨車(chē)、皮帶等。c儲(chǔ)存方式指袋裝、桶裝、罐裝、散裝等。d加藥/投料方式是指自動(dòng)、人工加藥等。e裝卸方式是指接駁、人工裝卸等。表C.3產(chǎn)品、中間產(chǎn)品、副產(chǎn)品和聯(lián)產(chǎn)品情況調(diào)查記錄表工作場(chǎng)所物料名稱(chēng)主要成分物理狀態(tài)年產(chǎn)量影響崗位（工種）包裝方式輻射源項(xiàng)概況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.4～表C.6。表C.4射線裝置使用情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所射線裝置名稱(chēng)和類(lèi)別型號(hào)生產(chǎn)廠家數(shù)量額定參數(shù)使用參數(shù)人員操作方式和位置布局簡(jiǎn)圖，標(biāo)出射線裝置和人員操作位置等內(nèi)容表C.5密封源使用情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所源類(lèi)別出廠日期出廠活度數(shù)量位置操作方式儲(chǔ)存場(chǎng)所布局簡(jiǎn)圖，標(biāo)出密封源和人員操作或巡檢可到達(dá)位置等內(nèi)容表C.6非密封放射性物質(zhì)使用情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別核素名稱(chēng)日操作最大量日等效最大操作量年最大操作量物理狀態(tài)操作方式儲(chǔ)存場(chǎng)所生產(chǎn)工藝和設(shè)備布局情況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.7～表C.8。表C.7生產(chǎn)工藝調(diào)查記錄表工藝名稱(chēng)流程簡(jiǎn)圖a手工作業(yè)工序/內(nèi)容a生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)圖按生產(chǎn)工序繪制。表C.8生產(chǎn)設(shè)備及布局情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)及規(guī)格數(shù)量（臺(tái)/套）操作崗位設(shè)備布局a總數(shù)運(yùn)行設(shè)備布局圖a設(shè)備布局可參考“UY”局圖。勞動(dòng)定員和職業(yè)病危害因素接觸調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.9。表C.9勞動(dòng)定員和職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所崗位（工種）人數(shù)工作地點(diǎn)及內(nèi)容工作班制作業(yè)方式a作業(yè)類(lèi)型b職業(yè)病危害因素來(lái)源c時(shí)間（h/d,d/w）體力勞動(dòng)強(qiáng)度d接觸類(lèi)型e總數(shù)數(shù)/班工作接觸a開(kāi)展評(píng)價(jià)技術(shù)服務(wù)時(shí)需調(diào)查作業(yè)方式，作業(yè)方式指手工作業(yè)、半手工作業(yè)、自動(dòng)化作業(yè)等。b作業(yè)類(lèi)型指固定作業(yè)和流動(dòng)作業(yè)（含周期性巡檢作業(yè)）。c來(lái)源指產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的原輔料、設(shè)備、工藝環(huán)節(jié)等。d職業(yè)病危害因素為高溫時(shí)，需調(diào)查勞動(dòng)者體力勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)。e（或強(qiáng)度或強(qiáng)度定、濃度（或強(qiáng)度）相對(duì)不穩(wěn)定。濃度（或強(qiáng)度）相對(duì)不穩(wěn)定崗位接觸情況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.10。表C.10濃度（或強(qiáng)度）相對(duì)不穩(wěn)定崗位接觸情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所崗位（工種）勞動(dòng)者姓名接觸時(shí)機(jī)/時(shí)段a工作地點(diǎn)工作內(nèi)容職業(yè)病危害因素接觸時(shí)間（h/d,d/w）接觸頻度ba（或強(qiáng)度、（接觸時(shí)段指采用定點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估勞動(dòng)者一個(gè)工作班的接觸濃度（或強(qiáng)度）時(shí)，劃分的檢測(cè)時(shí)段。b接觸頻度指每班接觸次數(shù)，每次接觸時(shí)間以及相繼接觸的間隔時(shí)間。職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)置及運(yùn)行情況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.11。表C.11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)置及運(yùn)行情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所職業(yè)病防護(hù)設(shè)施技術(shù)參數(shù)b設(shè)置地點(diǎn)或崗位數(shù)量（臺(tái)/套）維護(hù)情況b備注類(lèi)型a名稱(chēng)總數(shù)運(yùn)行a職業(yè)病防護(hù)設(shè)施類(lèi)型指防毒、防塵、防噪、減振、防暑降溫、防低溫、防非電離輻射和防電離輻射等防護(hù)設(shè)施。b職業(yè)病防護(hù)設(shè)施技術(shù)參數(shù)和維護(hù)情況在開(kāi)展評(píng)價(jià)技術(shù)服務(wù)時(shí)調(diào)查。個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品配置及使用情況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.12。表C.12個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品配置及使用情況調(diào)查記錄表職業(yè)病防護(hù)用品生產(chǎn)廠家型號(hào)或規(guī)格防護(hù)性能參數(shù)c配備崗位佩戴情況更換周期備注分類(lèi)a類(lèi)別ba職業(yè)病防護(hù)用品分類(lèi)包括眼面防護(hù)、聽(tīng)力防護(hù)、呼吸防護(hù)、防護(hù)服裝、手部防護(hù)、足部防護(hù)等。b職業(yè)病防護(hù)用品類(lèi)別如耳塞、耳罩、防塵口罩等。c職業(yè)病防護(hù)用品防護(hù)性能參數(shù)在開(kāi)展評(píng)價(jià)技術(shù)服務(wù)時(shí)調(diào)查。職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查。生產(chǎn)運(yùn)行狀況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.13。表C.13生產(chǎn)運(yùn)行狀況調(diào)查記錄表產(chǎn)品設(shè)計(jì)能力工程變化情況現(xiàn)行運(yùn)行能力總體布局調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.14～表C.15。表C.14廠區(qū)總平面布置情況調(diào)查記錄表功能分區(qū)主要車(chē)間或建（構(gòu)）筑物與全年最小頻率風(fēng)向的相對(duì)位置廠前區(qū)/生活區(qū)/輔助生產(chǎn)區(qū)生產(chǎn)區(qū)表C.15廠區(qū)豎向布置情況調(diào)查記錄表廠房或建筑物總層數(shù)各樓層各層布置情況aa重點(diǎn)調(diào)查各層存在的放散大量熱量或有害氣體、噪聲與振動(dòng)較大的裝置或設(shè)備等。應(yīng)急救援設(shè)施設(shè)置及運(yùn)行情況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.16。表C.16應(yīng)急救援設(shè)施設(shè)置及運(yùn)行情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所類(lèi)型a名稱(chēng)技術(shù)參數(shù)數(shù)量設(shè)置地點(diǎn)運(yùn)行情況維護(hù)情況備注a急救援站、有毒氣體防護(hù)站等。建筑衛(wèi)生學(xué)調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.17～表C.20。表C.17通風(fēng)情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所通風(fēng)類(lèi)型a通風(fēng)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量額定參數(shù)a通風(fēng)類(lèi)型指自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)（不含局部排風(fēng)罩）、混合通風(fēng)。表C.18封閉式車(chē)間氣流組織調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所氣流組織形式a額定新風(fēng)量額定排風(fēng)量a氣流組織形式指?jìng)?cè)送側(cè)回（排）、上送下回（排）、下送上回（排）、上送上回（排）等。表C.19采光與照明調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所采光/照明形式aa采光/照明形式指自然采光、人工照明和混合照明。表C.20主要建筑物特征調(diào)查記錄表建筑物名稱(chēng)朝向樓高（m）層數(shù)與最近建筑間距（m）產(chǎn)生強(qiáng)腐蝕性物質(zhì)、高毒物質(zhì)墻體材料墻面材料地面材料輔助用室調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.21。表C.21輔助用室調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所最大班人數(shù)最大班女工人數(shù)輔助用室名稱(chēng)a設(shè)置地點(diǎn)數(shù)量衛(wèi)生設(shè)施a輔助用室包括浴室、更/存衣室、休息室、盥洗室、廁所、食堂、婦女衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、洗消室、消毒室及專(zhuān)用洗衣房、工作服干燥室等。職業(yè)衛(wèi)生管理情況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.22～表C.30。表C.22職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)及管理人員設(shè)置情況調(diào)查記錄表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)職業(yè)衛(wèi)生管理人員配備數(shù)量專(zhuān)職/兼職任命文件培訓(xùn)情況□有□無(wú)□有□無(wú)表C.23職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案調(diào)查記錄表職業(yè)病防治計(jì)劃文件號(hào)及版次實(shí)施方案執(zhí)行情況表C.24職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程調(diào)查記錄表名稱(chēng)文件號(hào)及版次管理部門(mén)執(zhí)行情況表C.25應(yīng)急救援機(jī)構(gòu)設(shè)置及其配備調(diào)查記錄表機(jī)構(gòu)種類(lèi)名稱(chēng)配備情況a應(yīng)急救援組織機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室應(yīng)急救援醫(yī)院a配備情況包括人員、設(shè)備等。表C.26應(yīng)急救援預(yù)案及演練情況調(diào)查記錄表預(yù)案名稱(chēng)演練時(shí)間演練形式a演練效果備注a演練形式包括桌面推演、實(shí)戰(zhàn)演練和混合演練。表C.27職業(yè)病危害警示標(biāo)識(shí)設(shè)置情況調(diào)查記錄表單元工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)數(shù)量設(shè)置地點(diǎn)備注種類(lèi)內(nèi)容表C.28職業(yè)病危害申報(bào)情況調(diào)查記錄表申報(bào)類(lèi)型申報(bào)日期有無(wú)申報(bào)回執(zhí)初次申報(bào)變更申報(bào)年度更新表C.29職業(yè)衛(wèi)生檔案調(diào)查記錄表檔案名稱(chēng)內(nèi)容管理部門(mén)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案職業(yè)衛(wèi)生管理檔案職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案法律法規(guī)要求的其他資料文件表C.30職業(yè)病危害防治經(jīng)費(fèi)調(diào)查記錄表職業(yè)病防治項(xiàng)目金額（萬(wàn)元）備注類(lèi)型內(nèi)容職業(yè)病防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品應(yīng)急救援設(shè)施職業(yè)健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病危害評(píng)價(jià)職業(yè)病危害因素檢測(cè)職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職業(yè)病危害警示標(biāo)識(shí)職業(yè)病危害治理其他合計(jì)既往職業(yè)病危害評(píng)價(jià)建議落實(shí)情況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.31。表C.31上一次評(píng)價(jià)報(bào)告中提出的補(bǔ)充措施和建議落實(shí)情況調(diào)查記錄表評(píng)價(jià)報(bào)告名稱(chēng)補(bǔ)充措施和建議落實(shí)情況職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況調(diào)查記錄表，見(jiàn)表C.32。表C.32職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況調(diào)查記錄表體檢類(lèi)型a年度體檢機(jī)構(gòu)疑似職業(yè)病職業(yè)禁忌證疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證處理情況□有□無(wú)□有□無(wú)a體檢類(lèi)型指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)職業(yè)健康檢查。C．3職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)有關(guān)表格參考表C．33～表C．43。表C．33用人單位確定檢測(cè)的職業(yè)病危害因素接觸限值一覽表序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱(chēng)職業(yè)接觸限值PC-TWAPC-STELMAC峰接觸濃度注：“職業(yè)接觸限值”依據(jù)GBZ2.1、GBZ2.2的具體要求確定或參照確定，不一定全部涉及。表C．34用人單位檢測(cè)點(diǎn)（采樣對(duì)象）設(shè)置情況一覽表單元名稱(chēng)評(píng)價(jià)工種檢測(cè)地點(diǎn)（采樣對(duì)象）檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)點(diǎn)號(hào)（采樣對(duì)象）檢測(cè)點(diǎn)數(shù)（采樣對(duì)象數(shù)量）總檢測(cè)次數(shù)（采樣對(duì)象總數(shù)量）表C．35檢測(cè)項(xiàng)目與采樣方法一覽表序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法采樣設(shè)備采樣參數(shù)（采樣流量、采樣時(shí)間）檢測(cè)設(shè)備采樣方式注：“采樣方式”注明定點(diǎn)短時(shí)、定點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)、個(gè)體采樣、儀器直讀等。表C．36檢測(cè)日期天氣特征記錄檢測(cè)日期天氣情況氣壓(KPa)氣溫(℃)濕度(%)風(fēng)向風(fēng)速表C．37檢測(cè)時(shí)段生產(chǎn)工況記錄檢測(cè)日期生產(chǎn)情況防護(hù)設(shè)施運(yùn)行工人防護(hù)表C．38職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果分析與評(píng)價(jià)表（1）（職業(yè)病危害因素接觸限值有TWA值和STEL值）評(píng)價(jià)工種檢測(cè)地點(diǎn)接觸時(shí)間時(shí)間加權(quán)平均濃度（TWA）接觸情況(mg/m3)短時(shí)間接觸情況(mg/m3)檢測(cè)濃度范圍C-TWA接觸限值PC-TWA判定C波動(dòng)范圍C-STEL接觸限值PC-STEL判定注：工種檢測(cè)結(jié)果判斷方法：根據(jù)該崗位所接觸的數(shù)個(gè)作業(yè)點(diǎn)的檢測(cè)濃度值、每個(gè)作業(yè)點(diǎn)對(duì)應(yīng)作業(yè)時(shí)間，綜合換算出該工種接觸的TWA濃度值，再與接觸限值比較作出合格性判斷。表C．39職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果分析與評(píng)價(jià)表（2）（職業(yè)病危害因素接觸限值有TWA值和峰接觸濃度限值）評(píng)價(jià)工種檢測(cè)地點(diǎn)接觸時(shí)間時(shí)間加權(quán)平均濃度（TWA）接觸情況(mg/m3)短時(shí)間接觸情況(mg/m3)檢測(cè)濃度范圍C-TWA接觸限值PC-TWA判定CPEC短CPE/PC-TWA判定表C．40職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果分析與評(píng)價(jià)表（3）（職業(yè)病危害因素接觸限值為MAC值）評(píng)價(jià)工種檢測(cè)地點(diǎn)檢測(cè)值C波動(dòng)范圍(mg/m3)CMAC(mg/m3)最高限值MAC(mg/m3)判定表C．41職業(yè)病危害因素（噪聲）檢測(cè)結(jié)果分析與評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)工種檢測(cè)地點(diǎn)接觸時(shí)間(h)檢測(cè)平均值dB(A)8h或40h等效聲級(jí)dB(A)標(biāo)準(zhǔn)限值dB(A)判定表C．42工作場(chǎng)所噪聲檢測(cè)結(jié)果分析與評(píng)價(jià)表工種場(chǎng)所（評(píng)價(jià)單元）檢測(cè)地點(diǎn)檢測(cè)平均值dB(A)標(biāo)準(zhǔn)限值dB(A)判定注：工作場(chǎng)所噪聲標(biāo)準(zhǔn)限值依據(jù)GBZ1的要求確定。表C．43用人單位檢測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo)情況分析匯總表序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)檢測(cè)點(diǎn)合格率評(píng)價(jià)崗位數(shù)合格崗位數(shù)崗位合格率C．4用人單位歷年檢測(cè)數(shù)據(jù)匯總見(jiàn)表C．44。表C．44用人單位歷年檢測(cè)數(shù)據(jù)匯總單元名稱(chēng)作業(yè)點(diǎn)職業(yè)病危害因素歷年檢測(cè)數(shù)據(jù)(mg/m3)年月年月年月年月

（資料性附錄）用人單位職業(yè)病危害作業(yè)關(guān)鍵控制點(diǎn)和關(guān)鍵防護(hù)工種確定的原則性方法通過(guò)職業(yè)病危害因素的識(shí)別和檢測(cè)，對(duì)各工種接觸職業(yè)病危害水平及有關(guān)作業(yè)場(chǎng)所的評(píng)價(jià)，涉及以下情況之一的可以定性為職業(yè)病危害作業(yè)關(guān)鍵控制點(diǎn)和關(guān)鍵防護(hù)工種：1）接觸職業(yè)病危害因素超標(biāo)的工種即為關(guān)鍵防護(hù)工種，引起其接觸水平超標(biāo)的作業(yè)點(diǎn)即為關(guān)鍵控制點(diǎn)；2)涉及接觸高危粉塵、高毒物品或放射性物質(zhì)的工種即為關(guān)鍵防護(hù)工種，涉及這些危害可能泄漏的作業(yè)點(diǎn)即為關(guān)鍵控制點(diǎn)；3）對(duì)GBZ2.1中備注的致癌物質(zhì)、經(jīng)皮吸收物質(zhì)、致敏物質(zhì)，只要識(shí)別出作業(yè)場(chǎng)所存在，涉及接觸這些危害的工種即為關(guān)鍵防護(hù)工種，涉及這些危害可能泄漏的作業(yè)點(diǎn)即為關(guān)鍵控制點(diǎn)；4）其他粉塵或化學(xué)物質(zhì)檢測(cè)結(jié)果達(dá)到其短時(shí)間接觸限值二分之一以上的作業(yè)點(diǎn)即為關(guān)鍵控制點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的接觸工種即為關(guān)鍵防護(hù)工種；5）工作場(chǎng)所環(huán)境噪聲超過(guò)85dB的作業(yè)點(diǎn)即為關(guān)鍵控制點(diǎn)，進(jìn)入這些作業(yè)點(diǎn)的工種即為關(guān)鍵防護(hù)工種。

（資料性附錄）用人單位職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告格式E．1封頁(yè)－報(bào)告編號(hào)：共16位，從左向右依次為：出具報(bào)告的年份的后2位數(shù)字、2位漢語(yǔ)拼音字母代表的報(bào)告類(lèi)別標(biāo)志（現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告為XP）、9位數(shù)字（或大寫(xiě)拉丁字母）組成的全國(guó)統(tǒng)一的本單位組織機(jī)構(gòu)代碼（對(duì)于“三證合一”用人單位，取其統(tǒng)一社會(huì)信用代碼編號(hào)中第9至第17位數(shù)字組成的9位數(shù)字）、3位數(shù)字組成的本單位當(dāng)年出具的同一類(lèi)別報(bào)告流水號(hào)（從001開(kāi)始連續(xù)編號(hào)），字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小4號(hào)，加粗，右對(duì)齊。－標(biāo)題：xxxxxx用人單位職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告，字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小1號(hào)，加粗，居中。－落款：技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（加蓋公章），字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小3號(hào)，加粗，居中。E．2封二現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告客觀性聲明（加蓋公章），字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)3號(hào)，加粗，居中。聲明內(nèi)容字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小4號(hào)。E．3封三技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)影印件E．4封四項(xiàng)目組成員名單（列表）。－項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：姓名、職稱(chēng)（專(zhuān)業(yè)）、資質(zhì)證書(shū)號(hào)、簽字，字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)4號(hào)－主編人：姓名、職稱(chēng)（專(zhuān)業(yè)）、資質(zhì)證書(shū)號(hào)、簽字，字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)4號(hào)－參與人：姓名、職稱(chēng)（專(zhuān)業(yè)）、資質(zhì)證書(shū)號(hào)、簽字，字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)4號(hào)－審核人：姓名、職稱(chēng)（專(zhuān)業(yè)）、資質(zhì)證書(shū)號(hào)、簽字，字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)4號(hào)－簽發(fā)人：姓名、職稱(chēng)（專(zhuān)業(yè)）、資質(zhì)證書(shū)號(hào)、簽字，字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)4號(hào)E．