人體發(fā)育學(xué)-第五章-胎兒期ai

1第五章胎兒期發(fā)育老師：艾可文掌握:胎兒期運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律、認(rèn)知發(fā)育、胎教的概念和種類熟悉:胎兒宮內(nèi)發(fā)育分期、胎兒發(fā)育進(jìn)程、胎兒發(fā)育的影響因素、胎兒生長發(fā)育特征。了解:胎兒期生理功能發(fā)育、胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)、胎兒異常發(fā)育。2目的與要求胎兒期(fetusperiod)是人體發(fā)育的最早階段，是嬰兒出生前在母體宮內(nèi)發(fā)育的階段，從受孕到分娩共10個(gè)月左右，約280天。此期間由受精卵發(fā)育成胚胎，再繼續(xù)發(fā)育為成熟胎兒。34

精子穿卵

受精卵6周胚胎11周胚胎12周胚胎4月胚胎56第一節(jié)胎兒期

發(fā)育規(guī)律01卵子和精子的結(jié)合稱為受精。正常孕期分為3個(gè)時(shí)期：胚芽期(0～2周)；胚胎期(3～8周)；胎兒期(9～40周)

。通常以37~42孕周為正常孕期。胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育是人的整個(gè)生理發(fā)育過程的初始環(huán)節(jié)和重要階段。第一節(jié)一、胎兒宮內(nèi)發(fā)育分期7一、胎兒宮內(nèi)發(fā)育分期1．胚芽期(受精后0～2周)

受精以后，受精卵由輸卵管緩慢向下移動(dòng)，最后植入子宮內(nèi)膜，這一過程大約需要10～14天。這個(gè)過程受雌孕激素的調(diào)控和多種細(xì)胞因子及宮腔內(nèi)環(huán)境的影響。第一節(jié)一、胎兒宮內(nèi)發(fā)育分期82．胚胎期(受精后3～8周)致畸敏感期

胚胎處于迅速成長的狀態(tài)，是胎兒器官、四肢和其他生理系統(tǒng)分化、生成的最重要時(shí)期，即關(guān)鍵期，也是胎兒發(fā)育的最敏感期。最容易受放射性、藥物、感染及代謝毒性產(chǎn)物或胎內(nèi)某些病變等因素的影響，不利胚胎發(fā)育成長，可致胎兒畸形。9

胚前期和胚期發(fā)育胚齡(周)體節(jié)(對(duì))長度(mm)外形特征10胚泡形成并植入200.2～0.4GL二胚層胚盤出現(xiàn)31～40.5～1.5GL三胚層胚盤、原條、神經(jīng)溝和脊索形成44～291.5～5CRL胚體卷折和彎曲，神經(jīng)管形成，視泡和聽板出現(xiàn)，1、2、3對(duì)鰓弓出現(xiàn)530～405～8CRL第4對(duì)鰓弓出現(xiàn)，上肢芽、聽泡、晶狀體板及槳狀上肢形成，胚體呈C字形69～13CRL手板和足板中出現(xiàn)指(趾)放線，腦泡明顯,

外耳正在形成，臍疝出現(xiàn)713～21CRL視網(wǎng)膜色素明顯，指(趾)放線正在分離，乳頭和眼瞼形成，上唇形成，臍疝明顯821～35CRL四肢增長，肘屈和膝屈形成，指和趾游離，臉更具人形，尾消失，臍疝仍存————————————————————————————————————最大長度（greatestlength,GL），冠-踵長(crown-heellength,CHL)，冠臀長(crownrumplength,CRL)。返回TORCH綜合癥：是指可導(dǎo)致先天性宮內(nèi)感染及圍產(chǎn)期感染而引起圍產(chǎn)兒畸形的病原體，它是一組病原微生物的英文名稱縮寫：

弓形蟲（Toxoplasma）

其他柯薩其病毒，衣原體等（Other）

風(fēng)疹病毒（RubellaViruS）

巨細(xì)胞病毒（CytomegaloVirus）

單純皰疹病毒（HerpesStmplexVirus），

把它們英文第一個(gè)字母組合起來，簡(jiǎn)稱為TORCH。

鑒于有些病毒對(duì)女性和嬰兒會(huì)造成傷害，所以優(yōu)生專家倡議女性在懷孕前做一個(gè)病毒抗體檢查，就是所謂優(yōu)生五項(xiàng)，也稱TORCH。

11三胚層口訣：外表感覺神內(nèi)消呼胰肝中生排肌骨123.胎兒期(受精后第9～40周)

胚胎器官化進(jìn)程大致完成后，便進(jìn)入胎兒期，一般發(fā)生在懷孕后第3個(gè)月。胎兒發(fā)育的第4-5個(gè)月，是胎兒身長增長最快的時(shí)期。

第一節(jié)一、胎兒宮內(nèi)發(fā)育分期131.胎兒發(fā)育進(jìn)程

胚胎發(fā)育經(jīng)過卵子和精子結(jié)合成為受精卵，植入子宮、胎盤形成、器官形成，以至胎兒的生長成熟等各個(gè)階段(后表)。第一節(jié)二、胎兒發(fā)育進(jìn)程及發(fā)育特征14二、胎兒發(fā)育進(jìn)程及發(fā)育特征

胎兒期的生長發(fā)育胎齡（周）頂臀長度（mm）體重（g）特征4

鰓、尾消失，感覺器官和肢體已形成8

胚胎初具人形；能分辨眼、耳、鼻、口；四肢已具雛形；B超可見早期心臟形成并有搏動(dòng)9508眼瞼閉合，臍疝消失，神經(jīng)反射出現(xiàn)106114腸內(nèi)移入腹腔，指甲出現(xiàn)128745性別可辨，眼耳已接近固有位置14120110趾甲出現(xiàn)，下肢發(fā)育良好16140200耳豎起18160320胎脂出現(xiàn)20190460胎毛出現(xiàn)22210630皮膚紅潤、皺褶24230820指甲發(fā)育良好，胎體消瘦262501000眉毛出現(xiàn)，眼瞼開始睜開282701300眼瞼完全睜開，頭發(fā)出現(xiàn)302801700趾甲明顯，皮膚紅，呼吸平穩(wěn)，體溫調(diào)節(jié)323002100指甲達(dá)指尖，睪丸開始下降363402900胎毛開始消失，皮膚被胎脂覆蓋383603400性別特征明顯，睪丸降入陰囊，指甲完全覆蓋指尖2.胎兒生長發(fā)育特征

(1)生長速度：胎兒體重每日增加的量，到38周為止，呈加速度的趨勢(shì)。

(2)體重遞增：若將某周中1天體重增加數(shù)化為上周體重的百分?jǐn)?shù)稱之遞增率。胎兒期遞增率是逐漸減低。

(3)器官發(fā)育：在胎兒生長過程中，各器官系統(tǒng)的發(fā)育不平衡，其中肌較慢，神經(jīng)系統(tǒng)最快。第一節(jié)二、胎兒發(fā)育進(jìn)程及發(fā)育特征16

3個(gè)月:吞咽和排尿，

6個(gè)月:呼吸和哭泣，

7個(gè)月:具備了子宮外存活能力，

8個(gè)月:胎兒皮下脂肪開始生長發(fā)育，在出生前最后的3個(gè)月里，胎兒發(fā)育的速度變慢。17三、胎兒期生理功能發(fā)育1．神經(jīng)系統(tǒng)胎兒期是腦發(fā)育第一次高峰。正常胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育最快是妊娠中期到出生后18個(gè)月之間。神經(jīng)系統(tǒng)最易受到宮內(nèi)生長發(fā)育障礙的影響，出生后可出現(xiàn)功能障礙和智能落后等。第一節(jié)三、胎兒期生理功能發(fā)育182.呼吸系統(tǒng)

胎兒呼吸單位到28周才發(fā)育完善，如果胎兒在28周前出生，則氣體交換困難，難以存活。胎兒肺中的肺泡表面活性物質(zhì)含量到40周才迅速增加，故37周以下早產(chǎn)兒有發(fā)生呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)。3．泌尿系統(tǒng)

36周的胎兒，腎的大體結(jié)構(gòu)已基本完成，但與成人比較還有很大差距，腎小球?yàn)V過面積和腎小管容積都相對(duì)不足，后者更加明顯。第一節(jié)三、胎兒期生理功能發(fā)育19胎兒期的反射和胎動(dòng)可為最初的運(yùn)動(dòng)形式，人類胎兒期最初以自發(fā)性運(yùn)動(dòng)開始。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘化的發(fā)育是從脊髓向腦干的上位中樞進(jìn)展過程。第一節(jié)四、胎兒期運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育20四、胎兒期運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育

胎兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育

統(tǒng)合水平月齡周齡運(yùn)動(dòng)形式延髓—脊髓28呼吸運(yùn)動(dòng)

9口唇運(yùn)動(dòng)集合反射放散

肛門運(yùn)動(dòng)

軀體運(yùn)動(dòng)活動(dòng)

10~11四肢屈曲反射自主神經(jīng)活動(dòng)

3～412姿勢(shì)（伸張反射）防御反射手掌握持姿勢(shì)表情

15自發(fā)運(yùn)動(dòng)中腦—橋腦—脊髓4～6四肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)局部的

站立反射站立反射、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)間腦—中腦—橋腦—脊髓8～9各種內(nèi)臟活動(dòng)1．胎動(dòng)指胎兒在母體內(nèi)自發(fā)的身體活動(dòng)或蠕動(dòng)①緩慢的蠕動(dòng)或扭動(dòng)，在妊娠3～4個(gè)月時(shí)最易察覺；②劇烈的踢腳或沖撞，從6個(gè)月起增加，直至分娩；③劇烈的痙攣動(dòng)作。

5個(gè)月時(shí)母親能明顯感覺到胎動(dòng)，妊娠28～30周是胎動(dòng)最活躍的時(shí)期。第一節(jié)四、胎兒期運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育22胎動(dòng)的模式寶寶的胎動(dòng)有四種模式

1.全身性運(yùn)動(dòng)：整個(gè)軀干的運(yùn)動(dòng)，例如翻身。這種運(yùn)動(dòng)力量比較強(qiáng)，而且每一下動(dòng)作持續(xù)的時(shí)間比較長，一般為3-30秒。

2.肢體運(yùn)動(dòng)：伸伸胳膊、扭一下身子等等，每一下動(dòng)作持續(xù)時(shí)間一般為1~15秒。

3.下肢運(yùn)動(dòng)：也就是我們常常感覺到的寶寶的踢腿運(yùn)動(dòng)。這種動(dòng)作很快，力量比較弱，每一下胎動(dòng)持續(xù)時(shí)間一般在1秒以內(nèi)。

4.胸壁運(yùn)動(dòng)：比較短而弱，一般母親不大容易感覺得到。23胎動(dòng)的時(shí)間

TOP1夜晚睡覺前

一般，寶寶在晚上是動(dòng)得最多的，一方面比較有精神，另一方面，孕媽咪通常在這個(gè)時(shí)間能靜下心來感受寶寶的胎動(dòng)，所以會(huì)覺得動(dòng)得特別多。

TOP2吃飯以后

吃飯以后，孕媽咪體內(nèi)血糖含量增加，寶寶也“吃飽喝足”有力氣了，所以胎動(dòng)會(huì)變得比飯前要較頻繁一些。

TOP3洗澡的時(shí)候

可能是因?yàn)樵谙丛钑r(shí)孕媽咪會(huì)覺得比較放松，這種情緒會(huì)傳達(dá)給寶寶，TA就比較有精神。

TOP4對(duì)著肚子說話的時(shí)候

準(zhǔn)爸是準(zhǔn)媽們都表示在和寶寶交流的時(shí)候，寶寶會(huì)有回應(yīng)，用胎動(dòng)的方式表達(dá)自己的感覺。

TOP5聽音樂的時(shí)候

受到音樂的刺激，胎寶寶會(huì)變得喜歡動(dòng)，這也是傳達(dá)情緒的一種方法。242．反射活動(dòng)

3個(gè)月的胎兒已出現(xiàn)巴賓斯基反射和其他類似吸吮反射及握持反射的活動(dòng)。巴賓斯基反射指觸動(dòng)胎兒足底時(shí)，足趾成扇形張開、足朝里彎曲的本能反射活動(dòng)。直到出生后12個(gè)月才消失。吸吮反射握持反射這一反射在出生后第2個(gè)月開始消失。5個(gè)月后，胎兒逐漸獲得了防御反射、吞咽反射、眨眼反射和緊張性頸反射等對(duì)其生命有重要作用和價(jià)值的本能動(dòng)作。第一節(jié)四、胎兒期運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育25胎兒行為的研究對(duì)象就是胎兒行為發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。學(xué)者們對(duì)胎兒行為的研究，目前主要集中在感知覺、記憶、言語等方面。第一節(jié)五、胎兒期行為發(fā)育26五、胎兒期認(rèn)知發(fā)育1.視覺的發(fā)育

嬰兒的視覺器官在胎兒時(shí)期已基本發(fā)育成熟，雙眼的光學(xué)性質(zhì)已經(jīng)形成。4～5個(gè)月的胎兒已能對(duì)視覺刺激產(chǎn)生靈敏反應(yīng)。視覺最初發(fā)生的時(shí)間應(yīng)在胎兒中晚期，4～5個(gè)月的胎兒即已有了視覺反應(yīng)能力以及相應(yīng)的生理基礎(chǔ)。第一節(jié)五、胎兒期行為發(fā)育272．聽覺的發(fā)育

聽覺在胎兒期就已經(jīng)存在，胎兒聽覺感受器在6個(gè)月時(shí)就已基本發(fā)育成熟。胎兒在出生前3個(gè)月就可建立聽覺。胎兒的聽覺傳導(dǎo)途經(jīng)是經(jīng)過腹壁的肌肉而進(jìn)入羊水，再經(jīng)此介質(zhì)傳經(jīng)顱骨-鼓室-前庭窗-迷路外淋巴-內(nèi)淋巴-基底膜-Corti氏器產(chǎn)生聲音的感覺。聽覺誘發(fā)反應(yīng)(auralevokedresponse，AER)隔音室內(nèi)于睡眠中用電刺激的覺醒試驗(yàn)。胎兒23～29周出現(xiàn)聽覺誘發(fā)反應(yīng)。目前認(rèn)為5～6個(gè)月的胎兒即開始建立聽覺系統(tǒng)，可以聽到透過母體的頻率為1000Hz以下的外界聲音。因此，實(shí)施胎兒音樂教育是可行的。第一節(jié)五、胎兒期行為發(fā)育283.味、嗅、觸覺味覺感受器在胚胎3個(gè)月時(shí)開始發(fā)育，到6個(gè)月時(shí)形成，出生時(shí)已發(fā)育得相當(dāng)完好。胎兒30天嗅覺感受器開始發(fā)育。到7～8個(gè)月時(shí)，胎兒的嗅覺感受器已相當(dāng)成熟。觸覺的最早表現(xiàn)也是在胎兒期。胎兒在第49天時(shí)就已經(jīng)具有初步的觸覺反應(yīng)。胎齡4～5個(gè)月時(shí)胎兒已初步建立了觸覺反應(yīng)。

第一節(jié)五、胎兒期行為發(fā)育29食物→羊水→對(duì)胎兒的影響胎兒或新生兒在喝羊水、母乳的過程中體驗(yàn)到的味道，會(huì)對(duì)他們?nèi)蘸笤斐墒裁礃拥挠绊懩?？美國賓夕法尼亞大學(xué)化學(xué)感覺研究所的梅內(nèi)拉博士等人進(jìn)行了如下實(shí)驗(yàn)（2001年），來研究胎兒期間體驗(yàn)到的味道會(huì)對(duì)嬰兒斷奶后對(duì)味道的偏好造成什么樣的影響。梅內(nèi)拉博士將懷孕后半期（27～40周）的46名孕婦分成三組，第一組孕婦，當(dāng)她們口渴時(shí)，給她們喝胡蘿卜汁（300ml，每周4天，共3周），生產(chǎn)后（哺乳的2個(gè)月時(shí)間），口渴時(shí)則給她們喝水；第二組與第一組完全相反，妊娠期喝水，生產(chǎn)后喝胡蘿卜汁；第三組孕婦則一直喝水。三組孕婦生產(chǎn)后，當(dāng)她們的寶寶長到6個(gè)月大，開始斷奶吃固體食物時(shí)，分別喂寶寶水泡的麥片和胡蘿卜汁泡的麥片，看他們到底喜歡哪種口味的麥片。結(jié)果，第一、二組產(chǎn)婦的寶寶更喜歡胡蘿卜汁口味的麥片，也就是說，胎兒在羊水中或者新生兒從母乳中體驗(yàn)過某種味道后，當(dāng)他們斷奶開始吃固體食物時(shí)，便會(huì)喜歡這種口味的食物。反之，懷孕以及生產(chǎn)后一直喝水的產(chǎn)婦生出的寶寶，對(duì)胡蘿卜汁口味的麥片則沒有多大興趣。從這項(xiàng)研究中，我們得到一個(gè)結(jié)論：寶寶在母親肚子里體驗(yàn)過的味道或者出生后不久體驗(yàn)過的味道，將是他們斷奶后選擇固體食物口味的重要依據(jù)。304.胎兒的記憶

嬰兒記憶產(chǎn)生于出生后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，胎兒末期（8個(gè)月左右）已發(fā)生了聽覺記憶。胎兒在妊娠末期已具有了初步的聽覺記憶能力。5.胎兒言語

在妊娠中、后期5～8個(gè)月，胎兒已經(jīng)有了初步的聽覺反應(yīng)，有了原始的聽覺記憶能力，能大致區(qū)分出樂音、噪音和語音，并表現(xiàn)出對(duì)語言的辨別和記憶能力。作為嬰兒言語知覺由低向高發(fā)展的最初階段—聽覺階段，它是言語知覺最初發(fā)生的時(shí)期。第一節(jié)五、胎兒期行為發(fā)育31

美國紐約大學(xué)教育中心托馬斯·伯尼博士在他的著作中講了一段真實(shí)的故事。在巴黎的某醫(yī)院，有一位叫托馬蒂斯的語言心理學(xué)教授接待了一位4歲的患兒名叫奧迪爾，奧迪爾患有孤獨(dú)癥，不愛講話，不論父母怎樣啟發(fā)開導(dǎo)都無濟(jì)于事，只好送到醫(yī)院求助于教授。開始教授用法語和患兒交淡，她毫無反應(yīng)，經(jīng)過一段時(shí)間的治療和觀察，偶爾發(fā)現(xiàn)了一個(gè)奇怪的現(xiàn)象：每當(dāng)有人同這位患兒講英語時(shí)，奧迪爾的興趣就出現(xiàn)了，表示出既愛聽又喜歡開口和別人交談，每當(dāng)這時(shí)病就好了。教授發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象后找來了她的父母了解他們?cè)诩依锸欠窠?jīng)常講英語，可他們的回答是在家里幾乎不講英語，教授又問他們?cè)?jīng)什么時(shí)候講過英語。這時(shí)患兒的母親突然回憶起自己在懷孕期間曾在一家外國公司工作，因?yàn)槟抢镏辉试S用英語講話，所以她在懷孕時(shí)一直是講英語，教授這時(shí)才恍然大悟說：“胎兒意識(shí)的萌芽時(shí)期是懷孕后7-8個(gè)月，這時(shí)胎兒的腦神經(jīng)已十分發(fā)達(dá)！”以上這段真實(shí)的故事告訴我們由于胎兒意識(shí)的存在，因此，孕婦自身的言語、感情、行為均能影響胎兒，直到出生后。32馬斯特里赫大學(xué)醫(yī)院的范赫特朗領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)醫(yī)學(xué)小組使用一種無害的振動(dòng)聲音刺激器，用它來測(cè)試25名胎兒的反應(yīng)。這些胎兒從37到40周不等。這種刺激器每隔30秒種放在孕婦肚子上，并且停留一秒鐘，總共做24次。這樣的試驗(yàn)在10分鐘之后以及24小時(shí)之后還會(huì)做一次。胎兒的反應(yīng)用超聲波掃描儀記錄。如果胎兒的軀體在感到振動(dòng)的一秒鐘之內(nèi)會(huì)移動(dòng)，這就可以當(dāng)成積極反應(yīng)。在25名接受測(cè)試的胎兒中，有19名在10分鐘之后再進(jìn)行測(cè)試時(shí)反應(yīng)速度比第一次加快。24小時(shí)后再做這項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)，胎兒們對(duì)這種刺激的熟悉速度也像第二次那樣快。但是如果胎兒的肢體對(duì)四次刺激沒有反應(yīng)，那就表明胎兒對(duì)這種現(xiàn)象已經(jīng)熟悉了。范赫特朗說：“胎兒能夠記住刺激，盡管他們或許需要不止一種刺激才能形成對(duì)刺激的認(rèn)識(shí)?！?/p>

336.胎兒學(xué)習(xí)的可能性

胎兒在妊娠末期可接受言語、音樂等外界刺激并獲得經(jīng)驗(yàn)，且該經(jīng)驗(yàn)?zāi)鼙槐３值匠錾蟛?duì)其行為產(chǎn)生明顯的影響。而記憶是學(xué)習(xí)的條件之一，因此，胎兒的記憶發(fā)展為學(xué)習(xí)提供了可能性。

第一節(jié)五、胎兒期行為發(fā)育34

胎兒并不像我們想像得那樣混沌一團(tuán)，而是具有一定的意識(shí)，在媽媽的腹中，胎兒可以聽到和感覺到運(yùn)動(dòng)。北卡羅來納大學(xué)的心理學(xué)家恩舍妮·笛卡斯伯和他的同事研究發(fā)現(xiàn)，新生兒能分辨出媽媽與眾不同的聲音，他更喜歡聽到媽媽的說話聲，而不喜歡陌生人的聲音。尤其喜歡媽媽低沉的聲音，因?yàn)槟菢拥穆曇袈犉饋硖貏e親切，就像他們?cè)谀父怪型ㄟ^羊水聽到的媽媽的聲音一樣，這時(shí)的新生兒還不適應(yīng)清晰正常的聲音。

這個(gè)事實(shí)也告訴我們，寶寶在胎兒時(shí)期就熱切地渴望學(xué)習(xí)，只要你適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行胎教，寶寶會(huì)表現(xiàn)得更加出色。

前依斯特曼音樂學(xué)院名譽(yù)教授多拉德·謝特勒做了一個(gè)著名的胎教實(shí)驗(yàn)。

在長達(dá)14年之久的研究中，謝特勒研究了懷孕期間聽古典音樂如何對(duì)兒童智力產(chǎn)生影響。一組胎兒從懷孕5個(gè)月一直到出生，每天聽特定的古典音樂兩次，每次5分鐘，而另一組胎兒不接受音樂刺激。孩子出生后，謝特勒每隔一兩周就去拜訪實(shí)驗(yàn)中兩個(gè)組所有的父母和孩子，這種訪問一直持續(xù)了10年。謝特勒發(fā)現(xiàn)音樂胎教組兒童比無音樂胎教組的兒童提前3-6個(gè)月開始說話。他們有更多的音樂天賦，學(xué)習(xí)也更好。謝特勒認(rèn)為胎教對(duì)兒童語言和音樂等方面的認(rèn)知力發(fā)展有顯著的影響。

3536第二節(jié)胎兒發(fā)育的影響因素02(一)孕婦對(duì)胎兒的影響

1.孕婦體重

2.孕婦身高

3.孕史

4.孕婦營養(yǎng)

5.孕婦年齡一般來說，20～30歲是女性分娩的最佳年齡。

第二節(jié)一、影響因素及異常發(fā)育英國小情侶偷嘗禁果13歲男15歲女當(dāng)爸媽世界最高齡產(chǎn)婦70歲剖腹產(chǎn)下龍鳳胎37一、影響因素及異常發(fā)育2010年9月21日，聯(lián)合國秘書長潘基文和美國、愛爾蘭、烏干達(dá)等國政府官員以及來自國際組織和企業(yè)的代表共同啟動(dòng)了“一千天行動(dòng)計(jì)劃”，以敦促國際社會(huì)加強(qiáng)實(shí)際行動(dòng)，解決大批兒童營養(yǎng)不良的問題。一千天行動(dòng)計(jì)劃的主題是改變生命，改變未來。2010年3月，來自全球100多個(gè)政府、國際組織和企業(yè)的代表還共同推出了增加營養(yǎng)框架，又稱為太陽框架，這兩個(gè)國際項(xiàng)目旨在改善和提高全世界兒童生命形成的頭一千天，即從母親開始懷孕到幼兒兩周歲期間的生命質(zhì)量，潘基文說：“我強(qiáng)烈支持這兩項(xiàng)計(jì)劃，它們能幫助我們朝著實(shí)現(xiàn)第一項(xiàng)千年發(fā)展目標(biāo)，邁出意義深遠(yuǎn)的一步?！眱和谏缙讷@得良好的營養(yǎng)，對(duì)于其日后體格和智力的充分發(fā)展至關(guān)重要，目前世界很多國家都推出了各自的兒童營養(yǎng)計(jì)劃和措施，國際社會(huì)也積極尋找出多種解決兒童營養(yǎng)不良問題的應(yīng)對(duì)方案，但是與會(huì)代表也指出，雖然有解決方案在手，但真正使其推廣實(shí)施，并讓全球幾億人受益，仍將經(jīng)歷較長時(shí)間，因此也更需要各國的重視與協(xié)作。增加營養(yǎng)框架的英文縮寫恰好組成了一個(gè)英文單詞，太陽，兒童是未來的太陽，而國際社會(huì)也在攜手努力，讓全球兒童的生活充滿陽光。38一千天行動(dòng)計(jì)劃

6.孕婦疾病孕婦患病，尤其是懷孕前3個(gè)月患病對(duì)胎兒影響最大。TORCH綜合征

7.孕婦情緒

8.凝血素

如母親是O型血或Rh陰性血，胎兒很可能會(huì)發(fā)生ABO溶血或是Rh溶血。

39溶血（hemolysis）:紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逸出稱紅細(xì)胞溶解，簡(jiǎn)稱溶血?？捎啥喾N理化因素和毒素引起。在體外，如低滲溶液、機(jī)械性強(qiáng)力振蕩、突然低溫冷凍（-20℃～-25℃）或突然化凍、過酸或過堿，以及酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等均可引起溶血。在體內(nèi)，溶血可為溶血性細(xì)菌或某些蛇毒侵入、抗原-抗體反應(yīng)（如輸入配血不合的血液）、各種機(jī)械性損傷、紅細(xì)胞內(nèi)在（膜、酶）缺陷、某些藥物等引起。40RH血型系統(tǒng)，其中含有6種抗原，即C、c、D、d、E、e。凡紅細(xì)胞含D抗原者為Rh陽性，否則為陰性。Rh血型無天然抗體，其抗體多由輸血（Rh陰性者被輸人Rh陽性血液）或妊娠（Rh陰性母親孕育著Rh陽性胎兒）免疫生成，具有重要臨床意義。一旦形成抗體，如再輸入Rh陽性血液，可發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)。再孕育Rh陽性胎兒可發(fā)生新生兒溶血癥。因此RH陰性的女性在輸了RH陽型的血后，血液里產(chǎn)生了抗體，就不能再懷RH陽性的孩子了，否則嬰兒多半難以存活。也有部分存活胎兒由于溶血所產(chǎn)生的大量膽紅素進(jìn)入腦細(xì)胞，引起新生兒中樞神經(jīng)細(xì)胞病變，（稱為核黃疸。核黃疸殘廢率極高）即使幸存也會(huì)影響病兒的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能力。女性如果不輸RH陽性的血，則可生育第一胎，這是由于第一胎懷孕時(shí)，孕婦體內(nèi)產(chǎn)生的抗體量較少，還不足以引起胎兒發(fā)病。如果第一胎是RH陽性，那么以后就不能繼續(xù)生育了。如果男性是RH陰性，那么生完RH陽性的孩子后也不要生育第二胎。但是男性輸完RH陽性的血后不會(huì)喪失生育能力。

41熊貓血(二)其他因素對(duì)胎兒的影響

1．藥物

2．酒據(jù)墨西哥媒體報(bào)道，女性在懷孕期間飲酒有可能導(dǎo)致所生子女智力不健全，因?yàn)榫凭珪?huì)損害發(fā)育中的胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并影響其顱腦結(jié)構(gòu)的形成，這種情況被稱作“酒鬼胎兒綜合征”。昆士蘭大學(xué)羅莎·亞拉蒂博士及同事分析了一項(xiàng)于1981年開始的人口研究的數(shù)據(jù)，以評(píng)估出生前暴露于酒精和剛步入成年就染上酗酒惡習(xí)之間的聯(lián)系。研究人員利用調(diào)查問卷的形式，評(píng)估2138名研究對(duì)象的母親在懷孕前后及懷孕期間的飲酒量。接著，利用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試對(duì)研究對(duì)象在21歲時(shí)的酒精濫用狀況進(jìn)行遴選。研究報(bào)告稱，母親若在懷孕期間偶爾喝上三杯或更多，胎兒成年后染上酗酒惡習(xí)的概率普遍比常人高。懷孕早期暴露于酒精的胎兒，13歲至17歲染上這種惡習(xí)的概率更是常人的三倍。

第二節(jié)一、影響因素及異常發(fā)育42

3．煙草

4．毒品

據(jù)報(bào)道，一名男嬰的母親常年吸毒，導(dǎo)致遺禍下一代。在該院產(chǎn)科的精心救治和監(jiān)護(hù)下，該男嬰已順利度過危險(xiǎn)期轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心繼續(xù)治療。男嬰的母親36歲，住院時(shí)自稱有七八年的吸毒史，在懷孕期間沒有間斷過吸毒，甚至臨分娩前還在吸。據(jù)主管醫(yī)師介紹說，這樣的產(chǎn)婦所生的嬰兒大多都會(huì)出現(xiàn)毒品戒斷癥狀。果然，嬰兒產(chǎn)下不到一個(gè)小時(shí)，就出現(xiàn)了打哈欠、四肢抖動(dòng)等癥狀，醫(yī)生隨即診斷該男嬰患了“海洛因依賴癥”。醫(yī)生現(xiàn)在正為他進(jìn)行抗感染治療和營養(yǎng)支持，并對(duì)他進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察他今后會(huì)否出現(xiàn)心臟功能衰竭甚至猝死。如果不出現(xiàn)意外的話，進(jìn)行鎮(zhèn)定、營養(yǎng)支持等一系列治療一星期后，嬰兒就可出院。這名男嬰不僅一出生便遭罪，脫離險(xiǎn)境后還不能和其他孩子一樣接受母乳喂養(yǎng)。醫(yī)生解釋說，由于母親體內(nèi)有海洛因殘留，可能通過乳液傳播，對(duì)于發(fā)育尚不完全的嬰兒身體損害比較大，孩子隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)。因此，醫(yī)生不會(huì)讓這位母親對(duì)其嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，而采取人工喂養(yǎng)。43

5．環(huán)境懷孕早期應(yīng)少接觸四種電器：微波爐、電熱毯、電視電腦、手機(jī)一對(duì)荷蘭夫妻在北京看病時(shí)因醫(yī)院不能提供防護(hù)措施而拒絕照X光片性腺是輻射的敏感器官。男性全身或局部受一定劑量照射后，可出現(xiàn)精子數(shù)量減少、活動(dòng)度降低及畸形精子數(shù)增加，從而影響生育能力。一次性受照劑量達(dá)到3Gy（Gy,即1kg被輻照物質(zhì)吸收1焦耳的能量為1戈瑞），可使20歲左右女性暫時(shí)閉經(jīng)，導(dǎo)致40歲以上女性絕經(jīng)。放射檢查最主要應(yīng)當(dāng)為受檢者提供性腺和甲狀腺保護(hù)的防護(hù)措施，實(shí)施檢查前，醫(yī)生應(yīng)該提醒患者穿戴鉛制圍脖、背心和臀圍。至于鉛帽和鉛眼鏡，則是主要用于放射室間接輻射的，孕婦、嬰幼兒則是放射檢查的“禁區(qū)群體”，盡量避免該類檢查。44(三)畸胎的產(chǎn)生畸胎：是指身體有明顯畸形的胚胎或新生兒。類型：一種是身體有缺陷或不健全，如唇裂、無腦兒、無肛兒等；另一種是身體一部分或全部的過度生長或生長重復(fù)，如多指、并指、連體雙胎等。原因：遺傳性疾病導(dǎo)致；不良環(huán)境因素導(dǎo)致。第二節(jié)一、影響因素及異常發(fā)育45

亨廷頓氏舞蹈癥是一種家族顯性遺傳型疾病?；颊哂捎诨蛲蛔兓蛘叩谒膶?duì)染色體內(nèi)DNA(脫氧核糖核酸)基質(zhì)之CAG三核甘酸重復(fù)序列過度擴(kuò)張,造成腦部神經(jīng)細(xì)胞持續(xù)退化，機(jī)體細(xì)胞錯(cuò)誤地制造一種名為“亨廷頓蛋白質(zhì)”的有害物質(zhì)。這些異常蛋白質(zhì)積聚成塊，損壞部分腦細(xì)胞，特別是那些與肌肉控制有關(guān)的細(xì)胞，導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)逐漸退化，神經(jīng)沖動(dòng)彌散，動(dòng)作失調(diào)，出現(xiàn)不可控制的顫搐，并能發(fā)展成癡呆，甚至死亡。

病因主要是家族遺傳或者基因受到外部刺激而發(fā)生突變。只要自雙親任一方遺傳缺陷的基因,皆會(huì)表現(xiàn)出病征。病征主要表現(xiàn)為：1.情緒異常，變得冷漠、易怒或憂郁。2.手指、腿部、臉部或身體出現(xiàn)不自主動(dòng)作。3.智力衰減，判斷力、記憶力、認(rèn)知能力減退。一般來說，導(dǎo)致患者死亡的原因是因?yàn)橥蝗坏够蛘吒腥酒渌l(fā)癥。目前藥物可以控制、減緩情緒波動(dòng)和動(dòng)作問題，但無法徹底根治該疾病。

46亨廷頓氏舞蹈癥（四）體外輔助生殖技術(shù)

試管嬰兒（test-tubebaby）是把人的體外受精胚胎移植到母體后獲得的嬰兒。該技術(shù)在不孕癥患者中的廣泛成功應(yīng)用。臨床上需要注意觀察試管嬰兒的生理功能缺陷的發(fā)生。47（五）分娩過程的影響在分娩過程中，如果發(fā)生缺氧、早產(chǎn)、剖腹等種種問題，都會(huì)影響到嬰兒的生長發(fā)育。

近年來發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)出生的小孩易患注意缺陷多動(dòng)障礙；剖宮產(chǎn)出生的小孩對(duì)各種的身體接觸有很強(qiáng)烈的渴望。因此，在推崇自然的現(xiàn)代背景下，生產(chǎn)時(shí)的藥物、產(chǎn)鉗、胎兒診斷器、剖宮產(chǎn)等人工干預(yù)均應(yīng)在保證安全的前提下盡可能減少使用。48

產(chǎn)科專家們開始對(duì)如此高的剖腹產(chǎn)率及其后果進(jìn)行反思。有人提出“剖宮產(chǎn)綜合癥”的概念：主要是指剖腹產(chǎn)的嬰兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多，如窒息、濕肺、羊水吸入、肺不張和肺透明膜病等。因?yàn)樘菏窃诙虝r(shí)間內(nèi)被強(qiáng)行從母體剖離，并沒有經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓。雖然沒有確切的影響智力的臨床表現(xiàn)，但是越來越多的觀點(diǎn)認(rèn)為，缺乏主動(dòng)參與的胎兒沒有經(jīng)歷必要的刺激，表現(xiàn)為本位感差，日后易發(fā)生“感覺統(tǒng)合失調(diào)”。

剖腹產(chǎn)對(duì)于母親的危害也日益受到人們的關(guān)注。曾任天津南開醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師的關(guān)秀媛雖然沒有做過特殊研究，但是她對(duì)接觸的病例都印象深刻：比如剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后9天左右就容易出現(xiàn)腿腫，產(chǎn)婦更容易月經(jīng)不調(diào)，如果剖腹產(chǎn)做的是腰部麻醉，后遺癥就是腰疼。北京婦產(chǎn)醫(yī)院主任醫(yī)師范玲也接觸到不少患者，她認(rèn)為剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦更容易得婦科病，比如慢性盆腔炎等。

49（六）早產(chǎn)與出生缺陷

我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率約為5%～10%，死亡率約為12.7%～20.8%，且胎齡愈小，體重愈輕，死亡率愈高，尤其是1000g以下的早產(chǎn)兒，其傷殘率也較高。我國腦性癱瘓的患兒約半數(shù)是早產(chǎn)兒，因此，預(yù)防早產(chǎn)和極低體重對(duì)于降低新生兒死亡率，減少兒童的傷殘率均具有重要意義。50胎教即胎兒教育的簡(jiǎn)稱，就是通過調(diào)節(jié)孕婦身體的內(nèi)外環(huán)境，消除不良刺激對(duì)胎兒的影響，根據(jù)胎兒各感覺機(jī)能發(fā)育的實(shí)際情況對(duì)胎兒有針對(duì)性地、積極主動(dòng)地給予適當(dāng)合理的訓(xùn)練和教育，旨在使胎兒的身心發(fā)育更加健康成熟，為其出生后的繼續(xù)教育奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。第二節(jié)二、胎教51二、胎教最早的優(yōu)生記載。春秋戰(zhàn)國時(shí)期《左傳·僖公二十三年》明確指出：“男女同姓，其生不蕃”。早在公元前644年就提出近親結(jié)婚有害后代繁殖這樣的觀點(diǎn)，比英國達(dá)爾文1858年論及這一規(guī)律要早200多年，這對(duì)今天的遺傳學(xué)研究有很大意義。

最早的胎教記載。最早記載關(guān)于胎教的古書是司馬遷撰寫的《史記》。書中記載：“太任(周文王之母)有娠，目不視惡色，耳不聽淫聲，口不出傲言?！?/p>

最早記載胎教的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。1973年12月在湖南長沙馬王堆3號(hào)漢墓出土的帛書娟臺(tái)兒產(chǎn)》中，有提倡胎教的論述，胎教時(shí)要注意自己的視聽言行和交往接觸，遠(yuǎn)侏儒沐猴，見君公大夫，促使胎兒身心健康的發(fā)展。這可能是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早關(guān)于胎養(yǎng)、胎教的記載，并成為后世胎教理論的淵源。

52“外象內(nèi)感”是中國古人關(guān)于胎教的重要理論,這一理論是建立在“子在腹中,隨母聽聞”認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上的。巢元方在《諸病源候論》中說:“欲子美好,宜佩白玉;欲子賢能,宜看詩書,是謂外象而內(nèi)感者也。”《顱囟經(jīng)》一書中也曾指出:“巢氏(即指《諸病源侯論》之作者,隋代醫(yī)家巢元方)論妊振,至月始胎之時(shí),欲談?wù)?行正事……佩白玉,讀詩書等人之類,其非胎教之理乎?”這種通過談?wù)?、行正事、佩白玉、讀詩書等人為的方法與措施,加強(qiáng)孕婦的品德修養(yǎng),培養(yǎng)其高尚情操,使其保持良好的精神狀態(tài),以期“外象而內(nèi)感”,這樣可使孩子的智力發(fā)達(dá)、性格端莊。古人所說的“外象而內(nèi)感”的胎教方式,實(shí)際上是對(duì)胎兒進(jìn)行早期教育的手段。孕婦在妊娠期間多接觸美好的事物,諸如聽美好的音樂、欣賞優(yōu)美的景色、觀看花卉和美術(shù)作品、讀有益于身心健康的著作等,可陶冶孕婦性情、開闊其胸襟,使其心曠神怡、一身氣血和順,對(duì)未來胎兒智力與性格等發(fā)育產(chǎn)生良好、積極的影響。

53什么是“外象內(nèi)感”1.音樂胎教

是各種胎教方法中的首選措施。從孕16周開始讓胎兒、孕母收聽音樂磁帶(頻率為250～500Hz，強(qiáng)度為70dB左右)，每天12次，每次5～20分鐘。也可采用母親給胎兒唱歌或哼樂曲的方式。音樂胎教不僅可訓(xùn)練胎兒的聽覺機(jī)能，且有助于孩子情緒的豐富與穩(wěn)定，促進(jìn)孩子的心理發(fā)育。

但必須注意，音響過強(qiáng)的音樂會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞破裂而死亡，有害于胎兒的健康。第二節(jié)二、胎教54分貝（decibel）dB

分貝是以美國發(fā)明家亞歷山大·格雷厄姆·貝爾命名的，他因發(fā)明電話而聞名于世。因?yàn)樨悹柕膯挝惶致远荒艹浞钟脕砻枋鑫覀儗?duì)聲音的感覺，因此前面加了“分”字，代表十分之一。一貝爾等于十分貝。552.運(yùn)動(dòng)胎教孕4～5月后，孕母在睡前慢慢地沿腹壁撫摸胎兒或輕輕彈扣、拍打、觸壓腹壁，刺激胎兒活動(dòng)，使胎兒做“宮內(nèi)體操”，每天5～10分鐘。如此，可促進(jìn)胎兒觸動(dòng)覺、平衡覺、肢體運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，并通過反復(fù)訓(xùn)練使胎兒建立起條件反射，為出生后的協(xié)調(diào)動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)打好基礎(chǔ)。第二節(jié)二、胎教563.言語胎教從孕5～6個(gè)月開始，父母可經(jīng)常與胎兒“聊天”，有利于孩子聽力、言語及智力的發(fā)育。4.光照胎教孕28周后，用電筒貼在腹壁上進(jìn)行一明一滅的照射，2～5分鐘/次；圖畫胎教，孕母經(jīng)?？匆恍┟利惿鷦?dòng)的圖畫，并講述這些圖畫，借此可使孕母保持愉快的情緒，也有利于胎兒情緒健康發(fā)展。

返回目錄第二節(jié)二、胎教5758胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)03對(duì)胎兒發(fā)育檢測(cè)的3種途徑因治療需要而把胎兒從子宮中取出，放在特制的“育兒箱”里進(jìn)行手術(shù)，記錄其自然行為和其對(duì)某些電、機(jī)械刺激的反應(yīng)。對(duì)早產(chǎn)兒(懷孕后6～8個(gè)月出生)進(jìn)行檢測(cè)，考察此一時(shí)期他們?cè)谧訉m內(nèi)的發(fā)育情況和行為能力。采用某些儀器設(shè)備對(duì)子宮內(nèi)的正常胎兒進(jìn)行測(cè)量。59監(jiān)測(cè)方法與內(nèi)容（1）胎動(dòng)（2）胎兒神經(jīng)系統(tǒng)超聲檢查：①特異的肢體運(yùn)動(dòng)②眼球運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)、心率③定量定性分析胎兒呼吸（3）胎心率檢查（4）羊水檢查60

我們把子宮內(nèi)包繞在寶寶周圍的無色透明液體稱為羊水。羊水有保護(hù)胎兒免受外部力量沖擊的作用，同時(shí)能夠參與胎兒的新陳代謝，還有保護(hù)母體的作用，減少由于胎動(dòng)導(dǎo)致的不適感。正常妊娠時(shí)羊水量隨孕周增加而逐漸增多，一般到孕38周時(shí)為1000毫升左右，足月時(shí)約為800毫升。

羊水過多或過少都屬于異常情況，需要引起準(zhǔn)媽媽的高度重視。

羊水指數(shù)（AmnioticFluidIndex縮寫：AFI）：以臍水平線和腹白線為標(biāo)志將子宮直角分成四個(gè)象限，測(cè)量各象限最大羊水池的垂直徑線，四者之和即為羊水指數(shù)。61胎兒宮內(nèi)評(píng)分:

1)胎兒生物物理相評(píng)分(Manning評(píng)分)：包括：無激惹試驗(yàn)(NST)；收縮激惹試驗(yàn)(CST)、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、軀體運(yùn)動(dòng)、胎兒張力、羊水量以及胎盤狀態(tài)，對(duì)每一相都進(jìn)行分級(jí)，每級(jí)是0～2分，滿分10分，6分以上胎兒結(jié)局良好（表2-3）。62是以胎動(dòng)時(shí)伴有一時(shí)性胎心率加快現(xiàn)象為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗(yàn)。通過無激惹試驗(yàn)觀察胎動(dòng)時(shí)胎心的變化，以了解胎兒（胎盤）的儲(chǔ)備功能。

試驗(yàn)時(shí)，孕婦取半臥位，腹部（胎心音區(qū)）放置多普勒胎心儀探頭，記錄每分鐘的胎心率。記錄胎心的同時(shí)，少連續(xù)記錄20分鐘。一般認(rèn)為正常是至少3次以上胎動(dòng)伴有胎心率加速超過15次；異常是胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

無激惹試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行，孕婦如感到無胎動(dòng)時(shí)可給胎兒一強(qiáng)聲音刺激，如讓助手貼近腹部大喊，也可以輕推一下腹部，正常則說明胎兒（胎盤）的儲(chǔ)備功能良好，異常則應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)次數(shù)，防止意外情況發(fā)生。63無激惹試驗(yàn)NST收縮激惹試驗(yàn)（CST），又稱催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT），其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮后用監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化，若多次宮縮后出現(xiàn)晚期減速，胎心率變異減少，胎動(dòng)后無胎心率增快，為OCT陽性，表明胎盤功能減退。若胎心率變異存在，胎動(dòng)后胎心率增加，宮縮后無晚期減速，為OCT陰性，表明胎盤功能尚佳。

64

胎兒生物物理相評(píng)分表（Manning）項(xiàng)目2分0分

NST反應(yīng)

無反應(yīng)呼吸運(yùn)動(dòng)至少1次／分鐘，持續(xù)30秒

無呼吸或<30秒胎動(dòng)3次／30分鐘

<2次／30分鐘胎兒張力30分鐘內(nèi)至少1次

四肢軀干伸展?fàn)顟B(tài)軀體四肢屈曲后伸展胎動(dòng)后不屈曲羊水量

≥1個(gè)羊水暗區(qū)，垂直徑>lcm無羊水暗區(qū)或垂直徑<1cm返回65

2)宮內(nèi)Apgar評(píng)分：該法對(duì)于小于胎齡兒及過期產(chǎn)兒可以很好的預(yù)測(cè)圍產(chǎn)期結(jié)局，包括①胎兒心血管系統(tǒng)檢查；②胎兒呼吸系統(tǒng)檢查；③神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查。這種方法以胎盤灌注情況代替胸廓運(yùn)動(dòng)，以胎兒血流代替皮膚顏色，每一項(xiàng)滿分均為2分，具體評(píng)分方法下表。66宮內(nèi)Apgar評(píng)分

生后Apgar宮內(nèi)檢測(cè)項(xiàng)目

2分1分0分評(píng)分項(xiàng)目心跳胎心率

正?？梢僧惓：粑ケP功能，子宮動(dòng)脈<90，波形：沒有