動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)及其臨床應(yīng)用課件

中心靜脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用

概述中心靜脈穿刺置管術(shù)，是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液、給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、ICU監(jiān)測(cè)，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。（二）禁忌癥

●局部皮膚、組織破損、感染者。

●有出血傾向者。

●鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)○解剖：腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm，鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間，胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈解剖示意圖一鎖骨下靜脈解剖示意圖二鎖骨下靜脈解剖示意圖三▲鎖骨下路缺點(diǎn)：△誤傷鎖骨下動(dòng)脈：穿刺過深時(shí)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。△穿破胸膜和肺組織：如果針干與胸壁皮膚角度過大有可能。

▲鎖骨下路體位△平臥，最好取頭低足高位15~25度（Trendelenburg’sposition），以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)避免發(fā)生空氣栓塞，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)?！鲀杉珉喂侵g墊小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?！髅娌哭D(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)鎖骨下路體位（一）鎖骨下路體位（二）▲鎖骨下路穿刺點(diǎn)選擇△鎖骨中內(nèi)1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm。也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。

▲鎖骨下路操作步驟要點(diǎn)△嚴(yán)格遵循無菌操作原則：△針與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，朝向胸骨上窩。△邊進(jìn)針邊抽吸使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血?！鞅３中泵嫦蛳拢岳麑?dǎo)絲或?qū)Ч芡七M(jìn)入上腔靜脈?！鞑骞苌疃龋?2cm~15cm

△妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。

30°~45°角，向內(nèi)向上向胸骨上窩邊進(jìn)針邊抽吸，負(fù)壓，進(jìn)針4cm左右針斜面向下，置入導(dǎo)絲

皮膚皮下擴(kuò)張器擴(kuò)張置入導(dǎo)管妥善固定，敷貼覆蓋●頸內(nèi)靜脈穿刺置管○解剖：起源于顱底，被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈

頸內(nèi)靜脈解剖示意圖二○穿刺進(jìn)路頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為▲前路▲中路▲后路三種

▲頸內(nèi)靜脈穿刺置管（中路）△去枕仰臥位，最好頭低15°~30（Trendelenburg體位），保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

△確定穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀軟骨水平，距鎖骨上3~4橫指以上。左手觸及頸動(dòng)脈，在其外側(cè)?！鞔┐提樳M(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直至抽出靜脈血。△插入引導(dǎo)絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導(dǎo)絲）△導(dǎo)絲進(jìn)入15cm左右退出穿刺針?！鞑迦霐U(kuò)張管：繃緊皮膚，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚?！餮匾龑?dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人13~15cm為宜）

△退出導(dǎo)絲△固定，覆蓋●股靜脈穿刺置管○穿刺點(diǎn)選擇：腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2－3cm處，觸摸股動(dòng)脈博動(dòng)，搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)0.5～1cm。

橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)及其臨床應(yīng)用

（一）適應(yīng)癥●直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：危重及大手術(shù)尤其心臟手術(shù)病人?！駝?dòng)脈采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：如血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈血乳酸濃度的測(cè)定等?！襁x擇性動(dòng)脈造影：●注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療：●動(dòng)脈輸液、輸血：重度休克及危重病人。（二）禁忌證

●出血傾向：●穿刺局部感染：●A11en試驗(yàn)陽(yáng)性：A11en試驗(yàn)●橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行A11en試驗(yàn)●陽(yáng)性者不應(yīng)穿刺●A1len試驗(yàn)方法：○病人舉臂握拳○壓迫橈、尺動(dòng)脈○放下手臂，松開握拳，解除尺動(dòng)脈壓迫○觀察手指的顏色○Allen試驗(yàn)陰性：5s內(nèi)手掌由蒼白變紅○Allen試驗(yàn)陽(yáng)性：長(zhǎng)于5s手掌的顏色仍不能變紅側(cè)枝循環(huán)操作步驟示意一操作步驟示意二操作步驟實(shí)戰(zhàn)圖○手的位置和穿刺點(diǎn)：左手橈骨莖突近端動(dòng)脈搏動(dòng)處

○消毒、局麻○穿刺：○穿刺、置管：慢慢進(jìn)針，穿到血后，盡量放平再向前推進(jìn)1mm左右置入導(dǎo)管○退出針心，連接管道：注意事項(xiàng)：○穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處：○肝素液持續(xù)沖洗留置導(dǎo)管：（速度為3ml／h，肝素濃度為2u／ml），以保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞。○置管時(shí)間不宜超過4d，以防發(fā)生導(dǎo)管源性感染?！鸢吾樅缶植坑眉啿蓟蛎耷驂浩戎寡?，以防形成血腫。

電除顫

●電除顫（電復(fù)律）：高能量電脈沖通過心臟，使全部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟電活動(dòng)暫時(shí)停止，然后由最高自律性起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）發(fā)出沖動(dòng)，重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。這種治療方法稱為電除顫，亦稱電復(fù)律。

●分類：根據(jù)除顫儀電脈沖的釋放是否與患者心電R波同步，電除顫可以分為同步電除顫與非同步電除顫。○同步電除顫：除顫儀電脈沖釋放由患者心電R波控制，電脈沖恰好落在R波降支上，從而避開心肌的易損期。同步電除顫不能用于室顫。

○非同步電除顫：也叫異步電除顫，其電脈沖的釋放不受R波控制，主要用于治療各種原因造成的室顫。○電極板放置：兩塊電極板通常分別放置于左側(cè)乳頭外側(cè)與右側(cè)鎖骨下方，即“雙前位”?！癆PEX”（心尖）電極板，放置于左側(cè)乳頭外側(cè)，“STERNUM”（胸骨）放置于右側(cè)鎖骨下方。現(xiàn)在的除顫儀大多使用直流電除顫。

○電除顫是治療室顫的最有效方法！愈早實(shí)施成功率愈高，早期電除顫！○室顫是非同步電除顫的絕對(duì)和緊急適應(yīng)證！○心肺復(fù)蘇與非同步電除顫的關(guān)系：

《2005AHA國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》提倡心肺復(fù)蘇（CPR）與電除顫聯(lián)合使用，稱之為“關(guān)鍵性聯(lián)合”○《指南》推