急診科管理課件

急診科管理

發(fā)展史工作任務急診護理工作特點建筑布局及設施配備儀器設備及藥品配置要求我國——歷年來重視急救事業(yè)和急救知識普及教育20世紀50年代醫(yī)院將重?；颊呒性谥匚２》?，靠近護士辦公室，便于護士密切觀察病情及護理20世紀70年代成立了心臟監(jiān)護病房，隨后相繼成立了各?？苹蚓C合監(jiān)護病房1980年10月衛(wèi)生部頒發(fā)《城市醫(yī)院急診科建設方案》北京、上海、重慶正式成立急救中心護理工作特點——急診科第一位的任務是及時、迅速、準確地治療和搶救急、危重患者。能否高質(zhì)、有效搶救各種急、危重患者，是反映一家醫(yī)院乃至一個地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平的重要標志。隨機性強，必須常備不懈多學科性，高效能的組織指揮系統(tǒng)和協(xié)調(diào)體制特點時間性強，必須全力以赴病情復雜多變，須靈活應變違法及暴力事件多,注意關(guān)注相關(guān)法律知識易感染性強,須做好職業(yè)防護1.隨機性強，必須常備不懈隨機性強、可控性小急診患者病情變化快，急診患者的就診時間、人數(shù)、病種、病情危重程度，醫(yī)護人員無法預料重視生命，常備不懈高度重視患者的生命，才能主動事先做好知識準備，急救設備和搶救藥品的常備不懈隨時應對急救隨時準備收治護理大量危重患者，應付任何情況的急救需要2.時間性強，必須全力以赴特點發(fā)病突然來勢兇猛患者痛苦萬狀家屬驚慌失措求醫(yī)迫切患者急性發(fā)病慢性病轉(zhuǎn)化意外事件發(fā)生目的及時治療解除痛苦挽救生命急診護士應有巨大潛能，投入高速度、高效率急救護理工作嚴格的時間觀念，全力以赴，在最短的時間內(nèi)作出診斷采取最有效的搶救措施，防止維持生命的主要器官功能受到損害，緩解急性發(fā)作的癥狀，為進一步治療爭取時間。要求3.病情復雜多變，必須靈活應變患者病情復雜往往是多器官、多系統(tǒng)同時發(fā)生病變搶救多科協(xié)作治療搶救時需要多科協(xié)同作戰(zhàn)急診護理人員要掌握多學科知識具有鑒別能力主動按病情給予適當處理和護理5.違法及暴力事件多，注意關(guān)注相關(guān)法律知識急診患者中涉法事件服毒自殺車禍酗酒鬧事打架斗毆刀槍傷等要求急診醫(yī)務人員遵守醫(yī)療法規(guī)及有高度的自控能力，防止醫(yī)患沖突的發(fā)生2008年5月12日14：28分。一場人間浩劫發(fā)生了：紋川大地震時間停留在那一刻面對強大的自然力量，鋼鐵汽車顯得十分脆弱。

血肉之軀更顯得那么蒼白無力ABDC急診科位置應方便患者就診，明亮通風，候診區(qū)寬敞，要設在醫(yī)院門診部最顯著的位置自成一區(qū)，相對獨立，占地寬敞，有直接通道與門診部和住院部相連接有專用出入口，入口應通暢，方便輪椅，平車出入，有條件的可分設急診患者和救護車出入通道院內(nèi)緊急救治綠色通道標識，應清楚明顯兒科急診、感染科急診均應單獨設置E建筑布局及設施要求1.建筑布局2.設施配備——鑒診分診臺Text2鑒別分診臺是患者就診的第一站，應設立在急診科門廳人口明顯位置備有運送患者的推車、輪椅應設有對講機、信號燈、呼叫器，分診護士能直接呼叫在醫(yī)院任何位置的值班醫(yī)師和護士必須備有各種常用醫(yī)療檢查器械，并備有診查床、一定數(shù)量的候診椅及洗手和消毒設備有條件的醫(yī)院，可在分診臺裝有閉路電視監(jiān)控圖像裝置，持續(xù)顯示搶救室、各專科診室、監(jiān)護室、觀察室等的工作狀態(tài)與患者的情況位置配置配置配置配置分診的目的：（一）分診護士要根據(jù)病人的主訴、主要癥狀和體征進行初步的判斷，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，按照救治程序，使病人能迅速有效地得到診治。（二）通過分診疏導、管理，保持急診通道暢通無阻，診療環(huán)境有序，給急診病人享有充分的快捷、安全感。分診的程序（一）接診：

1保持急診綠色通道暢通無阻醫(yī)院急診大廳應安排專職人員迎接和幫助搬運急診病人。2．急診病人信息登記所有急診病人均要進行登記，其內(nèi)容包括就診日期、時間（精確到分）病人姓名、性別、年齡、家庭住址，初診/復診，初步診斷，若是發(fā)熱病人應記錄就診時的體溫，病人的轉(zhuǎn)歸（回家、留觀、入院、急診手術(shù)、轉(zhuǎn)院、死亡）。每日應小結(jié)就診人數(shù)，每月總結(jié)一次工作量。若為病人出具急診病假證明時，也應留有存根，以備查閱。（二）護理評估：

收集資料1傾聽主訴---同時觀察病人的表情和精神狀態(tài)、并仔細的分析，找出其就診的主要原因。2問診---發(fā)病原因、既往病史、本次發(fā)病的誘因、發(fā)病時的伴隨癥狀、來院前的用藥情況及效果。3查體--分診護士應有目的地進行與病人主訴相關(guān)的重點檢查。如病人主訴腹痛，則應檢查包括面色、表情、有無大汗、有無呼吸運動減弱、腸蠕動波、有無壓痛及反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音等?；杳圆∪藨獧z查生命體征及瞳孔是否等大、等圓、對光反射，呼吸氣味，肢體活動等情況。4其他--可根據(jù)需要及時留取必要的標本送檢,如懷疑有服毒時,應留取嘔吐物送檢。懷疑有腎絞痛時應留尿送檢。

（三）鑒別分診原則:

1掌握急診就診范圍，做好分診工作，對老人、嬰兒、殘疾者應酌情照顧。

2對急需搶救者應先救治后辦理手續(xù)，將有生命危險的病人立即安排到搶救室。

3對于一般急診，在辦理急診手續(xù)時，即可通知?？漆t(yī)生前來診治或引導病人到?？圃\室等候診治。

4根據(jù)疾病分類，將病人安排到相關(guān)科室，對有潛在危險征象的病人應告之相關(guān)人員進行嚴密觀察并及時處理，以緩解癥狀，減輕病人的痛苦。急診常見癥狀/胸痛

在急診工作中，對于胸痛病人，應首先確定的就是患者是否患有急性心肌梗塞、主動脈夾層、肺栓塞等，因為這些疾病若處理不及時，常危及生命。胸痛的診斷思路㈠病史1.胸痛的部位與放射2.胸痛的性質(zhì)3.影響胸痛的因素4.胸痛的伴隨癥狀5.其他的有關(guān)病史急診常見癥狀/胸痛胸痛病因的定位診斷㈠胸腔臟器疾病1.心血管疾病

2.呼吸系統(tǒng)疾?、娣切厍慌K器疾病1.胸壁疾病2.胸部以外疾病所致的胸痛急診常見癥狀/咯血咯血是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出，多為呼吸或循環(huán)系統(tǒng)所致，病變多位于（支）氣管和肺。一般認為，24h咯血量少于100ml者為少量咯血，100-150ml為中量咯血，大于500ml或一次咯血量大于100ml者為大量咯血。窒息是咯血的常見死因急診常見癥狀/咯血診斷思路

㈠確定是否為咯血1.與口腔、鼻、咽部出血的鑒別2.與嘔血的鑒別㈡病史與體檢1.病史咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間、痰的性狀以及伴隨癥狀。2.體檢除全身體檢外，重點在肺部。㈢區(qū)分全身疾患與肺疾患㈣區(qū)分心源性咯血與肺出血㈤咯血的輔助檢查急診常見癥狀/高熱診斷思路（一）病史（二）體格檢查（三）輔助檢查（四）病因診斷處理原則下列情況應及時解熱：1.體溫過高（如40℃以上）使患者明顯不適、頭痛、意識障礙和驚厥者；2.惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）；3.心肌梗死或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負荷）。我院常見急診為鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、心肌梗塞、猝死、腦卒中等。

鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，小劑量時可使人處于安靜或嗜睡狀態(tài)，大劑量可麻醉全身，包括延腦中樞。一次服用大劑量可引起急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒。常用的鎮(zhèn)靜催眠藥。(一)病情評估1．資料收集(1)病史：有可靠的應用鎮(zhèn)靜催眠藥史，了解用藥種類劑量及服用時間，是否經(jīng)常服用該藥、服藥前后是否有飲酒史。病前有無情緒激動(2)臨床表現(xiàn)

1)巴比妥類中毒：2)苯二氮卓類中毒：3)非巴比妥非苯二氮卓類中毒4)酚噻嗪類藥物中毒(二)救治與護理

1．急救原則(1)迅速清除毒物：①洗胃，②活性炭及瀉劑的應用，③堿化尿液、利尿，④血液透析、血液灌流。(2)應用特效解毒劑：巴比妥類中毒無特效解毒藥。氟馬西尼是苯二氮卓類拮抗劑，用法為0．2mg緩慢靜脈注射，需要時重復注射，總量可達2mg。

(3)對深昏迷或呼吸抑制的重癥病人可適量應用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。(4)維持昏迷病人的生命體征，促進意識恢復。(5)對癥治療（三）預后

輕度中毒無需治療即可恢復。中度中毒經(jīng)精心護理和適當治療，在24～48小時內(nèi)可恢復。重度中毒病人可能需要3～5天才能恢復意識。其病死率低于5％。

急性心肌梗死（AMT）是指嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，導致冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。廣泛前壁心肌梗塞心電圖絕對臥床休息，經(jīng)鼻導管或面罩給氧，2-5L/min鎮(zhèn)靜止痛,哌替啶50-100mg肌注/嗎啡5-10mg皮下注射,地西泮10mg肌注硝酸甘油0.5mg含化,可反復使用,或10-20mg加入250ml液體靜滴利多卡因500mg加入500ml液體中靜滴l-4mg/min,或50-100mg靜注心電監(jiān)護，注意心律失常的出現(xiàn)，并及時處理

有條件立即行靜脈溶栓治療1．緊急處理脈律改變↓可能發(fā)生心律不齊血壓降低.脈搏增快↓可能發(fā)生休克呼吸頻率太慢↓可能為嗎啡中毒以下征象應及時通知醫(yī)生處理↓①血壓>170mmHg或<100mmHg；②脈搏>110次/分或<60次/分；③出現(xiàn)心律不齊；④呼吸>24次/分或<12次/分；⑤體溫>38.5℃；⑥心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮。2．嚴密觀察病情(1)并發(fā)癥的觀察ABDC60歲以上既往有AMI或心力衰竭史者有休克、明顯低血壓、嚴重心律失?；蛐牧λソ哒邉×姨弁闯掷m(xù)1--2天不能控制者其他表現(xiàn)E(2)預后的評估如心電圖廣泛前壁或前后壁并發(fā)梗死的變化，或ST段顯著抬高，以致形成單向曲線；血清酶大幅度增高；竇性心動過速持續(xù)2--3天以上，尤其是心率>100次/分。

使用嗎啡的注意事項：①防止呼吸抑制和血壓降低，給藥前、后應監(jiān)測呼吸、脈搏和血壓，若呼吸次數(shù)少于12次/分或血壓太低，不應再給藥；②防止迷走神經(jīng)興奮導致心動過緩或加重房室傳導阻滯，在給藥前可先注射阿托品0.4mg；③給藥后應拉上床欄，預防患者跌落；④鼓勵患者深呼吸，防止發(fā)生肺不張。給予氧氣吸入，使PaO2升高，氧氣更容易擴散到缺血的心肌層，同時有助于止痛。常用哌替啶50--100mg肌肉注射或嗎啡5--10mg靜脈注射必要時可重復給藥3、減輕疼痛急性期患者表現(xiàn)為虛弱、疲倦、依賴和焦慮，可向患者解釋病情和治療活動心理支持解釋支持與患者建立良好的護患關(guān)系，給予心理支持鎮(zhèn)靜使用鎮(zhèn)靜劑，可減少患者不安的情緒，并促進足夠的睡眠4．心理支持猝死指自然發(fā)生出乎意料的突然死亡。世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病6小時死亡者為猝死。處理原則：

1、CPCR2、電除顫

3、進一步生命支持

腦卒中指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能缺損綜合癥，癥狀持續(xù)時間至少24小時，且局部癥狀和體征與受累腦血管和血供區(qū)域相一致。救治原則

缺血性：迅速建立靜脈通路擴冠、溶栓（尿激酶、重組性組織型纖溶酶原激活劑）治療出血性：迅速建立靜脈通路20%甘露醇降低顱內(nèi)壓、頭部降溫、絕對臥床、止疼、鎮(zhèn)靜、手術(shù)。（1）搶救室是急、危、重患者的搶救場所，應盡量靠近急診入口及分診臺（4）室內(nèi)還應備有：負壓吸引和氧氣裝置搶救床、搶救車、治療車立燈、器械柜心臟電復律器心電監(jiān)護儀、心電圖機人工呼吸機、氣管插管器械洗胃機麻醉機各種搶救包、器械、敷料、藥品、注射器、輸液用具等（2）設置一定數(shù)量的搶救床，每床占地面積以14-16m2為宜

（3）室內(nèi)應有足夠的空間，便于各種搶救活動，墻壁上掛有各種疾病常規(guī)搶救程序示意圖。3.設施配備——搶救室新加坡醫(yī)院搶救單元室內(nèi)除必須備有診查臺、床、凳按照各?？铺攸c備有急診需用的各種?？茩z查器械4.設施配備——診室新加坡醫(yī)院診室單元急診手術(shù)室位置設置物品患者各種急救無菌手術(shù)包各種器械、敷料、無影燈、立燈、器械臺、器械柜、換藥車、麻醉機、洗手設備及空氣消毒設備等5個部分：無菌手術(shù)室清創(chuàng)室洗手室處置室器械敷料室急診手術(shù)室應與急診搶救室相毗鄰急診外科危重患者經(jīng)搶救和初步處理后生命體征不穩(wěn)定且需急診手術(shù)挽救生命者5.設施配備——急診手術(shù)室準備室配置治療臺、藥品、靜脈輸液及各種注射用盤、消毒用品、輸液架、洗手池、冰箱、空氣消毒設施等急診輸液室為急診患者暫時輸液設置，可配備專用治療室、輸液設備、輸氧設施等為急診患者接受護理、治療和注射、抽血的場所。一般放置有治療柜、治療桌、診查床、椅等。注射處置室質(zhì)量控制6.設施配備——治療室——根據(jù)急診科工作性質(zhì)和特點而設立的，收治嚴重創(chuàng)傷、隨時有生命危險或病情重、不宜搬動、需要監(jiān)護搶救的患者?！獞獋溆锌照{(diào)、報警監(jiān)護中心控制裝置、監(jiān)護裝置、人工呼吸機、心臟電復律裝置、氣管插管器械、負壓吸引及輸氧裝置、超聲霧化機、微量輸液泵、注射泵、搶救車、各類搶救藥品等。7.設施配備——重癥監(jiān)護室

留觀時間不超過72h應根據(jù)患者流量和專業(yè)特點設置觀察床，以醫(yī)院位數(shù)2--3%為宜

留觀病房設施同普通病房

急診觀察室一般收治不需要住院治療但又需留院觀察者，或者一時難以確診的患者8.設施配備——急診觀察室1．儀器設備：心電圖機、心臟起搏/除顫器、心臟復蘇機；呼吸機、便攜式超聲儀、心電監(jiān)護儀、吸引器、給氧設備、洗胃機；床旁X線機等。2．急救器械：一般急救搬動、轉(zhuǎn)運器械，各種基本手術(shù)器械。3．急救藥品：中樞神經(jīng)興奮劑；升壓、降壓藥、強心藥、利尿及脫水藥；抗心律失常藥；血管擴張藥；鎮(zhèn)靜劑；止痛、解熱劑；止血劑；解毒藥、止喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)類藥、各種靜脈補液液體、局部麻醉藥、抗菌素類藥、激素類藥物，各類敷料、包扎固定用材等。儀器設備及藥品配置要求搶救設備齊全：心電監(jiān)護呼吸機人工呼吸球氧氣超聲機搶救藥品等為優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務提供了硬件保障。

急診常用藥物的使用

部分常用輸液注射劑的pH值及性質(zhì)

藥物名稱溶液類型pH值5%G真溶液3.2~5.510%G真溶液3.2~5.5NS真溶液4.5~7林格氏液真溶液5.0~7.5706代血漿(