急性胰腺炎學(xué)習(xí)2013.6.22課件

急性胰腺炎的護(hù)理

時(shí)間：2013.5什么是胰臟？急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）

胰管堵塞、胰管內(nèi)壓增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎癥性疾病。約20%發(fā)展為重癥胰腺炎。

重癥急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）

臟器功能障礙（休克、肺功能不全、腎衰等），

出現(xiàn)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫等)，

或兩者兼有

概念

發(fā)病機(jī)制膽汁、胰液返流進(jìn)入胰管→胰腺腺泡的破裂→胰酶進(jìn)入胰間質(zhì)→自身組織的消化→胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛：是最主要的癥狀（幾乎100%的患者）惡心、嘔吐及腹脹：2/3的患者出現(xiàn)發(fā)熱：多在38～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀。臨床表現(xiàn)腹脹

在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起麻痹性腸梗阻致腸道積氣、積液引起腹脹水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂臨床表現(xiàn)手足抽搐

為血鈣降低所致系進(jìn)入腹腔的脂肪酶作用，使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織被消化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結(jié)合為不溶性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降。如血清鈣＜2mmol/L，則提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。GreyTurner征：出血經(jīng)腹膜后間隙到達(dá)皮下脂肪，引起一側(cè)或雙側(cè)脅腹部瘀斑和變色。Cullen征：出血累及臍周皮下脂肪，引起臍周瘀斑和變色。

其發(fā)生系胰酶穿過腹膜、肌層進(jìn)入皮下引起脂肪壞死所致

Grey-Turner征和Cullen征的出現(xiàn)表明患者病情嚴(yán)重

局部并發(fā)癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；全身并發(fā)癥敗血癥及真菌感染

以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染；高血糖多為暫時(shí)性慢性胰腺炎胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查四、血清鈣測定1、正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/d1)2、在發(fā)病后兩天血鈣開始下降，以第4～5天后為顯著3、重型者可降至1.75mmol/L，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他五、C反應(yīng)蛋白1、是組織損傷和炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物2、發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能六、生化檢查：血糖、血鈣、血脂、血鉀等急性胰腺炎與下列疾病的區(qū)別消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史腹痛突然加劇腹肌緊張肝濁音消失X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史疼痛位于右上腹常放射到右肩部Murphy征陽性血及尿淀粉酶輕度升高B超及X線膽道造影可明確診斷急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性腹脹嘔吐腸鳴音亢進(jìn)有氣過水聲無排氣可見腸型腹部X線可見液氣平面心肌梗死：有冠心病史突然發(fā)病有時(shí)疼痛限于上腹部心電圖顯示心肌梗死圖像血清心肌酶升高血尿淀粉酶正常內(nèi)科治療1、監(jiān)護(hù)：臥床、T、P、R、Bp，尿量、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶2.抑制或減少胰腺的分泌：(1)禁食、胃腸減壓(2)應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物a：阿托品，654-2b：H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替?。ヽ:生長抑素及類似物（奧曲肽）d:胰高血糖素內(nèi)科治療

3、解痙止疼杜冷丁、安定、異丙嗪、普魯卡因

（不推薦嗎啡）4、抗休克，維持水電解質(zhì)平衡①補(bǔ)充血容量②維持水電解質(zhì)、血糖、滲透壓平衡（可用血漿）③營養(yǎng)情況：必要時(shí)TPN5、CRRT治療6、抗感染7、激素：中毒癥狀明顯時(shí)可用8、中藥：清胰湯

住ICU：所有SAP必須到ICU------指南推薦。外科治療一、診斷不明，疑穿孔或壞死者；二、腸道梗阻（膽源性胰腺炎）；三、嚴(yán)重腹膜炎抗生素治療無效；四、合并胰腺膿腫或假性囊腫。關(guān)于“大黃”——排空腸道保護(hù)腸粘膜大黃含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌、止血和保護(hù)胃腸道粘膜的作用。大黃內(nèi)含有的番瀉甙具有明顯的導(dǎo)瀉作用，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。作用部位在小腸的中遠(yuǎn)段，不影響營養(yǎng)物質(zhì)在近段小腸中的吸收大黃含有的大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素可以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖。促進(jìn)胃腸粘膜的血運(yùn)循環(huán)，減低毛細(xì)血管的通透性，減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)胃粘膜，減少菌群移位，降低毒素吸收大黃酚具有止血的作用腹腔間室綜合征（ACS）的護(hù)理ACS分兩型：1、以腹腔積液為主：濁音2、以腸麻痹、腸道積氣為主：鼓音腹內(nèi)壓（IAP）健康人正常值IAP范圍0—5mmHg腹腔內(nèi)高壓IAH:IAP持續(xù)高于12mmHg腹腔間室綜合征ACS:IAP持續(xù)高于20mmHg，并伴有一個(gè)器官衰竭。IAP超過25mmHg，會(huì)引發(fā)臟器功能衰竭。應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取及時(shí)有效的措施緩解腹腔內(nèi)壓

腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓

護(hù)理二、有體液不足的危險(xiǎn)1、注意觀察嘔吐物、引流液的量及性質(zhì)2、注意觀察病人皮膚粘膜色澤、彈性有無變化；3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量；4、定時(shí)留取標(biāo)本，檢測血糖、血淀粉酶、血清電解質(zhì)的變化；5、遵醫(yī)囑補(bǔ)液；評估病人的脫水程度、年齡和心肺功能，調(diào)整輸液滴速；密切觀察生命體征的變化，特別是血壓、神志和尿量的變化，防止低血容量休克。健康宣教首先，應(yīng)該做到“三不”：不暴飲暴食，不吃或少吃油膩食物，不大量飲酒。第二，就是“兩類疾病的早期治療”。一是膽道疾病，有膽石癥者盡早進(jìn)行手術(shù)治療；二是十二指腸疾病，胃鏡或鋇餐造影檢查十二指腸腫瘤、息肉、炎癥或畸形等病變者，若發(fā)現(xiàn)其病變與胰腺炎發(fā)病有關(guān)，應(yīng)及早治療。第三，預(yù)防“三高”：高脂血癥、高鈣血癥和高血糖。高脂血癥患者應(yīng)減肥、降脂治療，平時(shí)參加體育鍛煉，合理飲食，積極防治動(dòng)脈硬化；高鈣血癥患者應(yīng)處理原發(fā)疾病如甲狀旁腺功能亢進(jìn)；糖尿病患者嚴(yán)格控制飲食，必要