氣管插管術(shù) 2課件

市婦幼保健院2014年1月氣管插管術(shù)主要內(nèi)容----氣管插管概念、目的及作用重要性適應(yīng)癥、禁忌癥器械準(zhǔn)備操作步驟、技巧效果判斷并發(fā)癥知識(shí)測(cè)試目的及作用建立人工氣道、進(jìn)行人工通氣最好方法便于清除呼吸道分泌物維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效通氣量為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件重要性----氣管插管術(shù)既往，是麻醉科的一項(xiàng)專業(yè)操作技術(shù)。對(duì)呼吸衰竭及呼吸與循環(huán)驟?；純?，簡(jiǎn)單人工呼吸及胸外按壓，難以挽救生命。最短時(shí)間內(nèi)，建立和確保通暢的氣道（Airway），是所有急救措施的首要步驟。廣泛應(yīng)用在急診科、麻醉科、各種ＩＣＵ、各種病房及院外的各種急救現(xiàn)場(chǎng)。每位臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握。重要性------氣管插管術(shù)氣管插管與機(jī)械通氣普遍應(yīng)用于危重兒，是救治呼吸衰竭以及呼吸與循環(huán)驟停的

重大進(jìn)展。是我國(guó)急救醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)里程碑。兒科醫(yī)生對(duì)氣管插管術(shù)的掌握和運(yùn)用，是降低我國(guó)危重患兒，特別是5歲以下兒童死亡率的關(guān)鍵適應(yīng)癥----氣管插管術(shù)1.重度窒息或呼吸心跳驟停，需心肺腦復(fù)蘇者；2.上呼吸道嚴(yán)重梗阻致通氣功能障礙，如急性喉炎、會(huì)厭炎等；3.嚴(yán)重呼吸功能障礙、急性呼吸衰竭需人工通氣者；4.嚴(yán)重循環(huán)衰竭、休克、心功能衰竭需要人工通氣支持者；5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病致呼吸功能障礙或呼吸道阻塞，需人工呼吸支持者；6.神經(jīng)肌肉疾病致呼吸肌麻痹者，如格林-巴利綜合征；7.哮喘持續(xù)狀態(tài)經(jīng)內(nèi)科治療未能控制，有嚴(yán)重缺氧和/或二氧化碳潴留；

禁忌癥----氣管插管術(shù)喉頭水腫、炎癥、喉頭粘膜下血腫咽喉部燒灼傷、腫瘤或異物者主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者頸椎骨折、脫位者。喉水腫、氣道急性炎癥時(shí)，禁忌氣管內(nèi)插管對(duì)胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管以及嚴(yán)重出血素質(zhì)的病人，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎地行氣管插管，盡量挑選柔軟稍細(xì)導(dǎo)管，輕柔操作，避免嗆咳、掙扎器械準(zhǔn)備----氣管插管術(shù)1.喉鏡（含電池、燈泡）2.氣管內(nèi)導(dǎo)管三條：標(biāo)準(zhǔn)的、±0.5cm3.導(dǎo)管管芯或插管探條4.開口器及經(jīng)鼻插管鉗5.氣管內(nèi)、口腔內(nèi)吸痰管，吸引裝置6.聽診器7.復(fù)蘇氣囊、簡(jiǎn)易呼吸器、氧源、膠布等喉鏡鏡片類型、型號(hào)

檢查光源及亮度氣管導(dǎo)管：型號(hào)選擇

型號(hào)----氣管導(dǎo)管導(dǎo)管的標(biāo)號(hào)有兩種：導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm法制F標(biāo)號(hào)，為導(dǎo)管的外周徑F=導(dǎo)管外徑（mm）×3.14每號(hào)相差2F(14、16、18···)ID=F/4型號(hào)----氣管導(dǎo)管簡(jiǎn)易計(jì)算法：2歲以上小兒：導(dǎo)管內(nèi)徑（mm)=（年齡/4）+4估算法：氣管導(dǎo)管外徑≈外鼻孔徑≈小指末節(jié)直徑

（因鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等）類型及特征----氣管導(dǎo)管分有無(wú)套囊分有肩管與無(wú)肩管無(wú)肩管：氣管導(dǎo)管上下直徑一致有cm標(biāo)記和聲帶線：有助于辨認(rèn)導(dǎo)管深度無(wú)菌，一次性使用不透X射線

類型選擇----氣管導(dǎo)管5歲以下，或?qū)Ч軆?nèi)徑<5.5mm，一般不用套囊（1）小兒聲門下呈漏斗狀，插管后多不易漏氣；（2）內(nèi)徑相對(duì)較大，可減少氣道阻力；（3）氣道壓力升高時(shí)可漏氣，作用于氣道的壓力小，減少拔管后粘膜水腫的危險(xiǎn)性。成人及8歲以上年長(zhǎng)兒選用帶套囊的導(dǎo)管插管前準(zhǔn)備先行吸氧聽診了解兩肺呼吸音情況檢查用物是否齊全合用導(dǎo)管內(nèi)插入金屬管芯芯頭不可超過(guò)管端，打個(gè)安全折推上喉鏡鏡片，檢查喉鏡燈是否明亮

擺正位置----步驟一操作者：站在病人頭側(cè)病人：穩(wěn)定病人頭部在“鼻吸氣位”

病人仰臥，鼻吸氣聞香時(shí)頭向后仰使口、咽、氣管置于一條軸線上必要時(shí)可在病人肩背部或頸部墊一小枕3歲以下嬰幼兒不必墊高頭部鼻吸氣位若過(guò)度后伸，可能損傷小嬰兒氣管，或使氣道閉塞左手持喉鏡插入喉鏡----步驟三使病人張口喉鏡鏡片沿著舌面滑入（或從右口角插入，把舌推向口腔左邊）勿傷及牙齦、牙齒暴露咽喉區(qū)，可見懸雍垂推進(jìn)鏡片直至其頂端剛超過(guò)舌根

達(dá)會(huì)厭軟骨谷(舌根與會(huì)厭之間)

尋找解剖標(biāo)志----步驟五會(huì)厭軟骨抬起后，即可顯露聲門和聲帶聲帶看起來(lái)象聲門兩側(cè)的垂直條紋或像反向的字母“V”

鏡片的頂端在會(huì)厭谷會(huì)厭在上方，下方是聲門

聲門以下是食道插入導(dǎo)管----步驟六聲門暴露后，右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管(一般插有金屬管芯)沿著口腔右側(cè)進(jìn)入導(dǎo)管，弧面朝上喉鏡直視下，對(duì)準(zhǔn)聲門裂聲門張開時(shí)，將管子輕柔地推入導(dǎo)管上的聲帶線達(dá)聲門水平撤出喉鏡----步驟七右手將管子固定于患兒口角左手小心退出喉鏡鏡片如有金屬管芯，左手拔出（氣管旁墊牙墊）固定導(dǎo)管（用注射器向氣囊內(nèi)注入適量的空氣，一般為3-5ml）最關(guān)鍵步驟----氣管插管術(shù)暴露懸雍垂顯露會(huì)厭顯露聲門完成以上三個(gè)步驟，氣管插管成功了95%

技巧----氣管插管術(shù)如聲門未完全暴露，也可將會(huì)厭挑起操作者用自己的左手小指或由助手的食指，將患兒環(huán)狀軟骨稍用力下壓

可使氣管下移有助于看到聲門聲門有分泌物，用棉簽卷出或吸出可改善視野如聲門關(guān)閉，等待其開放；或助手在胸外按壓的部位，向脊柱方向快速按壓1次，促使呼氣產(chǎn)生，聲門張開喉鏡位置不正確的原因及處理導(dǎo)管管端正確位置----氣管插管術(shù)導(dǎo)管管端應(yīng)置于聲門與氣管隆凸之間接近氣管中點(diǎn)以位于T2下緣至T3上緣之間為佳直接觀察到導(dǎo)管由聲門穿過(guò)導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合插管深度----氣管導(dǎo)管

插管深度----氣管導(dǎo)管唇-端距離(cm)（上唇至氣管導(dǎo)管管端）：新生兒：體重+6兒童：12+(年齡/2)經(jīng)鼻長(zhǎng)度（cm)=0.21×身長(zhǎng)（cm）鼻尖至耳垂+4-5cm（小兒2-3cm）

鼻尖至耳垂≈前鼻孔至咽喉腔男性：門齒不超過(guò)22cm；女性：21cm。確定導(dǎo)管位置正確的方法接復(fù)蘇囊正壓通氣，胸廓明顯抬舉，起伏對(duì)稱雙肺呼吸音一致，尤其是腋下胃部無(wú)呼吸音，無(wú)胃部擴(kuò)張患兒不能發(fā)音，呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣（導(dǎo)管在氣管內(nèi)，但不說(shuō)明管尖在氣管中部）心率、膚色和反應(yīng)好轉(zhuǎn)如攝胸片，管端深度應(yīng)平第二胸椎，氣管隆凸以上確定導(dǎo)管位置正確的方法如一側(cè)呼吸音過(guò)強(qiáng)一般為插管過(guò)深，應(yīng)退出一點(diǎn)再聽插管過(guò)深誤入右主氣管為最常見錯(cuò)誤，遠(yuǎn)多于插管過(guò)淺X線確認(rèn)----氣管插管術(shù)

正確不正確導(dǎo)管可能未插入氣管的狀況患兒能發(fā)音進(jìn)行正壓人工呼吸，患兒仍紫紺及心動(dòng)過(guò)緩每一次正壓人工呼吸時(shí)無(wú)對(duì)稱性胸廓運(yùn)動(dòng)未聽到良好的雙肺呼吸音可見腹部膨脹，聽到胃內(nèi)有嘈雜聲導(dǎo)管內(nèi)無(wú)霧氣CO2檢測(cè)器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2判斷插管的正確位置位置正確不正確兩肺呼吸音正常無(wú)呼吸音（上腹部胃泡音或右肺呼吸音>左肺）胸廓起伏正常不起伏呼氣時(shí)管內(nèi)有霧氣無(wú)紫紺改善無(wú)改善心率恢復(fù)不恢復(fù)呼出氣CO2檢測(cè)陽(yáng)性陰性

注意事項(xiàng)----氣管插管術(shù)插管前及試插間歇期間，應(yīng)用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧插管時(shí)動(dòng)作迅速，輕柔，以免損傷組織撤出喉鏡時(shí)注意右手固定好氣管導(dǎo)管于患兒口角吸痰時(shí)，每次不應(yīng)超過(guò)15秒吸入氣體應(yīng)濕化，以防分泌物粘稠打開氧氣導(dǎo)管剪短可減少死腔通氣嚴(yán)格無(wú)菌操作判斷是否堵管或脫管膚色不好；氧飽和度下降；胸廓抬舉不好；通氣時(shí)雙肺未聞明顯呼吸音；患兒有呻吟、哭聲或咳嗽聲；（脫管）膠布松脫，口腔外氣管長(zhǎng)度增加。（脫管）氣管插管并發(fā)癥氣管插管即時(shí)并發(fā)癥氣管導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥拔管后并發(fā)癥氣管插管即時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)動(dòng)作粗暴可致牙齒脫落損傷口鼻腔、咽喉引起粘膜出血、軟組織損傷用力過(guò)猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位有時(shí)由于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時(shí)會(huì)引起血壓劇升氣管導(dǎo)管誤人食管插管過(guò)深誤入支氣管內(nèi)氣管導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管梗阻導(dǎo)管脫出，小兒多見。導(dǎo)管誤人單側(cè)主支氣管嗆咳動(dòng)作支氣管痙攣吸痰操作不當(dāng)氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥喉痙攣拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞拔管后氣管萎陷拔管后并發(fā)癥咽炎、喉炎喉水腫或聲門下水腫聲帶麻痹，一般7—8周多可恢復(fù)聲帶功能上頜竇炎，多發(fā)生在經(jīng)鼻插管后肺部感染氣管狹窄，是最嚴(yán)重的延遲并發(fā)癥聯(lián)合導(dǎo)氣管