膽石病教學課件

第43章：膽道疾病

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膽道系統(tǒng)先天性疾病先天性膽道閉鎖先天性膽管擴張癥6

膽石病膽囊結石肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石7膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎8膽道系統(tǒng)腫瘤性疾病膽囊癌膽管癌9

第一節(jié)解剖生理概要膽道系統(tǒng)應用解剖肝內(nèi)膽管毛細膽管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管肝內(nèi)左右肝管與門靜脈、肝動脈分支伴行，包繞在Glisson鞘內(nèi)，又成為Glisson系統(tǒng)肝外膽管左.右肝管和肝總管膽囊膽囊管膽總管膽管分級一級膽管:左右肝管二級膽管:左外、左內(nèi)、右前、右后肝管三級膽管:各肝段膽管各級膽管解剖左肝管:長2.5～4cm,與肝總管成90度角右肝管:長1～3cm,與肝總管成150度角肝總管:長3cm,直徑0.4～0.6cm膽囊（gallbladder)膽囊：長5～8cm，寬3～5cm，容積：40-60ml；分為底、體、頸三部分，是左右半肝分界的標志點。頸上部呈囊性擴大，稱Hartmann袋，膽囊結石常滯留于此處。膽囊管內(nèi)壁有螺旋狀粘膜皺襞，稱Heister瓣。膽囊動脈多源自肝右動脈。少數(shù)源自肝固有動脈，肝右動脈或胃十二指腸動脈。膽囊靜脈不與動脈伴行，流入門靜脈右支。淋巴結位于膽囊三角內(nèi)痛覺經(jīng)內(nèi)臟交感神經(jīng)傳遞，收縮受迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)節(jié)的調(diào)控膽囊三角膽囊三角（Calot角）：膽囊管，肝總管，肝下緣構成三角區(qū)域。常有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿過，是到膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽總管(commonbileduct)解剖概述：長約7～9cm,直徑0.4～0.8cm.分段：十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段Vater壺腹：80%～90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。Oddi括約?。悍μ兀╒ater）壺腹周圍的括約肌，主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌?？刂颇懝荛_口、防止返流。血液供應：胃十二指腸動脈分支膽囊動脈的變異膽道系統(tǒng)生理功能膽道：分泌，運輸膽汁膽囊：濃縮儲存膽汁排出膽汁分泌功能：粘蛋白“白膽汁”膽汁分泌的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié):迷走神經(jīng):促進分泌交感神經(jīng):抑制分泌體液調(diào)節(jié)促進:促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、腸血管活性腸肽等抑制:生長抑素、腸多肽等促胰液素、促膽囊收縮素（CCK）可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi擴約肌松馳

膽固醇磷脂膽鹽微膠粒(micelle)球泡膽固醇結晶第二節(jié)特殊檢查

肋緣下斜切超聲顯像圖

肝（L）膽囊（GB）門靜脈右支（RPV）門靜脈左支（LPV）肝右靜脈（RHV）肝左靜脈（LHV）

放射學及磁共振檢查無創(chuàng)放射學檢查

腹部平片靜脈法膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術中及術后膽管造影核素掃描檢查CT、MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）無創(chuàng)放射學檢查X線：腹部平片15%膽囊結石顯影CT：螺旋CT膽道成像膽道造影:口服法檢查膽囊功能；靜脈法泛影葡胺等靜注或靜點MRI,MRCPT管造影膽道閃爍成像34MRCP膽總管結石之充盈缺損主胰管35T管造影（變異：右后葉肝管直接注入膽總管）36

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）穿刺法

第三節(jié)膽道先天性畸形膽道閉鎖先天性膽管擴張癥先天性膽道閉鎖新生兒持續(xù)性黃疸的最常見原因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，占85%～90%。發(fā)病率女性高于男性。病因先天性發(fā)育畸形學說病毒感染學說病理膽道閉鎖--梗阻性黃疸--膽汁性肝硬化分型：I型：完全性膽道閉鎖；II型：近端膽管閉鎖，遠端膽管通暢；III型：近端膽管通暢，遠端膽管纖維化；臨床癥狀①黃疸：梗阻性黃疸是本病突出表現(xiàn)?；純撼錾?～2周后出現(xiàn)，呈進行性加深。鞏膜和皮膚由金黃變?yōu)榫G褐或暗綠色，大便漸為陶土色，尿色隨黃疸加深而呈濃茶樣，尿布樣、黃皮膚、有瘙癢抓痕。2～3個月后可發(fā)生出血傾向及凝血機制障礙。②營養(yǎng)及發(fā)育不良：初期患兒情況良好，營養(yǎng)發(fā)育正常，表現(xiàn)與黃疸深度不相符。隨后情況所有逐漸惡化，至3～4個月時出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、發(fā)育遲緩、反應遲鈍等③肝脾腫大：是本病的特點。出生時肝臟正常，隨病情發(fā)展而呈進行性腫大，2～3個月即可發(fā)展為膽汗性肝硬化及門靜脈高壓癥，最終常因感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，日趨嚴重而死亡。診斷1.黃疸超過3～4個月仍呈進行性加重，利膽治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗無反應；血清膽紅素持續(xù)上升，直膽為主。2.十二指腸引流液內(nèi)無膽汁。3.Ｂ超示肝外膽道和膽囊發(fā)育不良或缺如。4.99mTc-EHIDA掃描腸內(nèi)無核素顯示5.ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長度。鑒別新生兒膽汁濃縮：常見于新生兒肝炎、溶血病、藥物和嚴重脫水等引起膽汁濃縮、排出不暢引起的暫時性梗阻性黃疸；

經(jīng)1～2個月利膽或激素治療后黃疸可減輕或消退；

B超、MRCP或ERCP檢查有助于鑒別診斷。治療手術治療是唯一有效方法（出生后2個月進行）

1.尚有部分肝外膽道通暢，膽囊大小正常：行膽囊或肝外膽管與空腸Roux-Y吻合；

2.肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者：行Kassai肝門空腸吻合術；

3.肝移植：適用于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生肝硬化、和施行Kassai手術無效的病兒。先天性膽管擴張癥先天性膽管擴張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管，曾稱之為先天性膽總管囊腫(congenitalcholedochalcyst)。好發(fā)于東方國家，尤以日本常見。男女比例約為1：3～4。病因膽管壁先天性發(fā)育不良及膽管末端狹窄（或閉鎖）--基本因素可能原因有：先天性胰膽管合流異常先天性膽道發(fā)育不良遺傳因素病理及分型

Ⅰ型：囊性擴張，可累及肝總管到膽總管全段或部分；最常見90%。Ⅱ型：憩室樣擴張Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴張Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴張（Caroli病）臨床表現(xiàn)腹痛；腹部包塊；黃疸；感染---畏寒發(fā)熱；晚期---膽汁性肝硬化，門脈高壓；破裂---膽汁性腹膜炎；診斷三聯(lián)征；（20-30%）反復發(fā)作膽管炎；彩超、CT、MRI、ERCP或PTC等治療一經(jīng)確診應盡早手術主要手術方法：完全囊腫切除和膽腸Roux-en-Y

第四節(jié)膽石病膽石?。╟holelithiasis)是指發(fā)生在膽囊和膽管的結石。流行病特點1981年以前:膽色素結石>膽固醇結石1983年以后:膽色素結石<膽固醇結石分類膽固醇結石:膽固醇>60%～70%,多呈黃色，多面體形，剖面放射狀，80%發(fā)生于膽囊。膽色素結石:膽色素為主,紅褐色或黑褐色，呈粒狀，長條狀,剖面層狀。松軟不成形者稱為泥沙樣結石，主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與感染有關。混合性結石:含有膽固醇、膽紅素、鈣鹽等多種成分，多種顏色，剖面呈層狀或中心為放射狀。膽囊結石（gallbladderstone）流行病特點：多為膽固醇結石或膽固醇結石為主的混合性結石。主要見于成年人，女性多于男性。病因：任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁瘀滯的因素。如女性激素、肥胖等。臨床表現(xiàn)：無癥狀性膽囊結石有癥狀者：膽絞痛：疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩背放射，可伴惡心、嘔吐。上腹隱痛：常被誤診為“胃病”膽囊積液：白膽汁其他：黃疸；繼發(fā)性膽管結石；膽源性胰腺炎；膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺；膽石性腸梗阻；癌變Mirizzi綜合征定義指膽囊管或膽囊頸結石嵌頓引起肝總管狹窄，臨床特點是反復發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學檢查可見膽囊增大、肝總管擴張、膽總管正常。

診斷病史：反復發(fā)作右上腹不適，膽絞痛等超聲檢查：膽囊內(nèi)結石光團和聲影，隨體位改變而移動。首選方法，準確率接近100%。其它影像學檢查：腹部X線、CT、MRI治療：有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結石，首選腹腔鏡膽囊切除術（LC)。無癥狀的膽囊結石一般不需積極手術治療，可觀察和隨診，但下列情況應考慮手術治療：①結石直徑大于3cm；②合并需要開腹的手術；③伴有膽囊息肉大于1cm；④膽囊壁增厚；⑤膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；⑥兒童膽囊結石；⑦合并糖尿?。虎嘤行姆喂δ苷系K；⑨邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員；⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年以上。以下情況應同時行膽總管探查術1.術前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，膽總管結石，反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎；2.術中證實膽總管有病變，如術中膽道造影證實或捫及膽總管內(nèi)結石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴張直徑超過1cm等；3.膽囊結石小，有可能通過膽囊管進入膽總管。膽管結石概述原發(fā)性膽管結石：膽管內(nèi)形成的結石，主要為棕色膽色素結石或混合性結石繼發(fā)性膽管結石：膽囊結石排到膽總管所形成的，主要為膽固醇結石或黑色膽色素結石根據(jù)部位可分為肝內(nèi)膽管結石和肝外膽管結石誘因膽道感染；膽道梗阻：蛔蟲、蟲卵、肝吸蟲、縫線等肝外膽管結石病理急性及慢性膽管炎全身感染肝損害膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)：癥狀Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸體征實驗室檢查：WBC，BIL，ALT，AST等影像學檢查：B超(首選)，造影，CT等診斷：癥狀，體征，實驗室檢查，影像學檢查治療原則：取盡結石、解除膽道梗阻、術后保持膽汁引流通暢術式膽總管切開取石，T管引流術膽腸吻合術膽總管遠端炎癥狹窄造成梗阻難以解除，膽總管擴張膽胰匯合部異常，胰液直接流入膽管膽管因病變而部分切除無法再吻合常用的吻合方式：Roux-en-Y吻合術膽腸吻合術后膽囊功能消失，應同時切除膽囊內(nèi)鏡下或手術行Oddi括約肌切開：適應于嵌頓在膽總管開口的結石不能取出時

左肝內(nèi)膽管、膽總管空腸吻合術

肝內(nèi)膽管結石hepatolithiasis病因：復雜，與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等有關。病理⑴肝膽管梗阻⑵肝內(nèi)膽管炎⑶肝膽管癌89臨床表現(xiàn)可長期無癥狀或僅有上腹和腰背部脹痛不適。絕大多數(shù)病人以急性膽管炎就診，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛。膽源性肝濃腫晚期可形成膽汁性肝硬變，門靜脈高壓癥癌變體格檢查肝區(qū)壓痛或叩痛，有合并癥時可伴有相應癥狀診斷：癥狀體征，更重要的是影像學檢查，超聲、CT、MRI等有重要的診斷和定位價值。PTC、ERCP、MRCP能直接觀察膽管樹，可見膽管內(nèi)結石負影、膽管狹窄及近端膽管擴張等。治療：主要采用手術治療，原則：盡可能取盡結石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結石部位和感染病灶、恢復和建立通暢的膽汁引流、防止結石復發(fā)。手術術式膽管切開取石：最基本的方法膽腸吻合術肝切除術術中的輔助措施殘留結石的處理第五節(jié)膽道感染根據(jù)部位不同膽囊炎膽管炎根據(jù)病程緩急急性炎癥亞急性炎癥慢性炎癥膽道炎癥與膽石病互為因果急性膽囊炎acutecholecystitis病因膽囊管梗阻細菌感染：多為繼發(fā)性感染，主要致病菌為大腸桿菌，腸球菌，綠濃桿菌，厭氧菌等。病理內(nèi)壓增高、粘膜充血水腫、滲出急性化膿性膽囊炎累及全層、纖維性及膿性滲出急性壞疽性膽囊炎內(nèi)壓繼續(xù)升高，囊壁學循環(huán)障礙、組織壞疽膽囊積膿膽汁性腹膜炎膽囊穿孔膽囊周圍膿腫急慢膽管梗阻急性單純性膽囊炎臨床表現(xiàn)女性多見多反復發(fā)作多于進食后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，放散至右肩背，伴惡心、嘔吐出發(fā)并發(fā)癥時有相應表現(xiàn)體征：右上腹壓痛或叩痛，有時可觸及腫大膽囊，Murphy征可(+)實驗室檢查WBC升高AST，ALT，ALP，BIL可有不同程度升高影像學檢查B超：膽囊增大，壁增厚，多可見結石影鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胰腺炎，急性闌尾炎，肝膿腫，右側肺炎，胸膜炎等治療:急性結石性膽囊炎最終需采用手術治療，應爭取擇期手術。非手術治療：主要包括禁食、輸液、營養(yǎng)支持、補充維生素、糾正水電解質及酸堿失衡抗炎，改善器官功能等。手術治療急診手術發(fā)病48～72h內(nèi)非手術治療無效或病情惡化膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥擇期手術病情平穩(wěn)，炎癥控制器官功能不全，老年人均應盡力行擇期手術術式選擇膽囊切除術、部分膽囊切除術、膽囊造口術、超聲或CT引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術

慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)病因：急性膽囊炎反復發(fā)作所致，70%~95%合并膽囊結石病理：炎癥反復刺激，膽囊壁纖維化，增厚，與周圍粘連。嚴重者膽囊萎縮，無功能臨床表現(xiàn)：多有膽絞痛病史，并有腹脹等消化道癥狀診斷：影像學檢查可確診急性非結石性膽囊炎致病因素：膽汁瘀滯和缺血本病多見于男性、老年病人。臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎相似治療：一經(jīng)診斷，應及早手術治療。膽囊切除術或膽囊造口術，或PTGD治療。病理：特點是粘膜下和漿膜下的纖維組織增生及單核細胞的浸潤。治療：伴有結石、或確診為本病的無結石者應行膽囊切除，首選腹腔鏡膽囊切除。不能耐受手術者可選擇非手術治療，如溶石等慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)又稱急性重癥膽管炎（acutecholangitisofseveretype,ACST).

是膽道感染和梗阻共存，二者相互促進，形成惡性循環(huán)。如不及時治療，可進一步導致膽源性肝膿腫，敗血癥，感染性休克等，直接威脅病人的生命，是肝膽外科常見急重癥。病因我國：肝內(nèi)膽管結石、膽道寄生蟲和膽管狹窄國外：惡性腫瘤、膽道良性病變引起狹窄、先天性膽道解剖異常、原發(fā)性硬化性膽管炎等近年因膽腸吻合口狹窄、PTC、ERCP、置放內(nèi)支架等引起增多病理改變膽道梗阻膽汁淤積膽管內(nèi)壓升高細菌繁殖膽道感染膽管充血水腫膽管壓力持續(xù)升高，細菌及毒素經(jīng)肝竇入血引起全身各系統(tǒng)功能改變惡性循環(huán)臨床表現(xiàn)癥狀：Reynolds五聯(lián)征腹痛：根據(jù)梗阻部位不同輕重不一寒戰(zhàn)高熱：早期即可出現(xiàn)，體溫可達39～40℃黃疸：多數(shù)均有明顯黃疸休克：脈細速，血壓低神經(jīng)精神癥狀：神情淡漠，嗜睡，昏迷