新生兒窒息課件

新生兒窒息

案例：張女士之子，孕41＋2周，因胎兒宮內(nèi)窘迫、心動(dòng)過緩，急行剖宮產(chǎn)，出生體重4100g，無哭聲，膚色蒼白，無自主呼吸，無心率，四肢軟，立即清理呼吸道，氣囊正壓通氣，

同步胸外心臟按壓，第三個(gè)30秒評(píng)估，無自主呼吸，即予氣管插管，氣囊正壓通氣，持續(xù)胸外心臟按壓，氣管內(nèi)滴入1:10000腎上腺素0.5ml/kg，5分鐘后，患兒心率恢復(fù)到100-120次/分。至NICU，患兒體溫：35℃，四肢末梢涼，膚色較前稍紅，無自主呼吸，呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)，四肢肌張力低，刺激無反應(yīng)。

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：新生兒窒息復(fù)蘇方案熟悉：新生兒Apgar評(píng)分了解：新生兒窒息發(fā)病機(jī)制

本質(zhì)是缺氧凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息可出現(xiàn)于妊娠期、產(chǎn)程開始后和新生兒出生后病因分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病多胎妊娠妊娠高血壓綜合癥孕母因素前置胎盤胎盤早剝胎盤因素梗塞胎盤老化、胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病分娩因素

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

急產(chǎn)

產(chǎn)程延長(zhǎng)

頭盆不稱正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)CompanyLogo呼吸系統(tǒng)

足月兒肺內(nèi)液30～35ml/kg(分娩前)產(chǎn)道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—濕肺肺液從肺中清除CompanyLogoA肺液從肺中清除C

肺血管擴(kuò)張D動(dòng)脈導(dǎo)管分流停止表面張力肺泡腔液面壓力B表面活性物質(zhì)分泌紅細(xì)胞內(nèi)缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中樞↓肺泡數(shù)量少,呼吸道粘膜上皮細(xì)胞呈扁平立方形，毛細(xì)血管與肺泡間距離大,氣體交換率低早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則

易出現(xiàn)→

→呼吸暫停呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及發(fā)紺周期性呼吸呼吸暫停CompanyLogo循環(huán)系統(tǒng)胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)CompanyLogo胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)CompanyLogo胎兒新生兒循環(huán)轉(zhuǎn)換

正常胎兒循環(huán)胎兒時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)和氣體交換是通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散的方式進(jìn)行的。CompanyLogo心率波動(dòng)范圍大90～160次∕分＞160次∕分→過速早產(chǎn)兒偏快血壓足月兒50～80/30～50mmHg早產(chǎn)兒偏低部分早產(chǎn)兒可伴有動(dòng)脈導(dǎo)管開放病理生理正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變

持續(xù)胎兒循環(huán)(persistentfetalcirculation,PFC)

又稱持續(xù)肺動(dòng)脈高壓

(persistentpulmonaryhypertension,PPH)嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥

↓

肺血管壓力↑

≥體循環(huán)

↓卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放

↓

右向左分流

↓嚴(yán)重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕CompanyLogo原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期

↓

呼吸加深加快

↓

缺氧繼續(xù)

↓

呼吸停止、心率減慢

肌張力存在，對(duì)刺激有反應(yīng)、血壓稍↑，伴有紫紺呼吸改變呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及胰高血糖素釋放↑→血糖正常或↑繼之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥

心鈉素、抗利尿激素分泌異常→稀釋性低鈉低鈣血癥

鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變臨床表現(xiàn)宮內(nèi)窒息新生兒窒息診斷和分度并發(fā)癥—多器官受損

早期

胎動(dòng)↑

胎心率＞160次/分

晚期

胎動(dòng)↓

胎心率＜100次/分羊水呈黃綠或墨綠色宮內(nèi)窒息Apgar評(píng)分

皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對(duì)刺激反應(yīng)（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）新生兒窒息診斷和分度

Apgar評(píng)分法正常，哭聲響有、不規(guī)則無呼吸四肢活動(dòng)四肢略屈曲松弛肌張力哭，噴嚏有些動(dòng)作，如：皺眉無反應(yīng)彈足底或插鼻管發(fā)應(yīng)>100<100無心率（次/分）全身紅身體紅、四肢青紫青紫和蒼白皮膚顏色210評(píng)分體征新生兒窒息診斷和分度重度0~3分臍血PH↓（pH≤7.0）輕度4~7分正常8~10分意義1分鐘評(píng)分診斷、分度的依據(jù)5分鐘評(píng)分判斷復(fù)蘇效果、預(yù)后如嬰兒需復(fù)蘇，10、15…分鐘仍需評(píng)分中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征持續(xù)肺動(dòng)脈高壓肺出血心血管系統(tǒng)→缺氧缺血性心肌損害并發(fā)癥—多器官受損泌尿系統(tǒng)→腎功能不全腎靜脈血栓形成消化系統(tǒng)→應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、時(shí)間延長(zhǎng)代謝方面→低血糖、高血糖低鈣、低鈉低氧、高碳酸血癥、代酸新生兒窒息的輔助檢查：出生前

監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)

羊膜鏡—羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—血?dú)夥治?/p>

出生后

動(dòng)脈血?dú)?、血糖、血電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、膽紅素、頭顱B超、CT、MIR復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)治療復(fù)蘇方案—“ABCDE”方案

A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評(píng)價(jià)

A是根本，B是關(guān)鍵注意事項(xiàng)分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案

呼吸、心率和皮色是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)的三大體征遵循→

不用呼吸興奮劑出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)估（A）4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇最初復(fù)蘇（A）步驟保暖擦干擺好體位觸覺刺激清理呼吸道要求在生后15～20秒內(nèi)完成擺好體位→復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位

咽后壁，喉和氣管成直線清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次／分觸覺刺激刺激新生兒呼吸的可行方法觸覺刺激后出現(xiàn)正常呼吸評(píng)估心率評(píng)估膚色心率＞100次∕分紅潤(rùn)或僅手足青紫觀察建立呼吸（B）100%的氧進(jìn)行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?/p>

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評(píng)估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm

選擇合適面罩密閉、遮蓋下巴尖端而不壓及兩眼復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣

通氣頻率為30～40次/分放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管氣管插管正壓通氣30秒后HR<60次/分或HR在60～80次/分不增加胸外心臟按壓拇指或手指的放置按壓頻率90次/分深度胸骨前后徑的1/3

心跳與呼吸比3:1維持正常循環(huán)（C)雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法腎上腺素指征心外按壓30秒后，HR<80次/分或?yàn)榱銊┝?/p>

0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分鐘重復(fù)一次給藥方法靜脈或氣管內(nèi)注入藥物治療(D)

擴(kuò)容劑指征給藥30秒后，HR<100次/分，血容量不足劑量生理鹽水10ml/kg，5~10分鐘以上靜脈輸注碳酸氫鈉指征經(jīng)處理效果不明顯時(shí)，確定有代謝性酸中毒劑量5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡糖液，緩慢靜脈推注

納洛酮指征

母親產(chǎn)前4~6h用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)靜藥致患兒呼吸抑制劑量每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入間隔0.5～1小時(shí)可重復(fù)1~2次

護(hù)理診斷與措施氣體交換受損：與羊水、氣道分泌物吸入有關(guān)1、清理呼吸道通暢，建立呼吸A、保暖B、減少散熱C、體位（肩部墊高2-3cm）D、清除分泌物

護(hù)理診斷與措施潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高嚴(yán)密觀察病情A、R的頻率及節(jié)率,有無進(jìn)行性呼吸困難、青紫B、觀察心率、血壓、心音、毛細(xì)血管充盈情況C、有無驚厥、震顫、凝視、尖叫及肌張力D、監(jiān)測(cè)出入量，尿量的改變

護(hù)理診斷與措施有感染的危險(xiǎn)：與免疫力低下有關(guān)預(yù)防交叉感染，嚴(yán)格無菌操作原則焦慮做好心理護(hù)理體溫過低：與缺氧、環(huán)境溫度低下有關(guān)注意保暖，維持體溫穩(wěn)定

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷如并發(fā)癥嚴(yán)重，轉(zhuǎn)運(yùn)到

NICU治療復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)預(yù)防

加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，及時(shí)處理高危妊娠

加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免宮內(nèi)缺氧

推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù)

產(chǎn)房?jī)?nèi)配備復(fù)蘇設(shè)備每個(gè)分娩都有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)觀看新生兒窒息復(fù)蘇視頻新生兒窒息復(fù)蘇_標(biāo)清.flv小結(jié)了解新生兒窒息的病因、病理生理熟悉新生兒窒息臨床表現(xiàn)、分度（Apgar評(píng)分）掌握新生兒窒息復(fù)蘇程序案例：張女士之子，孕41＋2周，因胎兒宮內(nèi)窘迫、心動(dòng)過緩，急行剖宮產(chǎn)，出生體重4100g，無哭聲，膚色蒼白，無自主呼吸，無心率，四肢軟，立即清理呼吸道，氣囊正壓通氣，

同步胸外心臟按壓，第三個(gè)30秒評(píng)估，無自主呼吸，即予氣管插管，氣囊正壓通氣，持續(xù)胸外心臟按壓，氣管內(nèi)滴入1:10000腎上腺素0.5ml/kg，5分鐘后，患兒心率恢復(fù)到100-120次/分。至NICU，患兒體溫：35℃，四肢末梢涼，膚色較前稍紅，無自主呼吸，呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)，四肢肌張力低，刺激無反應(yīng)?；卮?、請(qǐng)為張女士之子出生時(shí)、出生5分鐘