醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性髓性白血病教學(xué)查房》

急性髓性白血病教學(xué)查房查房參與人員血液內(nèi)科：護士長、帶教老師、規(guī)培導(dǎo)師參與人員主導(dǎo)：帶教老師王雪姣楊京華馮慶熊佳佳陳維劉玉秀主體：低年資規(guī)陪護士羅欣熊晨趙佳胡凌云趙歡李媛媛參與人員查房隊列以病床及患者為中心站位：右側(cè)：護士長、主查房者、帶教老師、規(guī)培導(dǎo)師左側(cè)：低年資護士、規(guī)培護士床尾：觀摩人員查房隊列右側(cè)：護士長、主查房者、帶教老師、規(guī)培導(dǎo)師左側(cè)：低年資護士、規(guī)培護士床尾：觀摩人員查房目標(biāo)1態(tài)度：

培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、求實、認(rèn)真的工作作風(fēng)知識：

掌握急性白血病相關(guān)理論知識技能：

能正確進行風(fēng)險評估和護理措施到位能正確抽取血培養(yǎng)和進行PICC導(dǎo)管維護查房目標(biāo)2專業(yè)目標(biāo)01熟悉白血病的概念和診斷02了解白血病的分類和輔助檢查03知曉白血病的臨床表現(xiàn)和治療手段04掌握白血病的病情觀察及護理05運用護理程序?qū)嵤┳o理計劃查房重點難點重點：

安全評估和護理實踐

難點：

評判思維和臨床決策

請各位老師批評指正！病史資料匯報疾病基礎(chǔ)知識查房流程護理程序應(yīng)用指正！患者：程良翠性別：女年齡：54歲入院時間：2019-6-29主訴：發(fā)熱乏力伴全身瘀點瘀斑2天無明顯誘因出現(xiàn)全身散在瘀點瘀斑，左眼瞼充血，伴頭昏乏力，嘔吐等癥狀當(dāng)?shù)卦\所就診予頭孢類（具體不詳）治療2天，癥狀無緩解

求進一步疹治，遂來我院就診當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒最高體溫40℃血常規(guī)提示血象明顯異常完善相關(guān)檢查考慮：1、急性髓系白血病2、上呼吸道感染病史介紹病史介紹檢查院外：外周血象：WBC17.2G/L，Hb:70G/L,plt:22G/L院內(nèi)：CT:肺部感染外周血象：全血細(xì)胞減少骨髓細(xì)胞學(xué)：AML(M2）檢查檢查29/61/75/76/717/7入院，行Ⅰ級護理，告病重確診為AML-M2PICC置管DA方案化療升細(xì)胞S:現(xiàn)狀治療經(jīng)過S:現(xiàn)狀30/631/69/711/714/719/7紅細(xì)胞

3U2U2U血小板10U10U10U10U治療經(jīng)過S:現(xiàn)狀患者于16/7和23/7分別抽取血培養(yǎng)(結(jié)果均為陰性)治療經(jīng)過ADL:90分A:評估護理評估Braden:19分Morse:50分護理評估意外拔管：2分請各位老師批評指正！病史資料匯報疾病基礎(chǔ)知識查房流程護理程序應(yīng)用指正！急性白血?。涸煅勺婕?xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器。參考文獻：《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第9版疾病基礎(chǔ)知識--定義目前國際通用FAB分類:急性淋巴細(xì)胞白血?。绷埽┘毙苑橇馨图?xì)胞白血?。狈橇埽?急性髓系白血病

疾病基礎(chǔ)知識根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)分類急性白血?。ˋL）急性淋巴細(xì)胞白血（ALL）急性非淋巴細(xì)胞白血（ANLL）急性髓系白血病（AML）M0──急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1──急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2──急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3──急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL)M4──急性粒-單核細(xì)胞白血病M5──急性單核細(xì)胞白血病M6──急性紅白血病M7──急性巨核細(xì)胞白血病L1型L2型L3型疾病基礎(chǔ)知識--分類參考文獻：《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第9版

生物因素主要是病毒感染和免疫功能異常物理因素?射線、γ射線等電離輻射遺傳因素家族性白血病約占白血病的0.7%化學(xué)因素苯及含有苯的有機溶劑病因疾病基礎(chǔ)知識--病因參考文獻：《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第9版疾病基礎(chǔ)知識--臨床表現(xiàn)單擊此處添加文本具體內(nèi)容貧血單擊此處添加文本具體內(nèi)容出血單擊此處添加文本具體內(nèi)容感染單擊此處添加文本具體內(nèi)容白血病細(xì)胞增殖浸潤疾病基礎(chǔ)知識--臨床表現(xiàn)疾病基礎(chǔ)知識--實驗室檢查參考文獻：《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第9版白血病常伴有特異的細(xì)胞遺傳學(xué)（染色體核型）和分子生物學(xué)改變（如：融合基因、基因突變）

血象骨髓象診斷AL的主要依據(jù)必做檢查細(xì)胞化學(xué)用于協(xié)助形態(tài)鑒別各類白血病免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞表達的系列相關(guān)抗原確定來源遺傳學(xué)生物學(xué)FAB分型將原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞的30%為診斷標(biāo)準(zhǔn)有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主疾病基礎(chǔ)知識外周血象：全血細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞比例相對增高骨髓細(xì)胞學(xué)：急性髓系白血病血液病流式：幼稚髓系細(xì)胞表型融合基因篩查定性：AML/ETO融合基因陽性診斷：AML-M2參考文獻：吳德沛孫愛寧.臨床造血干細(xì)胞移植.合肥.安徽科學(xué)技術(shù)出版社.第1版.2010金愛云.CART細(xì)胞治療患者護理.2019中國血液病大會暨第三屆中國醫(yī)療保健國際交流促進會血液學(xué)論壇疾病基礎(chǔ)知識--治療化療造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植CART治療完全緩解未能完全緩解完全緩解嵌合抗原受體T細(xì)胞（CART細(xì)胞）治療

把識別腫瘤細(xì)特異性靶點的功能基因通過基因工程方法改造患者的T淋巴細(xì)胞，進而識別腫瘤細(xì)胞，成為腫瘤特異性T細(xì)胞，是一種新的細(xì)胞疾病基礎(chǔ)知識--治療什么是DA方案？

D--柔紅霉素25-45mg/M2

ivdrop第1-3天A--阿糖胞苷100mg/M2ivdrop第1-7天

供靜脈注射或滴注，配制時每支加5ml注射用水溶解遮光、密封保存能溶于注射用水、0.9%氯化鈉或5%GS，含或不含防腐劑鞘內(nèi)注射時，建議用不含防腐劑的0.9%氯化鈉配制未配制的產(chǎn)品應(yīng)在規(guī)定的室溫下貯藏(15-25℃)請各位老師批評指正！病史資料匯報疾病基礎(chǔ)知識查房流程護理程序應(yīng)用指正！護理評估1、家庭支持、經(jīng)濟狀況2、心理3、年齡、職業(yè)、文化程度4、治療5、風(fēng)險評估評估內(nèi)容護理診斷01活動無耐力：血紅蛋白減少有關(guān)02有損傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)03有感染的危險：與白細(xì)胞減少、化療有關(guān)04焦慮：與疾病治療效果及預(yù)后有關(guān)05潛在并發(fā)癥：與PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥06知識缺乏：疾病及PICC帶管相關(guān)知識04護理計劃05心理問題加強護患溝通，必要時行專業(yè)心理疏導(dǎo)06010203加強患者疾病相關(guān)知識動態(tài)評估安全風(fēng)險，做好相應(yīng)預(yù)防措施建立靜脈通道中心靜脈導(dǎo)管（PICC、PORT）行靜脈化療化療前及化療期間行預(yù)防感染相關(guān)措施骨髓抑制期WBC≤0.5G/L行保護性隔離，血小板≤20G/L絕對臥床休息護理計劃護理實施1、活動無耐力：血紅蛋白減少有關(guān)

參考文獻：夏艷玲等，臨床護理路徑在白血病骨髓抑制期患者中的應(yīng)用觀察[J]護理與臨床：2017.21（27））護理實施5加強宣教，告知患者預(yù)防出血相關(guān)知識指導(dǎo)1342必要時輸注血小板臥床休息減少穿刺遵醫(yī)囑測量生命體征2、有損傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)參考文獻：張穎，急性白血病化療患者血小板減少的護理體會[J]實用臨海粗昂護理學(xué)雜志：2019，4（2）160-161）護理實施3、有感染的危險：與白細(xì)胞減少、化療有關(guān)密切觀察體溫嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生保護性隔離遵醫(yī)囑采集血培養(yǎng)參考文獻：周元等，急性髓系白血病患者標(biāo)準(zhǔn)護理方案的構(gòu)建[J]中華護理雜志：2016.51（3）血培養(yǎng)采集問題：1、外周血與導(dǎo)管血采集血培養(yǎng)有什么區(qū)別？2、血培養(yǎng)采集量？3、血培養(yǎng)采集時機？血培養(yǎng)采集血培養(yǎng)采集視頻血培養(yǎng)采集問題：1、外周血與導(dǎo)管血采集血培養(yǎng)有什么區(qū)別？2、血培養(yǎng)采集量？3、血培養(yǎng)采集時機？血培養(yǎng)標(biāo)本采集—評估和操作要點使用兩種以上不同身份的識別方法，核實身份，?；颊呱矸葑R別準(zhǔn)確。為降低假陽性培養(yǎng)結(jié)果的風(fēng)險，在為血液培養(yǎng)而抽取時需移除無針接頭并更換。停止所有使用導(dǎo)管輸液，夾住管腔或根據(jù)需要停止輸液。從CVAD采集的血液樣本只用于診斷與導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）時，不要丟棄從腔內(nèi)生物膜中抽取的初始標(biāo)本。參考文獻：[1]中華人民共和國衛(wèi)生部，臨床護理實踐指南.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：80-81[2]北京護理學(xué)會.輸液治療政策與流程.美國靜脈輸液護理學(xué)會.2016：186-189血培養(yǎng)采集血培養(yǎng)采集0103020405血培養(yǎng)標(biāo)本采集—注意事項經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管采取血培養(yǎng)標(biāo)本時，一套從獨立外周靜脈采集，另一套則從導(dǎo)管采集。2套血培養(yǎng)的采取時間必須接近（<5分鐘）并做標(biāo)記。血標(biāo)本注入?yún)捬跖囵B(yǎng)瓶時，注意不要將注射器中的空氣注入瓶中。先分離采血針與血培養(yǎng)瓶再拔針。成人采血10～20ml，嬰幼兒1～5ml。已用過抗生素治療的患者，應(yīng)在下次使用抗生素前采集血培養(yǎng)，間歇性寒戰(zhàn)的患者應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰前取血；當(dāng)預(yù)測寒戰(zhàn)或高熱時間有困難時，應(yīng)在寒戰(zhàn)或發(fā)熱時盡快采血標(biāo)本。標(biāo)本避免冷藏及時送檢。需氧瓶厭氧瓶參考文獻：[1]中華人民共和國衛(wèi)生部，臨床護理實踐指南.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：80-81[2]北京護理學(xué)會.輸液治療政策與流程.美國靜脈輸液護理學(xué)會.2016：186-189護理實施4、焦慮：與疾病治療效果及預(yù)后、經(jīng)濟條件有關(guān)

向病人介紹已緩解典型病例人文關(guān)懷加強對疾病相關(guān)知識的宣教敘事護理參考文獻：曲姍等，急性白血病患者焦慮障礙的現(xiàn)況調(diào)查[J]中國心理衛(wèi)生雜志：2016.30（12）891-892什么是人文關(guān)懷？·人文關(guān)懷就是對人的生存現(xiàn)狀的關(guān)懷，對人的尊嚴(yán)與符合人性的生活條件的肯定?！ず喲灾?，人文關(guān)懷就是關(guān)注人的生存與發(fā)展，就是關(guān)心人、愛護人、尊重人?！叭宋年P(guān)懷”也是護理學(xué)的本質(zhì)人文關(guān)懷PICC維護微信群節(jié)日問候生日祝福卡人文關(guān)懷

敘事護理：

在該患者護理過程中，我們通過敘事護理理解患者表達的思想、體驗患者的感受，回應(yīng)患者的疾苦與困境，體察患者的需求，從而為其提供充滿尊重、共情和生機的醫(yī)療照護。參考文獻：[1]楊艷姜安麗，敘事護理臨床實踐的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀.中國實用護理雜志.2017,33(24):1917-19200102030405外化解構(gòu)改寫治療文件外部見證人

是指護理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護理要點，繼而對患者實施護理干預(yù)的護理實踐。敘事護理Q1Q2Q3傾聽理解重構(gòu)

敘事“故事”認(rèn)知干預(yù)、糾正偏差、指導(dǎo)放松敘事護理Q1傾聽

敘事“故事”理解傾聽

敘事“故事”重構(gòu)理解傾聽

敘事“故事”參考文獻：[1]馬婉貞戎明梅顧平，從敘事醫(yī)學(xué)的角度加強對患者人文護理的研究進展.中國實用護理雜志.2017,33(30):2397-2400確定優(yōu)先主題

1.建立信任關(guān)系

2.根據(jù)患者SAS、SDS測評結(jié)果認(rèn)真傾聽認(rèn)知干預(yù)提供心理支持1.充分肯定2.將問題外化給予正向反饋1.回顧關(guān)鍵環(huán)節(jié)2.發(fā)現(xiàn)優(yōu)點、成績3.鼓勵和表揚3241放松訓(xùn)練5“黃金半小時”敘事護理2.層流病房的心理護理，減輕患者的焦慮抑郁1.運用敘事技巧，提高住院患者滿意度3.PICC、輸液港帶管患者的健康教育敘事護理在我科的具體應(yīng)用參考文獻：[1]李書麟，谷瑩佳，魏艷婷敘事護理對乳腺癌患者疾病適應(yīng)結(jié)局的影響.中華現(xiàn)代護理雜志.2017,23(31):3994-3998[2]林小蘭，王桂香，吳光峰敘事護理在中心靜脈導(dǎo)管維護健康教育中的應(yīng)用.齊魯護理雜志.2018,24(3):56-58敘事護理敘事護理從心做起敘事護理護理實施5、潛在并發(fā)癥：PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥6、知識缺乏：疾病相關(guān)知識及PICC帶管相關(guān)知識參考文獻：2018年《國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志》，學(xué)術(shù)年會PICC置管在化療期間常