肌肉痙攣的機(jī)制課件

肌痙攣:機(jī)制及其臨床實(shí)踐RichardD.Zorowitz,M.D.美國約翰斯·肌痙攣的定義Spasticity(肌肉痙攣)是指:由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分。肌肉痙攣的可能機(jī)制神經(jīng)元興奮性增高節(jié)段性傳入Segmentalafferents區(qū)域性興奮性中間神經(jīng)元下行傳導(dǎo)通路,i.e.前庭脊髓側(cè)束抑制性突觸傳入的減少肌痙攣的可能機(jī)制電壓敏感性膜電導(dǎo)率的變化牽張誘導(dǎo)的神經(jīng)元突觸興奮性的增強(qiáng)Gamma傳出沖動(dòng)的增強(qiáng)興奮性神經(jīng)元對肌肉傳入信號(hào)的敏感性增加在脊髓和外周神經(jīng)水平上涉及肌痙攣和運(yùn)動(dòng)控制反射的結(jié)構(gòu)CutaneousafferentsSkinSpindleDorsalfaceExtrafusalefferentsSpinalCordAfferentsFusimotorefferentsMuscleCa++Ca++Ca++ActinMyosinIaVentralface脊髓回路–痙攣性張力增高M(jìn)uscle

-motorneuronmusclefiberSkin

-motorneuron-spindleInhibitorySupraspinalpathwaysIa/IIafferentExcitatoryIbafferent肌痙攣的量化臨床:Ashworth量表0級無肌張力增加Ⅰ級肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈曲時(shí)，ROM之末出現(xiàn)突然的卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力Ⅰ+級肌張力輕度增加，被動(dòng)屈曲時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，當(dāng)繼續(xù)把ROM檢查進(jìn)行到底時(shí)，始終有小的阻力Ⅱ級肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時(shí)，阻力均較明顯增加，但受累部分仍能較容易地移動(dòng)Ⅲ級肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM檢查有困難Ⅳ級僵直，受累部分不能屈伸肌痙攣的量化臨床:Tardieu量表速度:V1:用盡可能慢的速度,速度小于重力作用下肢體自然下落的速度V2:重力作用下肢體自然下落的速度V3:用盡可能快的速度,速度大于重力作用下肢體自然下落的速度肌痙攣的量化臨床:Tardieu量表評分:0:被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無阻力感1:被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度阻力，但無確定位置2:在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中的某一確定位置上突感阻力，然后阻力減小3:在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力<10s，肌肉出現(xiàn)疲勞性陣攣4:在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力>10s，肌肉出現(xiàn)非疲勞性陣攣5:關(guān)節(jié)幾乎固定肌痙攣的處理

物理性治療模式床上擺放體位日常肌牽張訓(xùn)練治療模式:冷、電刺激塑型/夾板矯形肌痙攣的處理

塑型/夾板:矯正術(shù)上肢矯形的目的:防止肢體畸形降低肌張力維持肌纖維長度延長肢體正常姿勢維持時(shí)間?延長縮短的組織減輕疼痛肌痙攣的處理

藥物治療巴氯芬(力奧來素)副作用:一過性嗜睡(63%)頭暈(5-15%)力弱(5-15%)疲勞感(2-4%)劑量:起始劑量5mg

tid漸增量至40mgqid尚無老年患者的推薦劑量肌痙攣的處理

藥物治療鞘內(nèi)注射巴氯芬埋植于脊髓結(jié)構(gòu)附近對脊髓性肌痙攣極為有效巴氯芬泵置于皮下,每月充藥,可維持5年劑量:25μg/日,繼之增量至200+μg/日鞘內(nèi)注射嗎啡，療效相當(dāng)肌痙攣的處理

藥物治療丹曲林(硝苯呋海因鈉)作用機(jī)制:減少鈣離子在肌漿網(wǎng)內(nèi)的釋放減弱肌肉的興奮-收縮耦聯(lián)顯著降低位相性牽張反射（降低強(qiáng)直性牽張反射的能力較弱主要影響快肌纖維的活動(dòng)半衰期:8.7hours肌痙攣的處理

藥物治療丹曲林(硝苯呋海因鈉)副作用：嗜睡頭暈乏力全身不適感劑量：25mg/日,漸增量對老年患者無推薦劑量

疲勞感

腹瀉

肝毒性(approximately1%)肌痙攣的處理

藥物治療地西泮(安定)臨床指征適用于脊髓性肌痙攣不適用于腦性肌痙攣副作用困倦疲勞感共濟(jì)失調(diào)劑量2-10mgtid-qid老年患者的推薦起始劑量:2-2.5mg/日肌痙攣的處理

藥物治療氯硝西泮每日劑量: 0.5-1mgHS副作用:成癮傾向乏力低血壓共濟(jì)失調(diào)動(dòng)作不協(xié)調(diào)過度鎮(zhèn)靜抑郁記憶力損害肌痙攣的處理

藥物治療氯硝西泮臨床效應(yīng):減少夜間痙攣降低被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查時(shí)的阻力緩解反射亢進(jìn)過度鎮(zhèn)靜抗焦慮作用高蛋白結(jié)合率86%肌痙攣的處理

藥物治療替扎尼定(組胺H2受體阻滯劑)作用機(jī)制:咪唑啉的衍生物中樞性α-2受體激動(dòng)劑可能促進(jìn)氨基乙酸的作用減少興奮性氨基酸的釋放，從而抑制脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元峰值效應(yīng)1—2hours,維持時(shí)間3—6hours肌痙攣的處理

藥物治療替扎尼定臨床指征：在脊髓性肌痙攣中與巴氯芬療效相當(dāng)在腦性肌痙攣中比巴氯芬、地西泮有更好的耐受性注意事項(xiàng)：低血壓肝損害精神病腎功能不全肌痙攣的處理

藥物治療替扎尼定劑量口服：1-2mg起始，后每次增加1-2mg間隔6—8hour重復(fù)給藥，可酌情用至3次/24h最高日量：36mg肌痙攣的處理

藥物治療可樂尼定(可樂寧,Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）作用機(jī)制:α-2腎上腺素能激動(dòng)劑作用機(jī)理不明半衰期:12-16hours(oral)適應(yīng)癥脊髓肌痙攣效果滿意腦性肌痙攣療效尚不明肌痙攣的處理

藥物治療可樂尼定(可樂寧,Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）副作用：口干(40%)困倦(33%)頭暈(16%)便秘(10%)過度鎮(zhèn)靜(10%)惡心/嘔吐低血壓肌痙攣的處理

藥物治療可樂尼定(可樂寧,Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）劑量：口服：0.1mgbid,增量至0.2-0.6mgbid(最大日量2.4）經(jīng)皮給藥：TTS-1patch每周,增量至TTS-3X2每周老年患者尚無推薦劑量肌痙攣的處理

藥物治療肌松劑環(huán)苯扎林(Flexeril?)異丙基甲丁雙脲（肌安寧）美索巴莫(Robaxin?)美他沙酮(Skelaxin?)檸檬酸鄰甲苯海拉明(Norflex?)肌痙攣的處理

藥物治療其它藥物印度大麻(Marijuana)鹽酸賽庚啶(Periactin?)加巴噴丁(Neurontin?)神經(jīng)化學(xué)阻滯劑藥物石炭酸2-6%水溶液作用機(jī)制:使蛋白凝固、壞死變性酒精A型肉毒毒素(BOTOX?,DYSPORT?,XEOMIN?)B型肉毒毒素(MYOBLOC?):40-50:1ratio,15000Upersession

作用持續(xù)時(shí)間：3-6個(gè)月手術(shù)干預(yù)治療

--肌腱延長術(shù)內(nèi)收內(nèi)旋肩:胸大肌/肩胛下肌松解術(shù)伴疼痛的肩關(guān)節(jié)半脫位:肱二頭肌腱松解術(shù)肘部屈肌痙攣:肱橈肌/肱二頭肌/肱肌延長術(shù)伸肌痙攣:肱三頭肌延長術(shù)手術(shù)干預(yù)治療

--肌腱延長術(shù)腕關(guān)節(jié)屈肌痙攣:指淺屈肌/指深屈肌延長

，拇長屈肌延長,橈/尺側(cè)腕屈肌延長,屈肌/旋前肌,淺至深肌腱移位術(shù)拇指內(nèi)收畸形:掌/內(nèi)收肌松解剪刀肢體:閉孔神經(jīng)切斷術(shù)蹲伏步態(tài):髂腰肌/腘繩肌

延長手術(shù)干預(yù)治療

--肌腱延長術(shù)僵直步態(tài):選擇性股四頭肌腱松解術(shù)馬蹄內(nèi)翻足:跟腱延長術(shù),脛前肌腱移位術(shù)(SPLATT),趾屈肌松解術(shù)痙攣性外翻足:腓骨長肌松解/移位術(shù)手術(shù)干預(yù)治療

其它術(shù)式選擇性脊髓后根切斷術(shù)（SPR）

內(nèi)收內(nèi)旋肩胸大肌背闊肌大圓肌肩胛下肌

肘關(guān)節(jié)屈曲肱橈肌肱二頭肌肱肌前臂旋前旋前圓肌旋前肌方肌腕關(guān)節(jié)屈曲橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌外側(cè)指屈肌緊握拳畸形指深屈肌指淺屈肌拇指內(nèi)收畸形拇收肌掌肌群拇長屈肌馬蹄內(nèi)翻足

(伴趾屈曲)

內(nèi)側(cè)腓腸肌外側(cè)腘繩肌比目魚肌脛骨后肌脛骨前肌踇長伸肌屈趾長肌腓骨長肌紋狀趾

(Hitchhiker’sGreatToe)

踇長伸肌膝關(guān)節(jié)僵硬臀大肌股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股中間肌腘繩肌腓腸肌髂腰肌(無力)屈曲膝腘繩肌內(nèi)側(cè)頭腘繩肌外側(cè)頭股四頭肌腓腸肌

股內(nèi)收畸形

(剪刀步態(tài))

長收肌大收肌股薄肌髂腰肌(weak)恥骨肌(weak)肌痙攣病例#1患者女性,44歲,右利手,非裔美國人

患有狼瘡性腎炎,因動(dòng)脈炎致左側(cè)偏癱.左側(cè)肱二頭肌痙攣,但該肌肉存在用于血液透析的動(dòng)靜脈瘺.肌