白血病的查房課件

一例白血病患者的護(hù)理查房2014-09-26定義Textinhere細(xì)胞停滯在發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑凋亡受阻增殖失控分化障礙白血病(leukemia)是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。造血干細(xì)胞急性非淋巴細(xì)胞白血病分類M0M2急性髓細(xì)胞白血病微分化型急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3M1Textinhere急性粒細(xì)胞白血病未分化型急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)起病急緩不一，急者多為高熱或嚴(yán)重出血，緩者常為面色蒼白疲乏或輕度出血。貧血發(fā)熱出血組織浸潤(rùn)貧血常常為白血病的首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為臉色蒼白，自覺(jué)虛弱乏力、多汗，不論在活動(dòng)或是在休息時(shí)，都覺(jué)得氣促、心跳加快。隨著時(shí)間的推移逐漸加重。貧血越重往往提示白血病越嚴(yán)重。發(fā)熱

半數(shù)以上的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可為38度以下的低熱或39度甚至40度以上的高熱，化療后體溫恢復(fù)，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染。常見(jiàn)的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴(yán)重感染有敗血癥等。（最常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬等細(xì)菌感染，以及真菌、病毒、原蟲(chóng)等感染。）出血

多數(shù)患者在病程中均有不同程度之出血，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻衄為常見(jiàn)。嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，如便血、尿血、咳血及顱內(nèi)出血。出血原因：血小板質(zhì)與量的異常；白血病細(xì)胞對(duì)血管壁的浸潤(rùn)或在血管內(nèi)形成白細(xì)胞栓子，使血管破裂；感染可進(jìn)一步使血小板減少，纖溶活性增強(qiáng)等。組織浸潤(rùn)

3.皮膚和粘膜病變急單和急性粒-單核細(xì)胞白血病較常見(jiàn)。特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以急淋較急非淋常見(jiàn)，急性早幼粒細(xì)胞白血病也較多見(jiàn)。常無(wú)癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。輔助檢查（一）血象:

急性白血病:白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在(20～50)X109/L,分類檢查可見(jiàn)不同數(shù)量的原始和(或)幼稚白細(xì)胞,一般占30%～90%;紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血小板計(jì)數(shù)不同程度的減少,呈正常細(xì)胞性貧血。

輔助檢查（二）骨髓象:是確診白血病及其類型的重要依據(jù)。

急性白血病:骨髓增生明顯活躍或極度活躍,主要是白血病性原始細(xì)胞多超過(guò)30%.正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。

治療要點(diǎn)

白血病的治療原則是加強(qiáng)支持治療,恰當(dāng)選擇化療和骨髓移植,防治髓外白血病及其他并發(fā)癥,提高緩解率,延長(zhǎng)生存期,爭(zhēng)取治愈。A.支持治療加強(qiáng)消毒隔離,選用有效抗生素防治感染;有嚴(yán)重貧血和出血時(shí)可輸新鮮全血或血小板懸液及紅細(xì)胞懸液。

B.化學(xué)藥物治療是目前治療的主要措施,化療目的是達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期。

治療目標(biāo)防止感染，糾正貧血，控制出血化療達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期預(yù)防中樞神經(jīng)性白血病既往史患者體檢，無(wú)肝炎、結(jié)核等感染史。有胰腺炎病史，住院治療好轉(zhuǎn)。無(wú)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。 個(gè)人史無(wú)異地接觸史、無(wú)放射物接觸史。無(wú)不良煙酒嗜好。主訴頭昏、乏力2+月，咳嗽、發(fā)熱1+月，加重3天入院查體神志清楚，精神差，重度貧血貌，全身皮膚蒼白，粘膜無(wú)黃染，雙下肢散在大小不等瘀斑，無(wú)新鮮出血點(diǎn)T:36.5℃P:82次/分R:20次/分BP：140/92mmHg

門診血常規(guī)檢查：WBC:5.6x109/LRBC:1.21X1012/LHGB:48g/LPLT:35x109/LHCT:0.135L/LLIC%:9.7%入院后給予抗炎、止咳化痰、抑酸、增強(qiáng)免疫、輸血、血小板等治療護(hù)理診斷體溫過(guò)高與感染有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力白細(xì)胞引起代謝障礙及貧血有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與營(yíng)養(yǎng)攝入量少于機(jī)體需要量有關(guān)有出血傾向與血小板減少、白細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血預(yù)感性悲哀與疾病治療效果差，死亡率高有關(guān)護(hù)理診斷二預(yù)防感染

（一）增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感染保證病室空氣新鮮,定時(shí)空氣和地面消毒,如病房紫外線消毒一日兩次.避免或減少探視.保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生,預(yù)防感染.于進(jìn)餐前后,睡前晨起用生理鹽水漱口,睡前晨起應(yīng)用軟毛刷刷牙;定期洗澡更衣,勤剪指甲;保持大便通暢,便后坐浴,預(yù)防肛周感染。三活動(dòng)無(wú)耐力給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，宜少量多餐。在臥床休息的前提下，指導(dǎo)病人做有效的活動(dòng)。指導(dǎo)病人活動(dòng)內(nèi)容與活動(dòng)量，共同制訂日?；顒?dòng)計(jì)劃。協(xié)助病人日常生活護(hù)理。四營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

飲食護(hù)理:給予高熱量,高蛋白,高維生素,清淡易消化飲食以補(bǔ)充機(jī)體的熱量消耗,保證每天充足的飲水量。

五有出血的危險(xiǎn)

觀察：部位、發(fā)展或消退情況，新的出血或重癥出血的先兆。

病人血小板<20×109/L時(shí)，可發(fā)生自發(fā)性出血，特別是內(nèi)臟出血，甚至是致命行的顱內(nèi)出血。高熱可增加病人的出血危險(xiǎn)。鼻出血的預(yù)防與護(hù)理防止鼻粘膜干燥出血勿用力擤鼻、摳鼻，避免外力少量出血嚴(yán)重出血，凡士林油紗條填塞術(shù)，術(shù)后無(wú)菌液體石蠟滴入，3天后取出，加強(qiáng)口腔護(hù)理口腔黏膜的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防：健康指導(dǎo)保持口腔清潔觀察口腔黏膜的變化全環(huán)境保護(hù)改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況1、清潔口腔：首先用棉簽輕輕蘸去血跡，然后用清水漱口。找準(zhǔn)出血點(diǎn)。2、牙齦止血：用止血環(huán)酸注射加兩倍量生理鹽水或去甲腎上腺素鹽水，漱口，3~4次/日?；蛘哂弥寡h(huán)酸與云南白藥調(diào)和，牙齦外敷。另外，明膠海綿局部貼敷，可起到較好的止血效果。多用于出血不止者。七心理護(hù)理用心溝通交流至上親情娛樂(lè)朋友關(guān)愛(ài)心理疏導(dǎo)指導(dǎo)治療關(guān)注情緒溫暖相惜積極暗示減少刺激健康教育向病人介紹自我保護(hù)的醫(yī)學(xué)知識(shí)：（1）少到公共場(chǎng)所，戶外活動(dòng)戴口罩，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。（2）注意個(gè)人衛(wèi)生，穿棉質(zhì)寬松衣物。（3）居住臥室應(yīng)通風(fēng)，干燥，陽(yáng)光充足，床單內(nèi)衣要勤換洗，避免與患感冒及傳染病的患者接觸。（4）注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。（5）定期復(fù)查血常規(guī)。（6）按時(shí)服藥，鞏固療效。護(hù)理目標(biāo)一.活動(dòng)耐力增強(qiáng)二.預(yù)防為主，使感染幾率降至最低三.使體溫恢復(fù)正常四.減少或消除患者悲哀情緒五.預(yù)防潛在并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)一.患者住院期間活動(dòng)