坐骨神經(jīng)痛課件

坐骨神經(jīng)痛1.定義2.病因3.臨床表現(xiàn)4.鑒別診斷5治療坐骨神經(jīng)臨床表現(xiàn)1.一般癥狀

（1）疼痛主要限于坐骨神經(jīng)分布區(qū)，大腿后部、小腿后外側(cè)和足部，疼痛劇烈的病人可呈特有的姿勢(shì)；腰部屈曲、屈膝、腳尖著地。如病變位于神經(jīng)根時(shí)，椎管內(nèi)壓力增加（咳嗽、用力）時(shí)疼痛加重。（2）肌力減退的程度可因病因、病變部位、損害的程度不同差異很大，可有坐骨神經(jīng)支配肌肉全部或部分力弱或癱瘓。（3）可有或無(wú)坐骨切跡處坐骨神經(jīng)干的壓痛。（4）有坐骨神經(jīng)牽拉征，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，此征的存在常與疼痛的嚴(yán)重程度相平行。局麻坐骨神經(jīng)根或神經(jīng)干此征可消失。（5）跟腱反射減退或消失，膝反射可因刺激而增高。（6）可有坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的各種感覺的減退或消失，包括外踝的振動(dòng)覺減退，亦可有極輕的感覺障礙。Lasegue征

患者仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)者一手托踝部，一手按膝部，使檢查的下肢伸直上抬，觀察患肢抬高的幅度和疼痛。

如患肢抬高到70o以上無(wú)明顯疼痛為陰性，如抬高不能達(dá)到70o（或與健側(cè)比較）并出現(xiàn)下肢反射痛者為陽(yáng)性。跟腱反射又稱踝反射，反射中樞在骶髓第1～2節(jié)。①被檢查者仰臥位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)均微屈曲，下肢呈外旋外展位。檢查者左手托住其足掌，輕向外上方用力，使足背屈呈直角，右手持叩診錘叩擊跟腱；或讓被檢查者雙膝跪于椅上，雙足懸于椅座外，用叩診錘直接叩跟腱。②正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲

膝跳反射

反射中樞在腰髓第2～4節(jié)。①檢查方法：被檢查者仰臥位，檢查者左手托起雙下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲呈120°左右；或被檢查者坐位，一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，另一側(cè)下肢架于其上，小腿自然懸垂。檢查者用右手持叩診錘，輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。②正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展。

3.繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛

（1）腰椎間盤突出

是坐骨神經(jīng)痛最常見的原因，多發(fā)于腰4-5及腰5-骶1，約1/3病例有急性腰部外傷史，多數(shù)患者發(fā)生于20～40歲之間，臨床特點(diǎn)是有數(shù)周、數(shù)月腰背痛，而后一側(cè)下肢的坐骨神經(jīng)痛。體檢除具有坐骨神經(jīng)痛的一般癥狀外，尚有腰背肌緊張，腰部活動(dòng)受限，脊柱側(cè)彎，病變部位的棘突壓痛。（2）腰椎骨性關(guān)節(jié)病

多見于40歲以上者，亞急性慢性起病，多有長(zhǎng)期腰痛史，坐久站起困難，站久坐下困難，臨床上可表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)的坐骨神經(jīng)痛及腰部的癥狀。（3）腰骶椎先天畸形

腰椎骶化、骶椎腰化、隱性脊柱裂，后者除可表現(xiàn)有坐骨神經(jīng)痛外，常有遺尿史，體檢常有足畸形，腰骶部皮膚異常，如肛門后方的小凹、骶部中線上的小血管瘤，此常常客觀而準(zhǔn)確地指示椎板未愈合的部位。（4）骶髂關(guān)節(jié)炎

常見為類風(fēng)濕、結(jié)核性病變，在關(guān)節(jié)囊有滲出破壞時(shí)刺激腰4～5神經(jīng)干，部分病人可有坐骨神經(jīng)痛癥狀。診斷檢查1.影像學(xué)檢查具有重要地位，包括腰骶椎、骶髂關(guān)節(jié)X線片，脊柱MRI，脊髓造影加CT，除臨床的盆腔物理診斷外可做盆腔的CT或MRI。2.電生理檢查：①椎旁肌的EMG可以協(xié)助鑒別根性坐骨神經(jīng)痛及遠(yuǎn)端病變。②股二頭肌短頭的EMG可協(xié)助鑒別坐骨神經(jīng)外側(cè)與腓總神經(jīng)病。③有骨盆或股骨骨折的病人難于進(jìn)行常規(guī)體檢，EMG可協(xié)助評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。④股神經(jīng)及腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及F波可能有異常，坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度很難刺激到病變近端。3.應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或局麻藥物注入梨狀肌，如果疼痛緩解則有助于梨狀肌綜合征的診斷。表

13-1-1

解剖類型根性

叢性

干性疼痛部位

腰骶部

骶部臀部以下疼痛放射區(qū)

沿坐骨神經(jīng)

沿坐骨神經(jīng)并可股前、會(huì)陰部

沿坐骨神經(jīng)

棘突旁壓痛明顯

無(wú)無(wú)坐骨神經(jīng)干壓痛

輕明顯明顯股神經(jīng)牽拉痛無(wú)常有無(wú)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性輕陽(yáng)性陽(yáng)性

屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性陰性

陰性

膝腱反射改變可有常有無(wú)跟腱反射改變可有常有

常有

(一)

根性坐骨神經(jīng)痛

腰椎間盤突出癥

在根疾患中最為常見，此外，尚有：

1

腫瘤

大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性腫瘤，

可累及椎體。大部分來(lái)自乳腺、前列腺、甲狀腺或血液系統(tǒng)腫瘤，來(lái)源不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤中有10%是以脊柱轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的。癥狀為疼痛、夜間加劇，

休息后不緩解?？捎懈酝醇斑\(yùn)動(dòng)、感覺障礙。骶骨及骶前腫瘤常表現(xiàn)為腰背痛或放射性下肢痛。肛周感覺檢查及肛指檢查有助于腫瘤診斷，高分辨CT可顯示骨質(zhì)破壞及其范圍與程度，MRI可顯示腫瘤對(duì)神經(jīng)壓迫情況。

2

感染

椎間盤炎、骨髓炎及硬膜外膿腫通常表現(xiàn)為背痛，

放射至下肢。體檢局部壓痛、肌緊張，

腰椎前凸消失及活動(dòng)受限，

并出現(xiàn)全身癥狀。直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，

血沉、C－反應(yīng)蛋白、核素掃描及MRI檢查均有助于診斷。

3

腰椎管狹窄

可為先天性、獲得性或混合性。常見癥狀為腰背部疼痛、間歇性跛行(神經(jīng)性跛行)及腿痛，

腰椎前屈時(shí)可緩解，

后伸時(shí)加重。體檢常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

4

椎弓峽部裂和腰椎滑脫

常累及神經(jīng)根，X線平片檢查即可確診。

(二)

叢性坐骨神經(jīng)痛

1

腫瘤

腫瘤可來(lái)自鄰近的神經(jīng)、盆腔或腹腔臟器?？杀憩F(xiàn)為盆腔內(nèi)腫瘤。臟器腫瘤如子宮肌瘤、腎下極惡性腫瘤、腹膜后淋巴瘤等都可引起腰骶神經(jīng)叢受壓。腹主動(dòng)脈和盆腔動(dòng)脈(髂總和髂內(nèi)動(dòng)脈)瘤可壓迫神經(jīng)叢。腹部、直腸及陰道檢查具有重要診斷價(jià)值。

2

創(chuàng)傷

多見于復(fù)雜骨盆骨折，

常伴有嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、血管或直腸損傷。腹膜后或髂腰肌血腫可壓迫腰叢或腰骶叢表現(xiàn)為叢痛或根痛。腰骶叢損傷也可直接為槍傷或刀傷所致，

一般預(yù)后較差，

肌電圖對(duì)診斷有幫助。

3

感染

髂窩和髂腰肌膿腫多表現(xiàn)為腰痛，

放射至腹股溝或大腿，

也可由脊柱椎體骨髓炎引起。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)常為陽(yáng)性，

血沉增快，

血細(xì)菌培養(yǎng)及核素掃描提示感染。MRI可顯示感染與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系以及是否有神經(jīng)壓迫。(三)

干性坐骨神經(jīng)痛

創(chuàng)傷、卡壓、缺血、腫瘤浸潤(rùn)或壓迫、感染、炎癥等均可累及神經(jīng)引起疼痛，

麻痹、肌肉萎縮、感覺異?；蚍瓷涓淖儭⑻弁刺卣骷拔锢頇z查有助于診斷，

并可結(jié)合神經(jīng)電生理或影像學(xué)檢查進(jìn)行診治。周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端卡壓可表現(xiàn)為無(wú)疼痛、進(jìn)行性肌肉無(wú)力甚至以根性疼痛假象出現(xiàn)。但肌電圖可確診，

根據(jù)病因分為股神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)或脛神經(jīng)卡壓。其中44%的患者表現(xiàn)為陽(yáng)性神經(jīng)根牽拉征及脊柱活動(dòng)范圍異常，

98%可發(fā)現(xiàn)局部壓痛點(diǎn)，

而Tinel征的陽(yáng)性率則達(dá)到80%。肌電圖檢查對(duì)于診斷有重要價(jià)值。

tinel征

是指叩擊神經(jīng)損傷或神經(jīng)損害的部位或其遠(yuǎn)側(cè)，出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻?zhàn)吒?代表神經(jīng)再生的水平或神經(jīng)損害的部位.

4

缺血性神經(jīng)病

引起神經(jīng)痛的血管疾患包括兩類:

(1)栓塞引起的急、慢性大動(dòng)脈病變，

動(dòng)脈壁損傷，

動(dòng)脈內(nèi)注射毒性藥物，

主動(dòng)脈及其分支硬化。(2)糖尿病、動(dòng)脈炎、淀粉樣變性或血液粘度異常所引起的小動(dòng)脈病變。這些動(dòng)脈病變可影響伴隨走行的神經(jīng)，

包括周圍神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢及神經(jīng)根。血管性疼痛在下肢常被描述為燒灼痛，

稱為缺血性神經(jīng)炎。疼痛及神經(jīng)損害發(fā)作突然，

下肢無(wú)脈、小腿和足溫度及皮膚改變均提示小血管病變。診斷多須依據(jù)有關(guān)的血管檢查。(表13-1-2)

5

腫瘤

腫瘤可分為神經(jīng)外或神經(jīng)內(nèi)腫瘤，

又可分為良性或惡性。周圍神經(jīng)腫瘤的臨床表現(xiàn)因部位而異，

可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛、跗管綜合征、進(jìn)行性下肢麻木或無(wú)力、足下垂或痛性包塊，

不典型根性疼痛尤其是常規(guī)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)引起警惕。

6

其它

營(yíng)養(yǎng)缺乏(如腳氣病、惡病質(zhì))、中毒或代謝紊亂等也可引起疼痛、感覺異常及遠(yuǎn)端肌肉無(wú)力，

可表現(xiàn)為急性或慢性，

感覺遲鈍或異常通常呈襪套分布，

病因治療有效。細(xì)菌或寄生蟲感染、HIV感染均可引起痛性神經(jīng)病。目前，對(duì)HIV感染應(yīng)予高度關(guān)注。

應(yīng)注意與腰肌勞損、臀部纖維組織炎等臀部及大腿后部疼痛的疾病相鑒別，這些均是局部疼痛，無(wú)感覺障礙、肌力減退、跟反射減退等神經(jīng)系統(tǒng)體征。

治療首先應(yīng)對(duì)因治療，并注意對(duì)癥治療，所有的坐骨神經(jīng)痛均應(yīng)臥床休息，睡硬板床。應(yīng)用維生素B族藥物，止痛治療，在病因未明之前暫不理療。1.坐骨神經(jīng)痛的臨床治療方法1、臥床休息治療坐骨神經(jīng)痛：坐骨神經(jīng)痛患者應(yīng)該多休息，特別是椎間盤突出早期臥硬床休息3-4周，有的患者癥狀自行緩解。2、藥物治療治療坐骨神經(jīng)痛：西藥：止痛劑，維生素B族，短程皮質(zhì)類固醇激素口服可在一定程度上緩解坐骨神經(jīng)痛的癥狀，但是無(wú)法達(dá)到根治的目的。對(duì)于一些重癥坐骨神經(jīng)痛患者可采用此方法緩解，口服這類藥物不宜過多，否則對(duì)自己的肝臟和腎臟都會(huì)帶來(lái)太大的影響。1、急性期：

潑尼松10毫克，每日3次，服藥7～10天后，疼痛逐漸緩解，逐漸減量停藥。嚴(yán)重病例可用地塞米松10毫克/天靜脈滴注7—10天。2、B族維生索：維生素B1100毫克，每日>次，肌肉注射。維生素B12100—300毫克，每日1次，肌肉注射。3、止痛劑：小劑量阿司匹林1.0克，每日3次;布洛芬200亳克，每日3次。中藥：外用藥物的治療，目前這種治療方法也是治療坐骨神經(jīng)痛最好的治療方法。非手術(shù)治療，是眾多人的首選，可以采用中醫(yī)治療，中醫(yī)外用藥針對(duì)坐骨神經(jīng)痛療效顯著。中醫(yī)外用，在坐骨神經(jīng)痛的治療起著主導(dǎo)治療的作用。宣壅通痹湯

宣壅通痹湯加減:當(dāng)歸12g，陳皮9g，木瓜15g，吳茱萸3g，獨(dú)活12g，地龍10g，白芍15g，丹參20g，乳香8g，沒藥8g，桔梗12g，檳榔12g，生姜5g，川牛膝15g，甘草6g。疼痛劇烈者加路路通、蜈蚣;氣虛加黨參、黃芪;血虛加大棗、雞血藤;肝腎虧虛加杜仲、桑寄生;痰濕盛者加蒼術(shù)、石菖蒲;濕熱盛加黃柏、蠶砂每天1劑，水煎取汁300ml，早中晚溫服，10d為1個(gè)療程，2個(gè)療程烏頭細(xì)辛通痹湯烏頭細(xì)辛通痹湯:制川烏(先煎)、制草烏(先煎)、細(xì)辛(先煎)、蒼術(shù)各12g，威靈仙、木瓜各30g，甘草、炒白芍、當(dāng)歸、乳香、沒藥、懷牛膝、葛根各10g。隨證加減:腎陽(yáng)不足加菟絲子、仙茅、仙靈脾;

腎陰不足加生地、玄參、五味子;

下焦有濕熱者加黃柏、木通;

脾胃虛弱者加黨參、黃芪;

疼痛伴下肢麻木加烏梢蛇。每日1劑，水煎取汁300mL，分2次服。3周為1個(gè)療程獨(dú)活寄生湯加減獨(dú)活寄生湯:獨(dú)活、桑寄生各20g,防風(fēng)、奏艽各10g,川芎15g,當(dāng)歸20g,白芍、生地黃各15g,牛膝、杜仲各20g,桂枝10g,茯苓15g,黨參20g,甘草5g。用法:日取上方1劑,煎兩次,混合取汁400ml,分早、中、晚服。10天為1療程,視病情變化繼續(xù)下一個(gè)療程。以上方為基本方,隨癥加減:氣虛者加人參6~9g,黃芪15~30g;寒重者酌情加川烏10g、附片6g、肉桂6g;濕熱重,口渴口苦,脈數(shù)者加黃柏10g、蒼術(shù)10g;肢體麻木甚者可加全蟲10g、蜈蚣2條、地龍10g;患肢屈伸不利者加續(xù)斷15g、木瓜6g;有外傷史兼瘀血內(nèi)阻者,加紅花6g、骨碎補(bǔ)15g;左側(cè)痛甚者加丹參20g,右側(cè)痛甚者重加黃芪30g;腎陰虛者加萸肉、女貞子各15g,腎陽(yáng)虛者加附子6g;腎陰陽(yáng)俱虛者可加紫河車10g、鹿角膠10g;頑痹久痛不已者,酌情加白花蛇10g、地鱉蟲10g。3、封閉和理療治療坐骨神經(jīng)痛：急性期可采用此方法，但是打封閉針”，就是直接把藥物注射到椎管內(nèi)或神經(jīng)根周圍，局部麻醉以達(dá)到止痛效果。封閉藥效過后癥狀馬上又恢復(fù)。2.坐骨神經(jīng)痛的輔助治療：1.疼痛發(fā)作時(shí)，可用冰敷患處30-60分鐘，每天數(shù)次，連續(xù)二至三天，然后以同樣的間隔用熱水袋敷患處，也可服用消炎痛等非處方止痛藥。2.每日睡前用熱毛巾或布包的熱鹽熱敷腰部或臀部，溫度不可太高，以舒適為宜。3.坐骨神經(jīng)痛的運(yùn)動(dòng)治療：

1、左右擺腿。站立位,雙手扶墻,輪流向左右方向擺腿,擺動(dòng)時(shí)足部不觸地面。2、交替直腿上抬運(yùn)動(dòng)。仰臥位,輪流將在、右腿伸直后抬起,經(jīng)常鍛煉可逐漸提高抬舉角度。3、踏自行車運(yùn)動(dòng)。仰臥位,兩下肢像騎車般輪番踩踏,踩踏幅度可逐漸增加。

4、正坐舉腿。坐位,兩腿緊靠或夾上一本厚