導(dǎo)管室設(shè)施及工作規(guī)范課件

導(dǎo)管室設(shè)施及工作規(guī)范1衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊第二版冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2導(dǎo)管室設(shè)施心臟導(dǎo)管室需配備血管造影系統(tǒng)多導(dǎo)聯(lián)生理記錄儀（或?qū)Ч芄ぷ髡荆└邏鹤⑸淦鞒潈x主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)藥品現(xiàn)代化的心臟導(dǎo)管室還應(yīng)配備血管內(nèi)超聲光學(xué)干涉斷層成像技術(shù)（OCT）冠脈旋磨儀操作間應(yīng)安裝層流凈化裝控制室內(nèi)應(yīng)配備網(wǎng)絡(luò)化數(shù)據(jù)后處理系統(tǒng)4傳統(tǒng)的血管造影機(jī)即影像增強(qiáng)器型血管造影機(jī)，當(dāng)X線穿透人體后，通過幾次模擬信號轉(zhuǎn)換將病人的影像顯示出來影像質(zhì)量不理想X線利用效率低，衰減明顯輻射劑量大6數(shù)字化平板探測器血管造影機(jī)最大程度的利用了X線，減少了X射線的劑量具有更先進(jìn)的算法和技術(shù)使其密度分辨率和空間分辨率有了顯著提高一般心血管專用的數(shù)字平板探測器尺寸為邊長20厘米左右，不影響機(jī)架大角度的投照，又能包括整個心臟和大血管開口部位7將穿透人體的X線信號直接轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號，直接顯示出病人的影像信息血管造影機(jī)的機(jī)械裝置主要包括機(jī)架和檢查床機(jī)架有C型臂、雙C等形臂、L+C臂等安裝方式有落地和懸吊兩種要求運(yùn)動范圍大、速度快、全方位需要保證造影能做到全方位選擇和觀察投射角度，以減少死角盡量不妨礙手術(shù)醫(yī)生的操作檢查床縱向、橫向運(yùn)動范圍要大，最好達(dá)到雙向180度旋轉(zhuǎn)，便于病人擺位和搶救8血管造影機(jī)的控制

及計算機(jī)后處理系統(tǒng)用于影像數(shù)據(jù)的采集和存儲一般心血管介入影像數(shù)據(jù)需要1024×1024矩陣的高分辨率，采集頻率至少達(dá)到25幀/秒，并且能夠針對不同情況調(diào)整對心臟和冠狀動脈進(jìn)行造影時，常以25幀/秒甚至30幀/秒的速率實時連續(xù)采集5秒或10秒影像影像數(shù)據(jù)容量大，就要求采用海量存儲器進(jìn)行數(shù)據(jù)的存儲，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的存儲方式為光盤刻錄或硬盤存儲在心室和血管造影后，計算機(jī)可以利用左室分析軟件和狹窄分析軟件實時提取與定量診斷有關(guān)的功能性信息，添加在形態(tài)影像上9心臟導(dǎo)管室其它設(shè)備與維護(hù)生理記錄儀

用于顯示、記錄、儲存病人術(shù)中的心電、壓力信息。導(dǎo)管室應(yīng)具備備用系統(tǒng)以及足夠的存儲介質(zhì)以保存這些重要的信息心電圖機(jī)

用于術(shù)中或術(shù)后需要了解病情時，應(yīng)定期檢查，保證使用臨時起搏器

應(yīng)定期進(jìn)行測試，了解其工作狀態(tài)，起搏器電池應(yīng)及時更換血管內(nèi)超聲機(jī)

應(yīng)定期進(jìn)行測試與維護(hù)11心臟導(dǎo)管室其它設(shè)備與維護(hù)冠脈旋磨機(jī)

應(yīng)定期對旋磨機(jī)進(jìn)行檢測與維護(hù)，定期檢查液氮罐內(nèi)液氮容積，擬行冠脈旋磨術(shù)以前，應(yīng)準(zhǔn)備好足夠的液氮，并檢查其壓力

心肺復(fù)蘇必備設(shè)施

除顫器、墻壁氧、吸痰器、507輔助呼吸器、人工呼吸機(jī)等必須進(jìn)行定期檢查、消毒處理等12導(dǎo)管室藥品與管理急救藥品

利多卡因、胺碘酮、肝素、硝酸甘油（靜脈、口服）、地爾硫卓（靜脈）、

硝普鈉、鹽酸烏拉地爾、腺苷、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、

阿托品、速尿、西地蘭、可拉明、洛貝林、地塞米松、苯海拉明、嗎啡、杜

冷丁、非那根、安定等溶栓制劑

尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

替羅非班（欣維寧）對上述藥品應(yīng)定時清點、更新，使用后及時補(bǔ)充13導(dǎo)管室一次性耗材的管理冠心病介入診療需要大量的一次性使用的高值、低值耗材，管理非常重要導(dǎo)管室應(yīng)設(shè)有儲存一次性低值耗材的倉庫現(xiàn)代化醫(yī)療中心應(yīng)在導(dǎo)管室附近設(shè)立二級庫由專人進(jìn)行管理負(fù)責(zé)對高值耗材進(jìn)行驗收、清點、跟蹤記錄耗材的流向、核實收費(fèi)情況導(dǎo)管室所需耗材從二級庫領(lǐng)取后，進(jìn)行登記耗材使用后，將耗材條形碼粘貼在病歷中，包裝盒退還二級庫并登記14導(dǎo)管室人員職責(zé)及工作規(guī)范（一）導(dǎo)管室人員職責(zé)醫(yī)生護(hù)士技術(shù)員（二）導(dǎo)管室工作規(guī)范手術(shù)操作規(guī)程冠心病介入治療的護(hù)理工作規(guī)程質(zhì)量控制與質(zhì)量改進(jìn)體系15導(dǎo)管室醫(yī)生職責(zé)具備冠心病介入診療資質(zhì)醫(yī)生：除尚不具備培訓(xùn)教師資質(zhì)，不能單獨指導(dǎo)接受培訓(xùn)醫(yī)生獨立完成手術(shù)外，其它職責(zé)同培訓(xùn)教師。接受培訓(xùn)醫(yī)生：為本單位或外單位醫(yī)生，需要接受培訓(xùn)以獲得冠心病介入診療資質(zhì)?？梢砸灾稚矸萃瓿墒中g(shù)或在培訓(xùn)教師的指導(dǎo)下，以術(shù)者的身份完成手術(shù)。17導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé)熟悉和遵守導(dǎo)管室的各種規(guī)章制度、工作流程和治療常規(guī)熟悉導(dǎo)管室各種設(shè)備的功能、用途和操作規(guī)程熟悉消毒措施，各種介入診療技術(shù)的操作常規(guī)、了解手術(shù)并發(fā)癥和相關(guān)處理，以便配合術(shù)者順利完成手術(shù)參與病人的觀察與護(hù)理，包括對病人心電和血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測，隨時發(fā)現(xiàn)問題，報告給術(shù)者，并能夠隨時參與應(yīng)對各種突發(fā)情況具有重癥監(jiān)護(hù)室培訓(xùn)背景，熟悉心肺復(fù)蘇和各種急救技術(shù)，了解心血管急救藥物的給藥方法，熟練掌握靜脈注射熟悉導(dǎo)管室各種介入器械的性能、尺寸和用途，以配合術(shù)者準(zhǔn)備選擇器械18導(dǎo)管室技術(shù)員職責(zé)具備大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證；熟悉X線發(fā)生器、電影脈沖系統(tǒng)、影像增強(qiáng)器、自動電影處理設(shè)備、壓力注射系統(tǒng)、視頻系統(tǒng)以及影像后處理工作站系統(tǒng)的原理和操作規(guī)程；應(yīng)與電子或放射工程師一起，負(fù)責(zé)對整個放射影像系統(tǒng)進(jìn)行定期的檢測與維護(hù)；具有熟練的電腦操作技術(shù)，負(fù)責(zé)影像資料的登記和保管。19導(dǎo)管室工作規(guī)范20手術(shù)操作規(guī)程病人到達(dá)導(dǎo)管室后由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)核對患者姓名、性別、病房床號、手術(shù)名稱，并引導(dǎo)患者換鞋、更衣、上檢查臺。導(dǎo)管室技術(shù)員負(fù)責(zé)錄入患者姓名、性別、年齡、病歷號，負(fù)責(zé)操作期間的機(jī)器管理。助手按無菌操作原則對患者行上肢和/或雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪無菌巾。護(hù)士協(xié)助第二助手負(fù)責(zé)連接壓力系統(tǒng)、造影劑、排氣及壓力換能器歸零。第一助手負(fù)責(zé)準(zhǔn)備局麻藥、肝素和穿刺器械。按Seldinger法行橈動脈（或股動脈）穿刺，置入動脈鞘管，經(jīng)股動脈穿刺時，如外周動脈嚴(yán)重彎曲，可換用長動脈鞘管。經(jīng)鞘管注射肝素2500單位。在導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)引下，送入造影導(dǎo)管，送入造影導(dǎo)管時必須以造影導(dǎo)絲在前引導(dǎo)。導(dǎo)絲前進(jìn)遇有阻力時必須透視明確原因并在透視下操作導(dǎo)絲前行；外周動脈嚴(yán)重彎曲影響導(dǎo)絲操作時可以換用超滑導(dǎo)絲。21冠狀動脈造影操作規(guī)程（1）手術(shù)操作規(guī)程手術(shù)時間超過1小時或術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者處于高凝狀態(tài)時酌情追加肝素1000-2000單位。導(dǎo)管頭端進(jìn)入主動脈竇后撤出導(dǎo)絲，連接壓力監(jiān)測系統(tǒng)并排氣、確認(rèn)壓力曲線形態(tài)和壓力數(shù)值正常。導(dǎo)管到達(dá)冠狀動脈開口后必須先確認(rèn)壓力曲線和數(shù)值正常方能注射造影劑。更換造影導(dǎo)管后必須以造影導(dǎo)絲引導(dǎo)前行，每次送入導(dǎo)管前應(yīng)檢查鞘管內(nèi)是否有血栓形成并用肝素鹽水沖洗動脈鞘管。左冠狀動脈造影常規(guī)體位包括左前斜加足、左前斜加頭、右前斜加頭及右前斜加足，右冠狀動脈造影常規(guī)體位包括左前斜位及右前斜位，根據(jù)患者冠脈情況必要時加用特殊體位。左心室造影前應(yīng)先確認(rèn)左室舒張末壓，當(dāng)LVEDP≥35mmHg時禁止用高壓注射器行左室造影，必要時可以用手推注射器進(jìn)行。22冠狀動脈造影操作規(guī)程（2）手術(shù)操作規(guī)程冠脈造影后如需行介入治療，應(yīng)追加肝素使總量達(dá)70-100u/公斤體重。操作每超過1小時經(jīng)靜脈追加肝素1000-2000單位。在導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)引下，送入指引導(dǎo)管，送入指引導(dǎo)管時必須以導(dǎo)引導(dǎo)絲在前引導(dǎo)。導(dǎo)絲前進(jìn)遇有阻力時必須透視明確原因并在透視下操作導(dǎo)絲前行；外周動脈嚴(yán)重彎曲影響導(dǎo)絲操作時可以換用超滑導(dǎo)絲。指引導(dǎo)管進(jìn)入主動脈竇后撤出導(dǎo)絲，連接壓力監(jiān)測系統(tǒng)、排氣、確認(rèn)壓力曲線及數(shù)值正常。指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動脈開口后應(yīng)先確認(rèn)壓力曲線及數(shù)值正常才能注射造影劑。PTCA導(dǎo)絲應(yīng)盡量放至靶血管遠(yuǎn)端。擬行單純球囊擴(kuò)張者球囊直徑與病變處血管直徑之比為l比0.9～1.1，擬植入支架者預(yù)擴(kuò)張可選用2.5mm直徑的球囊。治療結(jié)束應(yīng)重復(fù)造影確認(rèn)效果滿意、無局部血管并發(fā)癥方能撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。病房護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)送患者入CCU。橈動脈入路術(shù)后即刻拔除鞘管，加壓包扎，股動脈入路采用封堵或縫合后，加壓包扎，或術(shù)后4～6小時拔除動脈鞘管，壓迫止血后加壓包扎。術(shù)后患者每月門診隨訪1次。24冠狀動脈介入治療操作規(guī)程手術(shù)報告書寫流程內(nèi)容包括手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時間、使用的各種藥物及劑量、相關(guān)的血流動力學(xué)指標(biāo)、使用的各種器械、詳盡的冠脈及心室造影結(jié)果、手術(shù)過程與結(jié)果、各種并發(fā)癥的出現(xiàn)情況、后續(xù)的治療及隨訪建議。冠脈造影的結(jié)果應(yīng)包括左、右冠脈的開口有無異常、如左主干存在病變應(yīng)詳細(xì)描述，前降支及其對角支、間隔支情況，回旋支及其鈍緣支、下側(cè)支情況，右冠狀動脈及其后降支、左室后側(cè)支情況。心室造影結(jié)果應(yīng)包括心室腔有無擴(kuò)大，心室壁是否增厚，各室壁（前壁、下壁、心尖、后壁及側(cè)壁）運(yùn)動情況（正常、運(yùn)動減弱、不運(yùn)動、運(yùn)動異常、室壁瘤形成），還應(yīng)記錄估測的或是測量得到的左室射血分?jǐn)?shù)，當(dāng)存在瓣膜返流時，應(yīng)描述嚴(yán)重程度。25手術(shù)操作結(jié)束以后，應(yīng)該及時完成手術(shù)報告冠心病介入治療的護(hù)理工作規(guī)程為了術(shù)中使用方便，通常選用兩個長110cm*寬80cm的治療車連接為介入手術(shù)平臺。防止治療車移動，下方車輪可設(shè)置腳踏制控鎖。開臺時護(hù)士面向手術(shù)臺。右側(cè)治療車為術(shù)者使用區(qū)域，放置常規(guī)導(dǎo)管包，左側(cè)治療車為助手使用區(qū)域，放置手術(shù)衣包。鋪設(shè)時面向治療車可用手先將最外面包布打開后調(diào)整直角，鋪向治療車右側(cè)及上下外緣，再將左側(cè)手術(shù)衣包布打開調(diào)整直角鋪向左側(cè)治療車最外緣，使左右兩側(cè)邊緣臺面上已為無菌區(qū)域，再將器械包移至右側(cè)治療車中間。用無菌長鉗把內(nèi)層無菌布單分別向左右上下鋪設(shè)，使治療平臺成為完整無菌平臺。用無菌長鑷分別將麻藥杯放置在大治療盤的右下角和左上角，以存放術(shù)中用藥。鉗一個換藥碗及消毒皮鉗放置左側(cè)治療車上，倒入消毒液以備助手消毒使用，再分別將另外3個換藥碗依大小次序放置右側(cè)治療平臺的上方，分別倒入兩碗肝素鹽水，另一個以備PCI或其它造影時存放造影劑時使用。隨后將各類消毒手術(shù)衣包、大孔巾包打開外展保持無菌放置臺上。27手術(shù)臺鋪設(shè)冠心病介入治療的護(hù)理工作規(guī)程病人進(jìn)入導(dǎo)管室平臥導(dǎo)管手術(shù)床后，護(hù)理人員要在第一時間接好心電圖監(jiān)護(hù)電極，開放靜脈，然后將手術(shù)區(qū)域暴露。由配臺護(hù)士或參加手術(shù)的助手進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒。手術(shù)區(qū)皮膚消毒時由消毒者刷手后將治療臺上準(zhǔn)備好的無菌消毒碗用左手拿出，巡回護(hù)士倒入2%碘呋或皮膚消毒液，右手持消毒皮鉗夾起碗中浸透消毒液紗布進(jìn)行消毒。消毒完成后，消毒者將把用過的消毒碗鉗傳給臺下護(hù)士，進(jìn)行無菌手術(shù)區(qū)鋪巾。護(hù)士協(xié)助消毒者鋪無菌塑布以及大孔單，大孔單以穿刺點為中心上下鋪展。28手術(shù)區(qū)